黃天宇，周 鑫，曾 媛，吳 健，楊 林，鄒永根，楊杰翔

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院骨傷科（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科（瀘州 646000）

手是人類(lèi)使用最為頻繁，最為重要的器官之一。手的功能復(fù)雜，意義重大[1-2]。手外傷在臨床尤為常見(jiàn)，隨著醫(yī)療水平提高，對(duì)手外傷修復(fù)的要求也逐步提升，患者對(duì)修復(fù)后的手指從外形到功能都有了更進(jìn)一步的要求，手部皮膚缺損的修復(fù)方式也多種多樣，如足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，腕橫紋肌修復(fù)等[3-4]。本文通過(guò)對(duì)比足內(nèi)側(cè)皮瓣和腕橫紋肌皮瓣修復(fù)手指缺損術(shù)后的臨床療效，評(píng)價(jià)兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)，以供臨床選擇。

1 材料和方法

1.1 手術(shù)方法

1.1.1 游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣 麻醉滿意后，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)：在足底跖筋膜內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處找到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈入皮點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣。在內(nèi)踝中點(diǎn)與跖筋膜內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)之間作一連線，以此連線為皮瓣軸心線，該連線接近于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走形。①解剖面：掀起足底跖筋膜，在大隱靜脈深支的深面可以找到足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；②切取面：以?xún)?nèi)踝頂點(diǎn)作為皮瓣的上緣，以跖骨頭著力點(diǎn)近側(cè)作為皮瓣的下緣，以大隱靜脈外界為皮瓣的內(nèi)緣，以足底弓內(nèi)界為皮瓣的外緣。皮瓣大小以受區(qū)創(chuàng)面大小為準(zhǔn)。止血帶起效后，選取切口在內(nèi)踝后下方，直達(dá)皮瓣下緣，找到踝管并切開(kāi)，鈍性分離，解剖出脛后動(dòng)靜脈，往遠(yuǎn)端繼續(xù)分離，解剖出足底內(nèi)側(cè)血管和神經(jīng)。沿設(shè)計(jì)好的皮瓣邊緣完全切開(kāi)，由遠(yuǎn)端向近端在跖筋膜的深層仔細(xì)游離皮瓣，分離直至足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和神經(jīng)分支，見(jiàn)該分支進(jìn)入足底內(nèi)側(cè)皮膚。繼續(xù)向近端游離，將該血管神經(jīng)的分支與主干分離，根據(jù)需要留出一定的長(zhǎng)度。松開(kāi)止血帶，觀察皮瓣顏色，見(jiàn)其血運(yùn)良好，皮瓣已游離完畢，在血管神經(jīng)蒂的根部切斷血管蒂做游離移植，結(jié)扎斷端，將游離皮瓣與受區(qū)的動(dòng)靜脈及神經(jīng)在顯微鏡下仔細(xì)吻合，徹底止血。關(guān)閉供區(qū)，可直接縫合或植皮。

1.1.2 游離腕橫紋皮瓣 麻醉滿意后，開(kāi)啟止血帶，在腕部掌側(cè)設(shè)計(jì)一橫行橢圓形皮瓣，皮瓣軸心線選取在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，拇長(zhǎng)展肌肌腱定為外側(cè)界，皮瓣的寬度一般不超過(guò)2 cm。沿皮瓣邊緣切開(kāi)游離周?chē)つw，顯露皮下組織。翻起皮瓣，顯微鏡下解剖分離并顯露橈動(dòng)脈及伴行靜脈，沿橈動(dòng)脈掌淺支繼續(xù)向遠(yuǎn)端解剖分離至舟骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)2 cm，切取長(zhǎng)度為4～6 cm，正中神經(jīng)掌皮支及掌長(zhǎng)肌腱行走在其中可根據(jù)需要一并切取帶走，成為復(fù)合組織皮瓣，修復(fù)手指相應(yīng)組織缺損。松開(kāi)止血帶，觀察皮瓣顏色，見(jiàn)其血運(yùn)良好，可切斷血管蒂做游離移植，將切下來(lái)的皮瓣的動(dòng)靜脈神經(jīng)與受區(qū)的動(dòng)靜脈神經(jīng)在顯微鏡下仔細(xì)吻合，徹底止血。關(guān)閉供區(qū)，可直接縫合或植皮。

