林俊儒 華云瑋 李放

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海 200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科 上海 200082；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 上海 200052）

急性胃腸炎是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要是由于細(xì)菌、病毒等病原微生物對(duì)人體造成感染，或食餌性或過(guò)敏性因素等造成，臨床以腹瀉、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛為主要表現(xiàn)[1]，以感染性腹瀉多見(jiàn)。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，由外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及脾胃虛弱等所致[2]。本病急性起病，進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者低血容量性休克，甚至危及生命[3～4]。

急性胃腸炎具有高流行性和高發(fā)病率的特點(diǎn)，目前已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)外急性胃腸炎發(fā)病率約每人每年0.9 次[5～6]，國(guó)內(nèi)約每人每年0.56 次[7]。

急性胃腸炎目前臨床上多選用抗生素及對(duì)癥支持治療[8]，但由于耐藥性及菌群失調(diào)等問(wèn)題，抗生素在急性胃腸炎臨床治療中應(yīng)用存在一定局限性[9～10]。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療能較快緩解患者的癥狀，療效確切，對(duì)耐藥菌株有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，受到越來(lái)越多醫(yī)家的重視[11]。故采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性胃腸炎是一種合理的治療策略。我院采用健脾清腸湯治療急性胃腸炎取得了不俗的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4～9 月經(jīng)龍華醫(yī)院門(mén)急診診斷為急性胃腸炎患者83 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組與對(duì)照組。中西醫(yī)結(jié)合組39 例，對(duì)照組44 例，兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：兩組性別比較，χ2＝0.021，P＝0.886＞0.05；兩組年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)為正態(tài)分布，行t 檢驗(yàn)，t＝-0.730，P＝0.468＞0.05；兩組病程經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)為正態(tài)分布，行t 檢驗(yàn)，t＝-0.087，P＝0.931＞0.05。

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（d）中西醫(yī)結(jié)合組對(duì)照組39 44 21 23 18 21 39.97±14.492 42.50±16.764 2.97±1.405 3.00±1.276

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胃腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998 年5 月全國(guó)腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)以及2013年12 月《成人急性感染性腹瀉診療專(zhuān)家共識(shí)》[8]：病程在2 周內(nèi)，大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便，大便次數(shù)比平時(shí)增多[8～12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合上述急性胃腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡、性別不限。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除合并有下列情況之一者：痢疾、傷寒、霍亂及其他法定傳染??；精神病及智障患者；妊娠及哺乳期婦女；合并嚴(yán)重的腦、心、肝、腎等器官功能不全，血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；正在參加其他藥物臨床研究患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組予鹽酸左氧氟沙星膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053328）口服，每次0.5 g，每日1 次，用藥7 d。中西醫(yī)結(jié)合組加以健脾清腸湯治療，方劑組成：炙黃芪30 g、黨參15 g、馬齒莧15 g、黃連3 g、蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、白芍12 g、茯苓15 g、木香9 g、陳皮9 g、生甘草3 g。每日1 劑，入水800 ml，煮取300 ml，分早晚2 次溫服，治療7 d。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參考《成人急性感染性腹瀉診療專(zhuān)家共識(shí)》[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]制定。顯效：糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀消失；有效：糞便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀明顯改善；無(wú)效：糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化?？傆行?顯效+有效。

1.7 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，癥狀緩解時(shí)間。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。首先對(duì)各項(xiàng)計(jì)量資料進(jìn)行K-S 檢驗(yàn)正態(tài)性，對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；對(duì)于非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit 分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 中西醫(yī)結(jié)合組顯效率43.59%，有效率51.28%，總有效率94.87%；對(duì)照組顯效率25.00%，有效率56.82%，總有效率81.82%。中西醫(yī)結(jié)合組總有效率高于對(duì)照組（F＝5.019，P＝0.028）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 由于兩組發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉的緩解時(shí)間均為非正態(tài)分布，故采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。兩組患者發(fā)熱緩解時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.664，P=0.507＞0.05）；兩組嘔吐緩解時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.261，P=0.794＞0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組腹痛緩解時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.321，P=0.020＜0.05）；中西醫(yī)結(jié)合組腹瀉緩解時(shí)間短于對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.983，P=0.003＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀緩解時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 發(fā)熱 嘔吐 腹痛 腹瀉中西醫(yī)結(jié)合組對(duì)照組39 44 2.28±1.317 2.15±1.238 1.13±1.080 1.20±1.193 1.54±1.120*2.11±1.368 2.36±1.287*3.34±1.642

