夏 琛,褚志剛

(武漢大學附屬同仁醫(yī)院/武漢市第三醫(yī)院:1.病理科；2.燒傷科 430060)

1828年法國的一位內科醫(yī)生Jean Nicolas Marjolin通過總結了32篇文章描述了一種皮膚潰瘍的特點。后來的學者逐漸將慢性潰瘍表面上皮損傷不斷擴大,或者燒傷后引起的疣狀外觀的潰瘍(warty ulcer of Marjolin)等稱為Marjolin潰瘍[1]?，F(xiàn)在Marjolin潰瘍不僅僅指燒傷引起的,還包括糖尿病、褥瘡等病因引起的惡性慢性皮膚潰瘍,其惡變的主要病理學類型為鱗狀細胞癌。筆者收集本院2016年1月至2020年12月收治的96例Marjolin潰瘍患者和113例非Marjolin潰瘍患者的病歷資料，從年齡、發(fā)病部位、病因、潰瘍類型、潰瘍直徑、潛伏期、癌變類型、預后等方面進行統(tǒng)計分析,總結Marjolin潰瘍臨床病理特點,為臨床診療和預防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年12月收治的共209例皮膚慢性潰瘍病例,其中Marjolin潰瘍96例,非Marjolin潰瘍113例。

1.2 方法

采集患者如下數據信息并進行統(tǒng)計分析：年齡、性別、潰瘍大小、發(fā)病部位、病程長短、病因、惡變病理類型、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度和預后。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍一般情況

(1)Marjolin潰瘍男性患者占57.3%,略高于女性患者,非Marjolin潰瘍組男性和女性患者占比為54.0%和46.0%,兩組間患者性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)Marjolin潰瘍組和非Marjolin潰瘍組發(fā)病年齡主要集中在40～70歲,分別占75%和61%,兩組發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3) Marjolin潰瘍組和非Marjolin潰瘍組潰瘍病因主要為燒傷,分別占75.0%和67.3%,其次是糖尿病,兩組病因差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(4)發(fā)病部位兩組在下肢的最多,分別占47.9%和37.2%,Marjolin潰瘍組其次為頭頸部,占28.1%,非Marjolin潰瘍組其次為軀干部,占29.2%,兩組發(fā)病部位差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(5)Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍局部潰瘍直徑多在2.1～5.0 cm,分別占53.1%和59.3%,兩組患者潰瘍大小差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(6)Marjolin潰瘍組病程明顯較長,大多數在20年以上,占74%,而非Marjolin潰瘍組則病程明顯較短,59.3%的患者病程小于5年,兩組患者病程差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍一般情況[n(%)]

續(xù)表1 Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍一般情況[n(%)]

2.2 Marjolin潰瘍惡變病理類型和浸潤深度

Marjolin潰瘍中高分化鱗狀細胞癌和中分化鱗狀細胞癌分別占42.7%和34.4%；浸潤至真皮層者占79.2%,見表2。

表2 Marjolin潰瘍惡變腫瘤類型和浸潤深度

2.3 Marjolin潰瘍病理形態(tài)學表現(xiàn)

Marjolin潰瘍局部表現(xiàn)以潰瘍型腫塊為主,部分表現(xiàn)為隆起型腫塊,部分表現(xiàn)為表面長絨毛狀。病理形態(tài)學表現(xiàn)以鱗狀細胞癌最多見,占85.4%,見圖1。

A：Marjolin潰瘍表現(xiàn)為潰瘍;B:Marjolin潰瘍表現(xiàn)為結節(jié)狀隆起的團塊;C:Marjolin潰瘍中分化鱗狀細胞癌顯微鏡下形態(tài)(HE染色,×100);D:Marjolin潰瘍高分化鱗狀細胞癌顯微鏡下形態(tài)(HE染色,×100)。

2.4 Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍的預后

經過4個月至5年的隨訪(電話隨訪)發(fā)現(xiàn)Marjolin潰瘍痊愈的占45.8%,復發(fā)率17.7%。死亡的5例患者中2例為惡性黑色素瘤,1例為肉瘤,2例為鱗狀細胞癌。非Marjolin潰瘍痊愈的占71.7%,明顯高于Marjolin潰瘍組,復發(fā)率10.6%,明顯低于Marjolin潰瘍組,死亡率為0。

表3 Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍的預后[n(%)]

3 討 論

Marjolin潰瘍比較少見,占燒傷潰瘍的0.77%～2%[2]。本研究收集了209例慢性皮膚潰瘍的病例,其中Marjolin潰瘍有96例,占45.9%,比例相對較高,可能由于本院特色是治療難治性慢性皮膚潰瘍,病種相對集中的原因。起初Marjolin潰瘍僅僅指燒傷引起的創(chuàng)傷長期不愈合,并且有惡變者[3]。后來將糖尿病、褥瘡等所致的皮膚瘢痕、潰瘍發(fā)展成惡性腫瘤者均歸為Marjolin潰瘍。隨著糖尿病、褥瘡等慢性病的發(fā)病率增高,Marjolin潰瘍也逐漸增加[4-5]。本研究顯示,Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍的主要病因均是燒傷(75.0%和67.3%),文獻[6]報道的燒傷引起Marjolin潰瘍,占76.5%～82.5%。Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍第二位的病因是糖尿病。

