龔學(xué)全

（甘肅省玉門(mén)市第一人民醫(yī)院 玉門(mén) 735211）

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，呼吸衰竭是其嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要原因[1～2]。據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者達(dá)1 000 萬(wàn)，死亡患者達(dá)300 萬(wàn)[3]，治療難度大，多重耐藥結(jié)核病占新發(fā)病例的33.1%[4]。我國(guó)是肺結(jié)核負(fù)擔(dān)重的國(guó)家，肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)居于全球前列，在15 歲以上患者中48.8%為老年人[5]?？人允欠谓Y(jié)核最常見(jiàn)的癥狀，頻繁劇烈的咳嗽不僅對(duì)患者的呼吸、睡眠及生活有很大影響，而且也容易加重咯血。肺結(jié)核歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇，病機(jī)以虛證（陰虛、氣虛）為主，核心治則在于補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲(chóng)[6]。在抗癆殺蟲(chóng)方面，西醫(yī)化療具有強(qiáng)效的作用，中醫(yī)治療雖不及西醫(yī)效果強(qiáng)，但中醫(yī)以正本清源為要旨，從兼治標(biāo)本出發(fā)，調(diào)節(jié)機(jī)體整體性，使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡、氣血充盈，固本培元，有助于癥狀緩解，特別是對(duì)于正氣虛弱的老人，采取補(bǔ)虛培元既可增強(qiáng)機(jī)體抵御能力，提升療效，又可減少西藥的不良反應(yīng)，輔助西醫(yī)治療可使患者得到更大的獲益。本研究探討百合知母湯輔助治療老年肺結(jié)核的療效，并嘗試分析其療效機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年4 月至2021 年3月收治的老年肺結(jié)核咳嗽患者78 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《WS 288—2017 肺結(jié)核》中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，痰液細(xì)菌涂片呈陽(yáng)性[7]；年齡≥65 歲；中醫(yī)辨證為陰虛血瘀證；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并矽肺、慢阻肺、支氣管哮喘、肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾??；近4 周內(nèi)用過(guò)免疫抑制劑；存在嚴(yán)重焦慮、抑郁等心境狀態(tài)；依從性差等。將78 例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各39 例。研究組男22 例，女17 例；平均年齡（71.62±5.69）歲；纖維空洞型肺結(jié)核25 例，浸潤(rùn)性肺結(jié)核14 例；左肺17 例，右肺22 例。對(duì)照組男20 例，女19 例；平均年齡（70.98±7.18）歲；纖維空洞型肺結(jié)核23 例，浸潤(rùn)性肺結(jié)核16 例；左肺20 例，右肺19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用單純抗結(jié)核治療，利福平450 mg/d，異煙肼300 mg/d，吡嗪酰胺1 250 mg/d，治療6 個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加百合知母湯治療，藥物組成：百合30 g、知母12 g，北沙參12 g、百部10 g、桑白皮15 g、紫苑12 g、丹參15 g、桃仁12 g。百合知母湯由本院煎藥室煎制，每次1袋，每日2 次，用藥6 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后臨床癥狀、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）、剩50%肺活量時(shí)最大呼氣流速（MEF50）、剩25%肺活量時(shí)用力呼氣流速（MEF25），血清抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、CD5 抗原樣蛋白（CD5L）、補(bǔ)體3（C3）水平，痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收情況。（1）臨床癥狀：主要包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、咯血等，按嚴(yán)重程度分別計(jì)0 分、2 分、4分、6 分，分?jǐn)?shù)越高則越嚴(yán)重。（2）采用肺功能儀測(cè)定FEV1、FEV1/FVC、MEF50、MEF25 等 肺 功 能 參 數(shù)。（3）抽血外周血3 ml，采用ELISE 法檢測(cè)血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平。（4）痰涂片檢測(cè)痰菌轉(zhuǎn)陰情況。（5）胸部X 線(xiàn)檢查病灶吸收情況，分為完全吸收、顯著吸收（≥50%）、吸收（＜50%）、穩(wěn)定與惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平比較治療前，兩組血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組治療后血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平均較治療前提高，且研究組治療后高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平比較（±s）