3 討論

急性胃腸炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，目前認(rèn)為急性胃腸炎的致病原因較多，主要分為感染性與非感染性，感染性胃腸炎多由于細(xì)菌、病毒所致。非感染性胃腸炎多與食物、過(guò)敏有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制為外邪入侵胃腸道，腸道菌群紊亂所致的黏膜急性炎癥。本病多為急性起病，病程較短，多發(fā)生在夏秋二季。臨床上以發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克、電解質(zhì)紊亂等危及生命的并發(fā)癥，給患者的生活、健康帶來(lái)嚴(yán)重影響，已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗感染為主要治療方法，輔以調(diào)節(jié)腸道菌群、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡等對(duì)癥治療[13～14]。

本研究中使用的對(duì)照組藥物是左氧氟沙星，其作為喹諾酮類(lèi)藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸道感染有抗菌作用[15]。但喹諾酮類(lèi)藥物使用也存在局限性，研究表明其對(duì)厭氧菌和腸球菌作用較差，且臨床使用存在明確副作用[16]。而且喹諾酮的耐藥率在我國(guó)日益增高，在一定程度上限制了此類(lèi)藥物的臨床使用。

中醫(yī)學(xué)本無(wú)急性胃腸炎之病名，但根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)將其歸為“泄瀉”范疇。該病病因病機(jī)多為感受寒、濕、熱等外邪，恰逢飲食不節(jié)等原因?qū)е聯(lián)p傷脾胃。胃不和則胃氣上逆，故見(jiàn)惡心嘔吐；脾胃氣機(jī)郁滯而腹痛；濕邪兼雜熱邪、寒邪下移腸道，小腸泌清別濁及大腸傳導(dǎo)功能失司，故見(jiàn)腹瀉。

急性胃腸炎雖然為急性起病，究其根本均因脾胃功能失常所致。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?！惫适紫犬?dāng)責(zé)之脾胃。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中記載：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”《景岳全書(shū)》更是指出：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”其病性雖虛，但往往因虛致實(shí)或虛實(shí)夾雜。外邪致瀉以濕邪為重，濕為陰邪，容易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣。脾主運(yùn)化水谷與水飲，喜燥潔而惡濕濁，若脾為濕邪所困，則會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)不振，脾氣不升，腸道吸收津液及傳導(dǎo)化物的功能受損，具體表現(xiàn)為小腸分清泌濁功能與大腸傳化功能失司。

濕性重濁、黏膩，其他邪氣與濕邪夾雜，方可成瀉。清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷合污而下，發(fā)為本病。本病的病位在脾胃，脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，則小腸的分清泌濁、大腸的傳導(dǎo)功能失司，導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生，故有“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”之說(shuō)。

我院繼承著名中醫(yī)大家黃文東老先生的學(xué)術(shù)理念，黃教授主張泄瀉的發(fā)病關(guān)鍵是脾虛濕盛。抓住脾虛為本，濕邪為標(biāo)的病機(jī)思路，從健脾化濕入手，標(biāo)本同治，方能藥到病除。健脾清腸湯是我院治療泄瀉病的經(jīng)驗(yàn)成方，該方最初使用在潰瘍性結(jié)腸炎，效果斐然[17]。近年我院逐漸拓寬此方臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)急性胃腸炎臨床療效也甚佳。泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕盛，而健脾清腸湯正好切合泄瀉病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，健脾益氣、清熱化濕。

本病脾虛與濕邪貫穿于疾病始終，故治療宜健脾利濕。方中黨參、黃芪為君藥。黨參味甘性平，能補(bǔ)中、益氣、健脾，善治脾胃虛弱、體倦無(wú)力、食少久瀉，為治療脾虛腹瀉、食欲不振的要藥；黃芪味甘性溫，能益氣健脾、補(bǔ)氣升陽(yáng)，擅長(zhǎng)益氣、扶正、療虛。二藥合用，補(bǔ)益脾胃之力大增。馬齒莧、黃連為臣藥，清熱燥濕解毒以治其標(biāo)。馬齒莧，味酸性寒，能清熱解毒止泄；黃連味苦性寒，能清熱燥濕解毒。兩者合用，力求祛除濕邪。蒼術(shù)、炒白術(shù)、白芍、茯苓等為佐，白術(shù)、茯苓助黨參、黃芪健脾和中。蒼術(shù)能燥濕健脾、祛風(fēng)和中，具有較強(qiáng)的燥性，有助于健脾胃、燥脾濕[18]；白芍性酸主收斂，有緩收之用。木香、陳皮為佐使，有理氣止痛之功。甘草調(diào)和諸藥。諸藥相輔相成，攻補(bǔ)兼施，相得益彰。

