孫向花 張幸輝 付秀梅 張曉輝

（1. 洛陽(yáng)牡丹婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471000；2. 洛陽(yáng)東都醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471002；3. 洛陽(yáng)安和醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 4711003；4. 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 4710004）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠指孕囊絨毛或胎盤著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕處，絨毛隨妊娠發(fā)展發(fā)生粘連，進(jìn)入子宮肌層，嚴(yán)重時(shí)可穿透子宮引起破裂，引起大出血危及機(jī)體生命[1-2]。

臨床試驗(yàn)表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠可能對(duì)育齡期女性身體健康產(chǎn)生較大影響，多數(shù)研究學(xué)者推薦以早期診斷、早期治療為基本治療原則[3]。開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)雖可快速阻止病情進(jìn)展，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，患者難以接受[4]。米非司酮聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)無(wú)需開腹，對(duì)機(jī)體影響較小，其安全有效性如何值得臨床深入探究[5]。本研究選取我院剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者98 例，旨在探討米非司酮聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月～2020 年6 月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者98 例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（n=49）和研究組（n=49）。

常規(guī)組年齡23～41 歲，平均（32.78±3.68）歲；距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1.1～7.6 年，平均（4.29±1.37）年；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.06±0.32）次；孕囊直徑3.3～4.4 cm，平均（3.88±0.20）cm；停經(jīng)時(shí)間49～62 d，平均（55.38±2.15）d；疤痕妊娠分型：I 型19 例、II型21 例、III 型9 例。

研究組年齡22～42 歲，平均（33.15±3.51）歲；距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1.2～7.7 年，平均（4.18±1.44）年；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.13±0.38）次；孕囊直徑3.2～4.5 cm，平均（3.93±0.18）cm；停經(jīng)時(shí)間48～63 d，平均（56.03±2.09）d；疤痕妊娠分型：I 型20 例、II型22 例、III 型7 例。兩組基線資料（年齡、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊直徑、停經(jīng)時(shí)間、疤痕妊娠分型）均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn) （1）尿妊娠呈陽(yáng)性；（2）伴有陰道出血或腹痛等；（3）經(jīng)臨床癥狀及B 超影像檢查確診；（4）曾有過(guò)至少1 次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷；（5）知情本研究并簽署同意書；（6）子宮肌層厚度（膀胱與妊娠囊間）≥2cm。

排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心電圖檢查異常者；（2）凝血功能損害者；（3）并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者；（4）嚴(yán)重神經(jīng)官能癥及精神病者；（5）合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙者；（6）伴有子宮畸形、子宮肌瘤者；（7）陰道滲血大于月經(jīng)量，或突發(fā)性大出血導(dǎo)致休克等癥狀者；（8）認(rèn)知功能不全；（9）合并嚴(yán)重感染；（10）并發(fā)婦科、內(nèi)外科重度合并癥者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

實(shí)施開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)治療，完善術(shù)前檢查，進(jìn)行硬膜外麻醉及腰麻，常規(guī)消毒鋪巾，沿患者下腹部原有疤痕處做一切口，逐層打開腹腔，延膀胱子宮陷凹，下推膀胱，暴露病灶，橫向切開子宮下段膨隆最高點(diǎn)，鈍性分離妊娠組織，仔細(xì)清除子宮下段肌層粘連的妊娠組織，采用可吸收縫線逐層縫合子宮下段肌層、漿肌層，后關(guān)閉腹腔。

1.2.2 研究組

實(shí)施米非司酮聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)治療，給予米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H10950003，規(guī)格25 mg·片-1），口服，2 次·d-1，持續(xù)給藥6 d，于用藥后第7 d 行B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)；術(shù)前囑患者排空膀胱，入手術(shù)室后，患者采取膀胱截石位，進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，常規(guī)消毒外陰，鋪無(wú)菌洞巾，利用B 超多切面檢查，明確瘢痕妊娠肌層厚度、宮內(nèi)妊娠組織性質(zhì)等；于B 超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行清宮操作，選用宮頸鉗夾住宮頸前唇，利用探針探查至宮底長(zhǎng)度，選擇7-8 號(hào)擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸管，根據(jù)宮腔情況選擇適宜型號(hào)吸管，負(fù)壓控制200～300 mmHg，術(shù)者順著同一方向輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)吸管，迅速發(fā)現(xiàn)胚胎著床位置，吸凈妊娠組織，再對(duì)宮腔內(nèi)蛻膜組織、凝血塊進(jìn)行吸引；選用小號(hào)刮匙輕刮宮腔壁，最后對(duì)吸出物進(jìn)行過(guò)濾檢查，判斷有無(wú)絨毛組織。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）。

（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況[月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常時(shí)間]。

（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 血清性激素[雌激素（E2）、孕酮（P）、促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）]水平。檢測(cè)方法：分別于治療前、術(shù)后3d 采集患者肘正中空腹靜脈血5 mL，選用低溫離心機(jī)，在室溫條件下離心分離10 min，設(shè)置離心轉(zhuǎn)速為3500 rpm、半徑8 cm，選上清液，-20℃冰箱保存，利用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清E2、P、FSH、LH 水平，試劑盒購(gòu)自青島捷世康生物科技有限公司。

