粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種以漸進性發(fā)展的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動受限為特點的肩關(guān)節(jié)疾病, 是臨床常見病、多發(fā)病。雖然粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎是一種自限性疾病，肩關(guān)節(jié)功能可能在2～3 年內(nèi)恢復(fù)，但仍有超過40%的病人殘留疼痛及活動受限，約7%～15%的病人存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能永久性喪失

。典型的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎分為疼痛期、凍結(jié)期和恢復(fù)期三個階段

。疼痛期粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎主要表現(xiàn)為疼痛明顯，夜間疼痛加重及活動后加重并伴有患肩主被動活動受限。由于慢性炎癥是疼痛期粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎最主要的病理改變之一，因此肩關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射被用作粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎最常用的非手術(shù)治療手段之一

。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的引入，肩關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射的準(zhǔn)確性和安全性得以大大提高，使得該方法被越來越多的臨床醫(yī)師和病人所接受

。后路盂肱關(guān)節(jié)腔(intra-articular, IA) 注射是既往最常選用的方法，隨著對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病理機制的深入研究，研究人員發(fā)現(xiàn)肩袖間隙 (rotator interval, RI) 及其周圍結(jié)構(gòu)的病變在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)病過程中尤其是疼痛期起著更為關(guān)鍵性的作用?；诖?，近年來也先后有學(xué)者嘗試將超聲引導(dǎo)下RI 糖皮質(zhì)激素注射用于治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，取得了較好的療效

。國內(nèi)醫(yī)師常采用多次肩關(guān)節(jié)注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎?；仡櫸墨I，目前國內(nèi)外尚無將多次IA 和RI 糖皮質(zhì)激素注射的短期療效進行對比的研究，哪種方法效果更佳尚無定論。本研究擬通過隨機對照設(shè)計比較采用兩種方法進行多次注射對于疼痛期粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的短期療效，旨在為臨床醫(yī)師治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的方法選擇提供參考依據(jù)。

方 法

1. 一般資料

本研究通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核（浙人醫(yī)倫理2019 其他第039 號），選取2019 年6 月至2021 年3 月來疼痛科就診確診為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病人中連續(xù)選取80 例納入本研究，采用抽簽法隨機分入RI 組和IA 組，每組各40 例。治療前所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（慢性起病、肩部呈持續(xù)性鈍痛、夜間疼痛加重、肩關(guān)節(jié)多方向主動活動均受限，兩個或兩個以上方向被動活動受限超過30°，特別是被動外旋受限）；②疼痛的數(shù)字評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分≥7；③病程在9 個月以內(nèi)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后未完成全部治療方案者；②中途退出或失訪者；③治療期間同時接受其他治療或在治療后隨訪期間接受其他治療者。

2. 儀器與治療方法

儀器：采用邁瑞M9 彩色多普勒超聲診斷儀，所用探頭主要為高頻線陣探頭(L12-4S)，后路IA注射有時會用到低頻凸陣探頭（型號C5-1s）。

本研究將超聲引導(dǎo)下多次RI 和后路IA 糖皮質(zhì)激素注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的療效進行比較研究，雖然連續(xù)進行了3 次注射，但所使用的復(fù)方倍他米松的總量僅為臨床單次注射的常用量1 ml（內(nèi)含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉2 mg），并不會因此而增加糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)。Presgaard 等

比較了RI + IA 注射和單純IA 注射的效果，在該研究中，20 mg 曲安奈德被注射到RI 和IA（每部位10 mg）或全部注入IA，結(jié)果顯示兩種注射方法在疼痛、活動度和功能評分方面無顯著性差異。但該研究未設(shè)置單純的RI注射組，且聯(lián)合組作用于RI 的曲安奈德僅為10 mg，因此與本研究無可比性。

針對性管理最早源于金融領(lǐng)域，是一種防范風(fēng)險的有效管理方法。心血管內(nèi)科護理相比于普通的護理工作具有更高的風(fēng)險性，因此它具有很高的應(yīng)用價值。通過應(yīng)用針對性管理措施，預(yù)測心血管內(nèi)科護理中的風(fēng)險，找?guī)盹L(fēng)險的因素，從而將護理中的風(fēng)險降至最低。

IA 組：病人側(cè)臥于檢查床上，患肩在上并向操作者方向適當(dāng)傾斜?；技缙つw常規(guī)消毒鋪巾后，選用線陣探頭（肥胖或肌肉發(fā)達者有時選用凸陣探頭）定位IA，采用平面內(nèi)穿刺，在超聲實時引導(dǎo)下經(jīng)后方入路以22G 穿刺針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針直至針尖突破關(guān)節(jié)囊進入肱骨頭與后盂唇之間的關(guān)節(jié)間隙（圖1C, D）。 確認位置無誤且回抽無血后，緩慢推注預(yù)先配制好的消炎鎮(zhèn)痛液。

