孫秋芳 蔡琛 鐘紅麗

（河南省鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450053）

腦卒中是一種由血管阻塞或血管破裂引起的腦血管疾病，通常起病急、病程進(jìn)展快。超過(guò)50%的患者卒中后有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，如上肢無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬等[1～2]。臨床上主要采用特定康復(fù)技術(shù)改善患者肢體功能障礙，目前常見(jiàn)的康復(fù)技術(shù)有電刺激法、Bobathel 技術(shù)、Brunnstorme 法等，這些方法能改善患者部分功能障礙，但無(wú)法根據(jù)患者具體肌力和運(yùn)動(dòng)能力等生理狀態(tài)制定運(yùn)動(dòng)方案，導(dǎo)致患者在康復(fù)訓(xùn)練后達(dá)不到滿意效果。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的引入，李奎等[3]采用電子化設(shè)備干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明電子設(shè)備有助于改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)能力。導(dǎo)向性訓(xùn)練是通過(guò)完成制定任務(wù)目標(biāo)達(dá)到訓(xùn)練效果的一種訓(xùn)練方法，卒中后患者因肢體功能障礙難以完成[4]。本研究探討電子生物反饋聯(lián)合導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)[批件號(hào)：2018（023）號(hào)）]。選取鄭州人民醫(yī)院 2019年9月至2020年1月收治的腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者105例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組52例和對(duì)照組53例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 n 男（例） 女（例）年齡（歲） 病程（月） 腦卒中類(lèi)型腦梗死（例） 腦出血（例）功能障礙側(cè)別左（例） 右（例）對(duì)照組治療組χ2/t P 53 52 21 22 0.078 0.779 32 30 60.19±2.33 60.27±2.12 0.184 0.854 3.24±0.68 3.11±0.78 0.911 0.362 22 21 0.014 0.907 31 31 26 26 0.009 0.923 27 26

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019 版《中國(guó)腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—缺血性腦血管病臨床管理》[5]中腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；腦卒中導(dǎo)致的上肢功能障礙者；恢復(fù)期無(wú)急性風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥和身體情況不適宜參與本研究者；有其他神經(jīng)病變致功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)藥物對(duì)癥治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組實(shí)施單純導(dǎo)向性訓(xùn)練，以完成任務(wù)為主要目的，分為握持、水平運(yùn)動(dòng)和垂直運(yùn)動(dòng)三種運(yùn)動(dòng)類(lèi)別，患者在康復(fù)治療師指導(dǎo)下盡力完成。握持：囑患者雙手自然下垂，前臂發(fā)力，分別抓握塑料球、鐵球和鉛球，抓握30 s 休息5 s。水平運(yùn)動(dòng)和垂直運(yùn)動(dòng)：在握持的基礎(chǔ)上分別延地面平行方向和重力方向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)30 s 休息5 s。2 次/d，50 min/次，每周6 次，共治療4 周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電子生物反饋治療。導(dǎo)向性訓(xùn)練同對(duì)照組，電子生物反饋治療選用鄭州優(yōu)德公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀YD5100 型?；颊呷⊙雠P位，設(shè)置為自動(dòng)刺激模式，頻率設(shè)置為45 Hz，刺激時(shí)間6～9 s，間隔20 s，每次50 min。患側(cè)肌力不足4級(jí)時(shí)，將正負(fù)極貼片置于患肢，將感受端（+）（－）置于健側(cè)，當(dāng)提示“發(fā)力”時(shí)開(kāi)始背伸動(dòng)作。感受端監(jiān)測(cè)患者肌電信號(hào)反饋回反饋儀，當(dāng)患側(cè)肌力在4級(jí)以上時(shí)，囑患者主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)，正負(fù)極貼片分別置于左右手手腕處，當(dāng)提示“用力”時(shí)囑患者發(fā)力，重建神經(jīng)反射。2 次/d，50 min/次，每周 6 次，共治療 4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 采用上肢動(dòng)作研究量表（ARAT）評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，包含抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)四部分，共19 項(xiàng)。不能完成0 分，只能部分完成1 分，不能流暢完成2 分，準(zhǔn)確快速完成3 分。分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）采用Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）（上肢部分）對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，包含伸肌、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)。不能完成0 分，只能部分完成1 分，流暢完成2 分。分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。（3）采用改良 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)定患者日常生活能力，包含進(jìn)食、穿衣、行走等基本動(dòng)作。不能完成0 分，只能部分完成1 分，流暢完成2 分。分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)。（4）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)定神經(jīng)功能：從上肢、下肢、共濟(jì)失調(diào)及語(yǔ)言等方面進(jìn)行評(píng)估，總分82 分，分值越高代表患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（5）平衡量表評(píng)分（BBS評(píng)分）：采用 10 m 步行檢測(cè)對(duì)步行速度進(jìn)行評(píng)估。（6）生活質(zhì)量：選取最新的 WHO 生活量表（WHOQOL-100）評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 ARAT、FMA、MBI評(píng)分比較 治療前，兩組ARAT、FMA、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 ARAT、FMA、MBI評(píng)分均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組 ARAT、FMA 和 MBI評(píng)分比較（分，）