（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（切口液化、陰道出血、腹痛、感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與常規(guī)組相比，研究組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(±SD)

表1 兩組手術(shù)情況比較(±SD)

組別 n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）研究組 49 41.55±8.74a 37.89±5.28a常規(guī)組 49 127.69±13.58 68.44±8.19注：與常規(guī)組比較，a P＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組β-HCG 降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±SD)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±SD)

n 術(shù)后住院時(shí)間（d）β-HCG 降至正常時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）研究組 49 3.26±0.79a 16.95±3.85a 39.56±8.22a常規(guī)組 49 6.74±1.03 20.09±4.14 60.02±11.37注：與常規(guī)組比較，a P＜0.05。

2.3 性激素水平

治療前兩組血清LH、P、FSH、E2水平比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組血清LH、P 水平較常規(guī)組低，E2、FSH 水平較常規(guī)組高（P＜0.05），見表3。

表3 性激素水平(±SD)

表3 性激素水平(±SD)

時(shí)間組別 n LH（mIU·mL-1） P（nmol·L-1） FSH（U·L-1） E2（nmol·L-1）治療前 研究組 49 10.56±2.84 a 1.68±0.51a 430.58±21.79 a 254.89±28.94 a常規(guī)組 49 10.31±2.97 1.61±0.57 428.44±22.84 251.55±31.06術(shù)后3d 研究組 49 7.03±1.58 b 1.21±0.37b 442.59±20.03 b 287.85±28.33 b常規(guī)組 49 8.23±1.15 1.45±0.20 431.78±21.18 264.12±27.99注：與同組常規(guī)組比較，aP＞0.05；與同期常規(guī)組比較，b P＜0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%較常規(guī)組16.33%低（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（例（%））

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠屬于異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠發(fā)病率亦不斷升高[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，尤其重復(fù)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠者，病情更為兇險(xiǎn)，患者及家屬背負(fù)沉重心理壓力，同時(shí)也給婦產(chǎn)科醫(yī)師造成臨床壓力[7]。臨床研究學(xué)者針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的診治措施進(jìn)行深入研究、分析，但目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后致疤痕妊娠患者進(jìn)行有效干預(yù)仍為臨床研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

目前，臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠方式較多，如單純藥物治療、開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)、米非司酮聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)等。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于常規(guī)組，提示米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)（B 超監(jiān)護(hù)下）治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少受術(shù)過(guò)程中患者出血量。究其原因，米非司酮為甾體結(jié)構(gòu)的孕激素拮抗劑，可同孕酮爭(zhēng)奪受體，強(qiáng)效發(fā)揮抗孕激素活性作用，具有終止早孕、抗著床等作用，于術(shù)前口服米非司酮，可加快妊娠蛻膜絨毛組織衰落壞死，有助于清宮術(shù)中完全剝離妊娠組織；同時(shí)聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)，可有效探查病變區(qū)域，精準(zhǔn)定位，及時(shí)剝除，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)中大出血發(fā)生[8-9]。由本研究結(jié)果可知，研究組β-HCG 降至正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較常規(guī)組短，說(shuō)明米非司酮、清宮術(shù)（B 超監(jiān)護(hù)下）聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)開腹子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠效果已得到臨床廣泛認(rèn)可，但該術(shù)式對(duì)子宮周圍軟組織損傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，而米非司酮聯(lián)合B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)無(wú)需開腹，對(duì)機(jī)體影響較小，故更有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程[10]。既往研究指出，血清性激素水平對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者陰道流血量、子宮內(nèi)膜修復(fù)、月經(jīng)周期恢復(fù)具有積極意義[11]。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組術(shù)后3d 血清LH、P 水平較常規(guī)組低，E2、FSH 水平較常規(guī)組高，作者推測(cè)其原因，因LH、P 升高可提高細(xì)胞膜興奮閾值，阻礙平滑肌興奮性傳播，減少子宮收縮，加大出血量[12]。口服米非司酮可加快下丘腦-垂體-腎上腺啟動(dòng)，阻止促性腺素水平釋放，促進(jìn)E2、FSH 水平升高，抑制出血，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素釋放，從而降低LH，有助于壞死組織吸收，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%較常規(guī)組16.33%低，可見，米非司酮與B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)協(xié)同作用，能可靠安全地治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠。同時(shí)行米非司酮、清宮術(shù)（B 超監(jiān)護(hù)下）協(xié)同治療過(guò)程中還需注意：（1）著重注意對(duì)于子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，需操作輕柔，減少吸管頭部同疤痕處組織左右碰撞；（2）忌多次反復(fù)進(jìn)入宮腔，B 超監(jiān)護(hù)提示，即可停止手術(shù)，減少因過(guò)度宮腔操作，損傷子宮內(nèi)膜。

綜上可知，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠經(jīng)米非司酮及B 超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)聯(lián)合治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有效穩(wěn)定性激素水平，促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)，且安全性高。