全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)而有層次，健脾與化濕并重，補(bǔ)氣與清熱并行，重視氣機(jī)調(diào)達(dá)，升降自有法度。蓋脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，所以在健脾清腸湯方用藥上，貼近急性胃腸炎病機(jī)，掌握脾虛濕盛的關(guān)鍵。健脾益氣重用黃芪、黨參，配以白術(shù)、茯苓，以求迅速鼓舞脾氣，使脾運(yùn)得健。清熱化濕重用馬齒莧、黃連，配合蒼術(shù)、茯苓，力求蕩滌腸道濕熱，諸癥可解。芍藥與甘草配伍有芍藥甘草湯之意，有緩急止痛之效；佐以木香、陳皮，使補(bǔ)氣而不滯氣，以防氣機(jī)郁滯。全方選藥精巧，著意調(diào)和諸藥藥性，選藥太熱則不能清除腸道濕熱，選藥太寒則恐脾陽(yáng)受到抑制。李東垣在《脾胃論》也提到：“善治者，唯有調(diào)和脾胃?！逼⑽妇佑谥薪?，故當(dāng)效法吳瑭《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”，其意為針對(duì)病位在中焦脾胃的疾病，根據(jù)所用藥物之藥性、歸經(jīng)，使脾胃功能達(dá)到平衡的狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪多糖是黃芪抑制細(xì)菌的主要成分，可提高人體T 淋巴細(xì)胞亞群水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高治療效果[19]。對(duì)臨床分離的多重耐藥菌和相對(duì)參考菌株表現(xiàn)出的抗菌活性，在消除多重耐藥菌方面具有巨大潛力[20]。黨參多糖能夠顯著降低5-氟尿嘧啶引起的小腸組織中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）的量來(lái)減緩炎癥反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)腸道絨毛、隱窩的作用，改善腸黏膜損傷[21]；臨床發(fā)現(xiàn)，馬齒莧對(duì)多種細(xì)菌表現(xiàn)出極強(qiáng)的抑制作用，對(duì)不同的菌種抑制效果有所差異，其中以痢疾桿菌的抑制作用最強(qiáng)，其次是大腸桿菌[22]；黃連也具有廣譜抗菌活性，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌，甚至真菌均敏感[23]。有研究表明黃連對(duì)多重耐藥菌株的抑菌作用良好，有可能的機(jī)制是通過(guò)增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，使得胞內(nèi)酶大量外漏，從而逆轉(zhuǎn)多重耐藥菌的耐藥性[24～25]；蒼術(shù)能有效地調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)能力，其具有顯著的抗炎活性成分，能發(fā)揮良好的抗腹瀉作用[26]。此外，蒼術(shù)水煎劑能顯著提高結(jié)腸黏膜中低下水通道蛋白3（AQP-3）的含量，這可能與其治療腹瀉有關(guān)[27]；白術(shù)具有改善胃腸道功能，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)以及修復(fù)胃腸道黏膜的作用[28]；茯苓具有抗炎、改善胃腸功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[29]；陳皮具有抗炎、抗氧化、抑制細(xì)菌、調(diào)節(jié)自身機(jī)體免疫力的作用[30]。

從本研究結(jié)果來(lái)看，中西醫(yī)結(jié)合組加用健脾清腸湯后療效優(yōu)于對(duì)照組，在腹瀉及腹痛緩解時(shí)間上優(yōu)勢(shì)較大。健脾清腸湯療效之所以顯著，這可能與中醫(yī)從整體出發(fā)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，不單單著眼于抗感染，而是對(duì)人體的整體功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)有關(guān)。這也是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵所在。綜上所述，健脾清腸湯是我院有效經(jīng)驗(yàn)方，在急性胃腸炎的臨床應(yīng)用中反復(fù)嘗試，效果滿意，今后我們將開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，并結(jié)合急性胃腸炎病理機(jī)制相關(guān)研究進(jìn)展，探索其效應(yīng)機(jī)制，為將來(lái)新藥研發(fā)及臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。