表2 兩組 ARAT、FMA 和 MBI評(píng)分比較（分，）

MBI評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組治療組組別 n ARAT評(píng)分治療前 治療后FAM評(píng)分治療前 治療后53 52 t P 1.95±0.61 1.89±0.58 0.516 0.607 8.62±0.84 11.26±0.98 14.830 0.000 18.57±1.62 19.51±3.25 1.870 0.065 27.14±4.35 41.63±4.26 17.241 0.000 50.36±3.26 49.62±3.78 1.075 0.285 55.32±4.01 62.51±3.34 9.973 0.000

2.2 兩組NIHSS評(píng)分、BBS評(píng)分比較 治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、BBS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 NIHSS評(píng)分、BBS評(píng)分均較治療前改善，且治療組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組 NIHSS、BBS評(píng)分比較（分，）

表3 兩組 NIHSS、BBS評(píng)分比較（分，）

BBS評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組治療組組別 n NIHSS評(píng)分治療前 治療后53 52 t P 14.87±2.18 15.11±2.26 0.554 0.581 12.04±2.06 8.12±0.95 12.559 0.000 34.87±4.48 35.11±4.56 0.272 0.786 42.42±5.59 50.13±6.73 6.380 0.000

2.3 兩組WHOQOL-100評(píng)分比較 治療前，兩組WHOQOL-100評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，治療組WHOQOL-100評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組WHOQOL-100評(píng)分比較（分，）

表4 兩組WHOQOL-100評(píng)分比較（分，）

精神支柱治療前 治療后對(duì)照組治療組組別 n 獨(dú)立性領(lǐng)域治療前 治療后社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域治療前 治療后環(huán)境領(lǐng)域治療前 治療后53 52 t P 45.29±2.98 45.85±2.64 1.019 0.311 55.08±2.11 58.21±2.78 6.490 0.000 31.42±4.32 31.24±5.61 0.184 0.854 37.63±2.43 40.35±3.59 4.538 0.000 80.74±4.06 80.54±3.54 0.269 0.789 90.48±4.12 94.43±4.05 4.953 0.000 10.66±1.88 10.25±2.82 0.875 0.384 12.65±1.23 15.12±3.14 5.288 0.000

3 討論

我國(guó)老年病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，2018年60 歲以上人群腦卒中發(fā)病率已達(dá)242.3/10 萬(wàn)人，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[6]。腦卒中導(dǎo)致偏癱主要與神經(jīng)元損傷有關(guān)。腦卒中急性期患者由于腦細(xì)胞缺血缺氧，神經(jīng)元細(xì)胞受損，髓鞘細(xì)胞壞死，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，反射弧無(wú)法完成，產(chǎn)生功能障礙[7～8]。因此，腦卒中穩(wěn)定期時(shí)應(yīng)盡快開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，臨床上主要使用導(dǎo)向性訓(xùn)練、Bobathel 法、Brunnstorme 法等[9]。陳創(chuàng)等[10]研究指出，電刺激結(jié)合導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠部分恢復(fù)患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量，改善VAS 疼痛評(píng)分。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，兩組ARAT、FMA、MBI評(píng)分均較治療前提高，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組 NIHSS、BBS評(píng)分對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，治療組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BBS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明電子生物反饋聯(lián)合導(dǎo)向性訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，緩解患者神經(jīng)受損癥狀，提高患者神經(jīng)功能。分析原因?yàn)槟X卒中后偏癱發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)元失能有關(guān)，部分神經(jīng)元細(xì)胞壞死，影響剩余神經(jīng)元功能，電子反饋可以重建神經(jīng)肌肉連接[11]。另一方面，當(dāng)神經(jīng)功能障礙時(shí)，神經(jīng)肌肉接頭之間產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)總量降低，不足以使骨骼肌完全收縮，長(zhǎng)期如此容易導(dǎo)致神經(jīng)性肌萎縮。而電子生物反饋可以促進(jìn)肌肉收縮的頻率和強(qiáng)度，導(dǎo)向性訓(xùn)練則可保證收縮效果，二者聯(lián)合可加強(qiáng)患側(cè)上肢功能恢復(fù)效果。電子生物反饋訓(xùn)練主要是利用計(jì)算機(jī)和患者之間的聯(lián)系來(lái)建立動(dòng)作，導(dǎo)向性訓(xùn)練主要是達(dá)成目標(biāo)，其重建過(guò)程并不精確[12～13]。引入電子生物反饋系統(tǒng)，能準(zhǔn)確檢測(cè)患者肌電信號(hào)，對(duì)比患側(cè)和健側(cè)的肌信號(hào)，由健側(cè)輔助患側(cè)，生成新的反射[14]。根據(jù)患側(cè)不同的肌力水平來(lái)精準(zhǔn)康復(fù)，握持、水平運(yùn)動(dòng)和垂直運(yùn)動(dòng)三種動(dòng)作模式構(gòu)成了日常生活所需的大部分動(dòng)作。由電子生物反饋引發(fā)的動(dòng)作反饋?zhàn)饔糜谥袠?，激活中樞?duì)外周的控制功能，再根據(jù)具體電信號(hào)指導(dǎo)患者導(dǎo)向性訓(xùn)練，加強(qiáng)肌肉-神經(jīng)反射弧的聯(lián)系，最終改善患者上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能，達(dá)到治療效果[15]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，兩組治療前WHOQOL-100評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組WHOQOL-100評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示患者上肢功能提高之后，生活質(zhì)量得到顯著提升。綜上所述，電子生物反饋聯(lián)合導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)障礙，減輕患者神經(jīng)損傷，提高平衡能力，提升日常生活能力，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。