Marjolin 潰瘍分為急性和慢性兩種,急性者在1年內發(fā)展成癌,潰瘍比較表淺并且范圍小[7]。慢性者最常見,在1年以上發(fā)展成癌。急性和慢性Marjolin潰瘍發(fā)病機制可能不同。慢性Marjolin潰瘍主要由于長期炎癥和損傷刺激,傷口反復潰爛引起組織的微環(huán)境變化包括細胞外基質重塑、各因子之間相互作用失調、炎癥細胞的遷移、血管再生等均可導致腫瘤發(fā)生[2,8-10]。慢性Marjolin潰瘍潛伏期為5～68年,平均32年[11]。Marjolin潰瘍多是兒童期有燙傷或皮膚創(chuàng)傷,而且創(chuàng)面持續(xù)不能愈合,若干年后或成年期發(fā)展成惡性腫瘤[8]。本研究Marjolin潰瘍組74%患者病程在20年以上,潛伏期不超過5年者占16.7%,病程在5～10年者為2.1%。而非Marjolin皮膚潰瘍病程小于5年者占59.3%。

Marjolin潰瘍男性略多于女性,而非Marjolin皮膚潰瘍組男女發(fā)病比例無顯著差異。Marjolin潰瘍任何年齡都可以發(fā)病,但發(fā)病高峰期為50～60歲,非Marjolin皮膚潰瘍也同樣?？赡苡捎谇鄩涯晔侵饕獎趧恿?發(fā)生創(chuàng)傷的概率較高。MELIKE等[6]收集了63例Marjolin潰瘍患者,發(fā)現(xiàn)患者平均年齡為49.7歲。

Marjolin潰瘍最常發(fā)生在四肢,以下肢(53.3%)居多,其次為上肢(18.7%)、軀干(12.4%)、頭頸部(5.8%)[8]。本研究也顯示,Marjolin潰瘍和非Marjolin潰瘍發(fā)病部位主要在下肢,分別占47.9%和37.2%。GHASEMI等[12]共收集了1 189例下肢創(chuàng)傷的患者,包括726例腿傷,726例中124例進行了活檢,其中有20例惡變,惡變率16.1%。最近有文獻報道了1例與圍術期失血性貧血相關的面部巨大Marjolin潰瘍[13]。以上均表明,Marjolin潰瘍往往發(fā)生在供血、供氧較差的區(qū)域。傷口局部缺血、缺氧,可釋放一氧化氮和氧化活性物質,促使腫瘤形成[9]。

Marjolin潰瘍皮膚表面表現(xiàn)為絨毛狀、潰瘍型、腫塊型,斑駁狀等,潰瘍直徑多為2～5 cm,占53.1%。皮膚潰瘍表面脆、易出血,或者持續(xù)流出液體。

Marjolin腫瘤中最常見的惡性腫瘤是鱗狀細胞癌(71%),其次是基底細胞癌(12%)、黑色素瘤(6%)、肉瘤(5%)和其他腫瘤(4%)[11]。本研究中鱗狀細胞癌占85.4%,基底細胞癌占8.3%,惡性黑色素瘤占5.2%,肉瘤和其他腫瘤占1.0%。Marjolin腫瘤多浸潤至真皮層。

術后4個月至5年電話隨訪發(fā)現(xiàn),Marjolin潰瘍病理類型惡變?yōu)閻盒院谏亓龊腿饬龅幕颊咚劳雎矢?表明惡性黑色素瘤和肉瘤的惡性程度高于鱗狀細胞癌,預后差。非Marjolin潰瘍的生存率為100%,Marjolin潰瘍?yōu)?4.8%。Marjolin潰瘍也稱疤痕癌[14],2014年葉子青等[15]統(tǒng)計該院21例疤痕癌的患者5年死亡率為9.5%,復發(fā)率為19%。本研究中Marjolin潰瘍復發(fā)率為17.7%。鱗狀細胞癌型Marjolin潰瘍的轉移率(27.5%)和復發(fā)率(58%)均高于其他非Marjolin潰瘍的皮膚癌[16]。

雖然皮膚慢性潰瘍惡變的趨勢比較慢并且比較隱匿,但是當皮膚愈合的疤痕被反復破壞;經過治療,但短期內創(chuàng)面明顯增大；潰瘍面基底和邊緣部不規(guī)則或是潰瘍邊緣以外還有炎性肉芽組織；疼痛的結節(jié)；潰瘍表面不斷滲血、滲液,膿腫、竇道形成；藥物不能控制的感染及局部淋巴結增大等,提示病灶有惡性轉化的可能[16-17]。Marjolin潰瘍患者需要盡早做病理檢查確診,手術徹底切除[11]。

綜上所述,Marjolin潰瘍常發(fā)生在中年男性患者,部位以下肢居多,病程較長,表現(xiàn)以潰瘍?yōu)橹?Marjolin潰瘍惡變腫瘤類型為高分化鱗狀細胞癌,預后和潰瘍惡變的類型有關,鱗狀細胞癌預后較好,惡性黑色素瘤和肉瘤預后差。各地區(qū)Marjolin潰瘍臨床病理資料可能略有所差異,需要根據各地區(qū)情況擴大樣本量進一步研究,為該疾病預防、早期確診和早治療提供幫助。