表1 兩組血清AT-Ⅲ、CD5L、C3 水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

C3（g/L）治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n AT-Ⅲ（μg/L）治療前 治療后CD5L（ng/L）治療前 治療后39 39 t P 425.35±27.80 422.16±23.52 0.547 0.586 471.07±21.21*437.39±20.22*7.178 0.000 151.92±17.86 154.65±16.31 0.705 0.483 187.83±16.40*168.21±18.61*4.940 0.000 0.64±0.05 0.63±0.08 0.662 0.510 0.69±0.07*0.66±0.04*2.323 0.023

2.2 兩組治療前后主要臨床癥狀積分比較 兩組治療后主要臨床癥狀積分較治療前明顯降低，且研究組治療后咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、咯血積分及總積分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組主要臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組主要臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

呼吸困難治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 咳嗽治療前 治療后發(fā)熱治療前 治療后39 39 t P 5.24±0.97 5.26±0.48 0.115 0.908 2.53±0.77*3.44±1.01*4.474 0.000 4.39±1.30 4.31±1.63 0.239 0.811 2.70±0.62*3.59±0.78*2.948 0.004組別 n 胸痛治療前 治療后2.05±1.52*2.88±1.39*2.516 0.014 4.41±1.23 4.54±1.96 0.350 0.726總積分治療前 治療后研究組對(duì)照組咳血治療前 治療后39 39 t P 3.77±1.42 3.63±1.33 0.449 0.654 1.77±0.56*2.15±0.78*2.471 0.015 2.13±0.64 2.20±0.68 0.468 0.641 0.84±0.54*1.37±0.72*2.305 0.019 18.74±2.03 18.53±2.11 0.447 0.656 8.73±1.94*11.63±2.07*6.383 0.000

2.3 兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 研究組痰菌陰轉(zhuǎn)率87.18%（34 例），與對(duì)照組的79.49%（31 例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組病灶吸收情況比較 研究組病灶吸收情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組病灶吸收情況比較[例（%）]

2.5 兩組治療前后肺功能參數(shù)比較 兩組治療后FEV1、FEV1/FVC、MEF50、MEF25 均較治療前明顯提高，且研究組治療后FEV1、FEV1/FVC、MEF50、MEF25 均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺功能參數(shù)比較（±s）

表4 兩組肺功能參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

MEF25（L/s）治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n FEV1（L）治療前 治療后FEV1/FVC（%）治療前 治療后MEF50（L/s）治療前 治療后39 39 t P 1.58±0.53 1.56±0.67 0.058 0.953 1.93±0.51*1.70±0.42*2.174 0.033 56.08±5.36 56.11±7.52 0.020 0.983 68.78±7.33*61.37±8.97*3.994 0.000 34.76±5.40 33.94±6.96 0.581 0.562 50.82±6.98*44.38±6.81*5.562 0.000 33.82±4.39 32.03±6.52 1.422 0.159 49.82±7.14*43.15±7.84*6.983 0.000