1.2 術(shù)后回訪

隨訪患者6～18 個(gè)月，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)其手的恢復(fù)功能，外形評(píng)分為：優(yōu)為正常或略為萎縮；良為輕度萎縮；差為中度萎縮；劣為明顯萎縮。感覺(jué)恢復(fù)情況分為：S4（感覺(jué)恢復(fù)正常，兩點(diǎn)分辨率）、S3+（除S3 外，尚有部分兩點(diǎn)分辨率存在）、S3（淺痛覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)）、S2（淺感覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)）、S1（皮膚深感覺(jué)恢復(fù)）、S0（神經(jīng)管轄區(qū)無(wú)任何感覺(jué)）。TAM 評(píng)分：劣（TAM 小于健側(cè)的50%）、差（TAM大于健側(cè)的50%小于75%）、良（TAM大于健側(cè)的75%）、優(yōu)（活動(dòng)在正常范圍）。

本研究實(shí)施中，均經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用例數(shù)（n）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料及術(shù)后隨訪結(jié)果比較

兩組共40 例患者，皮膚組織缺損范圍為0.9 cm×0.7 cm～7.5 cm×3.5 cm 之間。足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣組為A組：平均年齡30.40±8.05 歲。腕橫紋肌皮瓣組B 組：平均32.81±9.07歲。外傷患者受傷至入院時(shí)間為1～4 h，平均2 h；入院后均急診清創(chuàng)，1～4 d（平均2 d）后手術(shù)。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見(jiàn)表1、2）。術(shù)后兩組皮瓣均順利成活，兩組皮瓣在此過(guò)程中均未出現(xiàn)傷口感染的情況，且未有血管危象的情況發(fā)生，各組皮瓣創(chuàng)面均為Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，足內(nèi)側(cè)皮瓣組感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)于腕橫紋肌皮瓣組。根據(jù)外觀評(píng)分，兩組患者對(duì)外觀均較為滿意。據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：足內(nèi)側(cè)皮瓣組：優(yōu)17 例，良3 例；腕橫紋組：優(yōu)16 例，良4 例。優(yōu)良者正常生活均無(wú)影響。綜上可見(jiàn)兩組從外形評(píng)分及TMA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。足內(nèi)側(cè)皮瓣組隨訪18個(gè)月后，大部分淺感覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)，大部分尚有兩點(diǎn)分辨覺(jué)存在，而腕橫紋組小部分具有兩點(diǎn)分辨覺(jué)（P <0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 兩組患者傷指情況比較Table 2 Comparison of finger injuries between the two groups

表3 隨訪18個(gè)月后兩組患者外觀評(píng)分、感覺(jué)評(píng)級(jí)、TMA評(píng)分比較Table 3 Comparison of appearance score，sensory score and TMA score between the two groups after 18 months of follow-up

2.2 典型病例治療結(jié)果

2.2.1 足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣術(shù)后前后對(duì)比 患者，男，38 歲，中指遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損，行足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣存活，術(shù)后2 年外觀及功能滿意，正常生活無(wú)影響，皮瓣區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)完全恢復(fù)，有兩點(diǎn)分辨覺(jué)，見(jiàn)圖1。

圖1 足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣典型病例Figure 1 Typical case of medial foot vein flap

2.2.2 腕橫紋肌皮瓣手術(shù)前后對(duì)比 患者，男，42歲，中指遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損，行腕橫紋肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣存活，術(shù)后2年功能滿意，外觀良好，正常生活無(wú)影響，皮瓣區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)，無(wú)兩點(diǎn)分辨覺(jué)，見(jiàn)圖2。