3 討論

肺癆的發(fā)病由外因與內(nèi)因綜合作用導(dǎo)致，外因即結(jié)核分枝桿菌（癆蟲(chóng)）感染，內(nèi)因即機(jī)體免疫功能下降，其中內(nèi)因是發(fā)病的基礎(chǔ)[8～9]。本病的病位在肺，癆蟲(chóng)蝕肺傷陰，發(fā)病初期主要表現(xiàn)為肺陰虛，陰虛生內(nèi)熱，虛火灼津，隨著病程遷延，久病則可進(jìn)一步累及脾、腎、心、肝，致肺、腎、脾俱虛。陰陽(yáng)互根，陰損及陽(yáng)，最后會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。本病以虛為關(guān)鍵病機(jī)，兼有虛實(shí)（火、瘀、痰等）夾雜，證型錯(cuò)雜，治療需辨證施治，基本治則為殺蟲(chóng)以絕其根，補(bǔ)虛以復(fù)真元[10～11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組血清AT-Ⅲ、CD5L 和C3 水平明顯高于對(duì)照組，提示百合知母湯可改善老年肺結(jié)核患者血液循環(huán)，抑制血液凝集，提高機(jī)體免疫力，這正是活血化瘀、補(bǔ)虛培元的體現(xiàn)。以上從微觀(guān)機(jī)制驗(yàn)證了百合知母湯的功效。AT-Ⅲ是一種很重要的抗凝物質(zhì)，在維持機(jī)體出凝血平衡中發(fā)揮關(guān)鍵作用[12～13]。AT-Ⅲ可由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，肺結(jié)核患者肺功能受損，容易出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭，常處于慢性缺氧狀態(tài)，可引起血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致AT-Ⅲ的合成減少，AT-Ⅲ活性下降。CD5L 和C3 均為反映免疫功能的指標(biāo)，CD5L 為T(mén)h17 細(xì)胞功能調(diào)節(jié)因子，可通過(guò)結(jié)合淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等調(diào)節(jié)免疫功能[14]。C3 在補(bǔ)體成分中的含量最高，在補(bǔ)體激活途徑中具有重要作用[9]。

治療后研究組咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀減輕程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。肺結(jié)核患者存在肺結(jié)構(gòu)性損壞，這也是導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血的直接原因。研究組治療后FEV1、FEV1/FVC、MEF50、MEF25 等肺功能參數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。肺功能改善，患者上述臨床癥狀自然而然減輕。研究組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率為87.18%，比對(duì)照組的79.49%稍高，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組病灶吸收情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明百合知母湯可以促進(jìn)肺結(jié)核患者病灶吸收。百合知母湯最早出自《金匱要略》，由百合和知母兩味藥組成，具有清心肺中虛熱之功。本方為百合知母湯化裁而來(lái)，增加北沙參以強(qiáng)化養(yǎng)陰潤(rùn)燥之效。百部、桑白皮、紫苑斂肺生津、止咳化痰。此外，肺癆與“血瘀”也有密切關(guān)系。肺結(jié)核存在以結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死為主的病理特點(diǎn)，病變可致血管屈曲、狹窄、閉塞，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血栓形成。瘀血也是導(dǎo)致出血、咯血的一個(gè)誘因[15]。因此，在肺結(jié)核的全程治療中除了重視虛之外，還不可忽視瘀滯。解決瘀滯問(wèn)題可使氣順血調(diào)、營(yíng)衛(wèi)通利，瘀血去，新血生，起到消散結(jié)節(jié)、減少咯血等作用。因此本方在滋陰養(yǎng)肺的基礎(chǔ)上加用丹參、桃仁活血祛瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，百部、丹參對(duì)于結(jié)核分枝桿菌具有一定的殺滅作用[16]。全方具有養(yǎng)陰清肺、潤(rùn)燥生津、止咳化痰、化瘀散結(jié)、殺蟲(chóng)祛邪、扶助正氣等功效。因此該方治療肺結(jié)核可改善肺功能，有利于患者的康復(fù)。

近些年由于細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重，肺結(jié)核的治療難度增加，甚至有些患者為多重耐藥肺結(jié)核。本方輔助治療肺結(jié)核雖未能提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，但能夠通過(guò)補(bǔ)益肺陰、改善肺部血液循環(huán)與新陳代謝、增強(qiáng)免疫等作用提高肺功能，減輕咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀，并促進(jìn)病灶吸收。綜上所述，百合知母湯可有效提高老年肺結(jié)核患者的肺功能，減輕咳嗽等臨床癥狀，促進(jìn)病灶吸收，其機(jī)制與改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用有關(guān)。