圖2 腕橫紋肌皮瓣典型病例Figure 2 Typical cases of wrist rhabdomyocutaneous flap

3 討論

手指受外傷所致出現(xiàn)肌腱、手指骨、神經(jīng)、血管等外露較為常見(jiàn)，如果不及時(shí)處理，會(huì)出現(xiàn)致殘等嚴(yán)重后遺癥[5-8]。如何有效修復(fù)手指缺損，最大程度地修復(fù)手的功能以及外觀成為現(xiàn)在臨床上較為棘手的問(wèn)題。目前臨床上手術(shù)方法較多，常見(jiàn)的有指動(dòng)脈V-Y推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈推進(jìn)皮瓣、指動(dòng)脈背側(cè)皮支皮瓣、指動(dòng)脈分葉皮瓣、足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣與腕橫紋皮瓣等[9-13]。一般來(lái)說(shuō)，這些皮瓣手術(shù)對(duì)手及供區(qū)各個(gè)部位的功能、外觀、感覺(jué)等各項(xiàng)都具有一定程度的影響，如何選擇合適的皮瓣來(lái)進(jìn)行手術(shù)也成為了國(guó)內(nèi)外研究領(lǐng)域的一個(gè)重大課題，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，血管以及神經(jīng)吻合技術(shù)已經(jīng)成為了一個(gè)手外科醫(yī)生所必須掌握的基本操作，應(yīng)根據(jù)患者不同情況對(duì)患者選擇不同手術(shù)方法[14-16]。國(guó)外有報(bào)道足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣以及腕橫紋肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面合并肌腱缺損的病例[17-19]。自報(bào)道以來(lái)，足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣與腕橫紋皮瓣修復(fù)手指在臨床應(yīng)用中也比較多見(jiàn)[20-25]，但足內(nèi)側(cè)靜脈皮瓣與腕橫紋肌皮瓣的療效比較，國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有系統(tǒng)的研究。

本研究顯示在外觀、功能恢復(fù)上足內(nèi)側(cè)皮瓣組與腕橫紋皮瓣組無(wú)明顯差距（P>0.05），感覺(jué)功能上足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣組優(yōu)于腕橫紋肌皮瓣組（P<0.05），主要是由于足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣組皮神經(jīng)豐富，在手術(shù)過(guò)程中易于將皮瓣神經(jīng)與受體神經(jīng)吻合，可攜帶神經(jīng)修復(fù)受區(qū)感覺(jué)功能，且恢復(fù)后效果較好，而腕橫紋皮瓣不易找到神經(jīng)。所以足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣組從感覺(jué)恢復(fù)方面優(yōu)于腕橫紋皮瓣組。

足內(nèi)側(cè)皮瓣組主要有以下幾個(gè)方面優(yōu)點(diǎn)：①自帶感覺(jué)神經(jīng)，皮質(zhì)神經(jīng)豐富，對(duì)于感覺(jué)恢復(fù)有較好的效果；②供區(qū)位于足的非負(fù)重區(qū)，位置隱蔽且供區(qū)損傷較小，手術(shù)較為簡(jiǎn)單，更有利于患者供區(qū)恢復(fù)，且對(duì)患者足部的功能不會(huì)造成太大影響；③皮膚質(zhì)地較好，耐摩擦，且與手部皮膚質(zhì)地相似，可有效避免皮膚感覺(jué)未恢復(fù)前的潰瘍形成；④皮瓣血管蒂位置表淺，易于解剖，血運(yùn)較為豐富，術(shù)后并發(fā)癥較少；⑤皮瓣的供血血管管徑粗，多有2套靜脈系統(tǒng)，而且具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，缺血耐受性好，在明確血流通暢情況下進(jìn)行該手術(shù)，可獲得較高的成功率；⑥供區(qū)位于足的非負(fù)重區(qū)，位置隱蔽且供區(qū)損傷較小，對(duì)患者供區(qū)在修復(fù)后能夠恢復(fù)到一個(gè)較為正常的狀態(tài)。缺點(diǎn)：皮瓣切取時(shí)有著很大的不穩(wěn)定性，對(duì)于吻合技術(shù)存在著較高的要求。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，修復(fù)手指缺損患者，應(yīng)用足內(nèi)側(cè)皮瓣在感覺(jué)恢復(fù)上優(yōu)于腕橫紋皮瓣，在外觀和功能恢復(fù)上兩者無(wú)明顯差異。這一結(jié)果對(duì)外科醫(yī)生選擇適宜的皮瓣進(jìn)行重建提供了有用的信息。

（利益沖突：無(wú)）