兩組病人均采用同樣的方法分別在第2、3 周進行第2 次和第3 次注射治療。消炎鎮(zhèn)痛液的配置：兩組病人首次注射的藥物均為0.5 ml 復(fù)方倍他米松注射液 + 2 ml 2%的利多卡因 + 7.5 ml 生理鹽水的混合液，共計10 ml；后兩次注射均為0.25 ml 復(fù)方倍他米松注射液 + 2 ml 2%的利多卡因 + 7.75 ml 生理鹽水混合液，共計10 ml。本研究中所有超聲引導(dǎo)下注射均由同一位在超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)注射治療方面具有豐富經(jīng)驗的疼痛科醫(yī)師完成。告知病人治療后如疼痛明顯緩解，可適當(dāng)進行肩關(guān)節(jié)各方向活動功能鍛煉如爬墻、吊臂等，以鍛煉時不產(chǎn)生疼痛或產(chǎn)生可耐受的輕度疼痛為度。告知病人注射后如疼痛一過性加重或疼痛不緩解無法耐受可酌情口服塞來昔布膠囊200 mg，每日1～2 次。

3. 療效評估

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：疼痛程度評估采用NRS 評分，0 代表“無痛”，10 代表“最劇烈的疼痛”。肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù) (shoulder pain and disability index, SPADI) 分為兩個問卷共13 個問題：①肩痛及相關(guān)癥狀問卷（疼痛程度、體位、夠物、觸覺、牽拉）；②日常生活情況問卷（洗頭、清洗背部、穿套頭衫、扣紐扣、穿短褲、舉高物體、提起重物、從褲子后口袋取物），由病人根據(jù)自己情況填寫。每個項目最低分為0 分，代表完全無痛（無任何困難）；最高分為10 分，代表非常疼痛，難以忍受（非?？嚯y，需要幫助），總計130 分。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛、功能障礙程度越重。肩關(guān)節(jié)主動活動范圍 (active range of motion, AROM) 測定：病人取臥位，肩胛骨固定，使用電子量角器測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋以及內(nèi)旋的角度。由一位不知曉病人分組情況的疼痛科醫(yī)師分別于治療前及第3次注射治療后4 周、8 周、12 周對所有病人的NRS評分、SPADI 及AROM 進行評估，同時記錄并比較兩組的操作時間（從超聲定位直至注射完畢）。

（3）在最優(yōu)條件下試驗，直收率達到77.16%，產(chǎn)品為純七鉬酸銨，鉬含量為54.4%，雜質(zhì)含量低，松裝比重為1.14g/cm3，中值粒徑為12.36μm，粒徑分布較均勻，分布范圍較窄。產(chǎn)品未出現(xiàn)團聚，表面形貌完整光滑呈片狀。七鉬酸銨產(chǎn)品品質(zhì)已達到國標(biāo)MSA-0牌號標(biāo)準(zhǔn)。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

80 例病人中有2 例未完成全部治療方案（RI組1 例，IA 組1 例），有7 例在隨訪期間接受了其他治療（RI 組3 例，IA 組4 例），其余71 例均完成3次注射治療和全程隨訪（RI組36例，IA組35例）。兩組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞ 0.05，見表1）。

結(jié) 果

資產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整促進了凈息差改善和利潤增長，也熨平了經(jīng)濟周期波動和大企業(yè)定價低等不利影響。截至2018年半年末，案例銀行凈息差達到2.48%，高于系統(tǒng)平均水平0.01個百分點。新發(fā)生人民幣公司貸款平均利率為5.14%，環(huán)比提高0.09%。新投放個人貸款平均利率5.97%，環(huán)比提高0.02%。表內(nèi)外資產(chǎn)風(fēng)險權(quán)重為54.54%，較年初下降1.33個百分點。

Sun 等

進行了一項隨機對照研究，將97 例早期PS 病人分成三組，分別采用單次RI 注射、后路IA 注射和SA 注射，所用藥物為曲安奈德40 mg + 2%利多卡因2 ml，共3 ml，在注射后4 周、8 周和12周3 個隨訪時間點RI 組在疼痛評分、肩關(guān)節(jié)被動活動度（第4 周時內(nèi)旋活動度除外）、功能評分等方面均優(yōu)于后路IA 組和SA 組。Elnady 等

采用隨機對照設(shè)計將單次RI 水?dāng)U張和后路IA 水?dāng)U張治療PS 的療效進行對比研究，每組32 例粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人，水?dāng)U張使用的藥物為甲潑尼龍40 mg + 1%利多卡因10 ml + 生理鹽水15 ml，共17 ml，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后3 個月時盡管在肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋活動度方面兩組均無明顯改善，但RI 組在疼痛評分、肩關(guān)節(jié)前屈、外展及外旋活動度、SPADI 評分方面均優(yōu)于IA 組，表明RI 注射療效優(yōu)于后路IA注射。盡管這兩項研究在納入病人的標(biāo)準(zhǔn)、所用糖皮質(zhì)激素的種類、注射藥物的總?cè)萘?、注射次?shù)、療效評價指標(biāo)等方面與本研究不盡相同，但得出的結(jié)論與本研究結(jié)果類似。

RI 注射的療效要優(yōu)于IA 注射分析可能有如下幾點原因：①有研究表明，在粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎疼痛期，最先受到累及的往往是RI、喙肱韌帶及前方的關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體

，而不是后方的關(guān)節(jié)囊，因此RI 注射相比于IA 注射可以使更多的藥物到達核心病變位置，本研究結(jié)果也反過來證明了這一點；②RI 注射不僅可使藥液順著肱二頭長頭肌腱腱鞘（關(guān)節(jié)內(nèi)部分）進入IA 浸潤并擴張攣縮的關(guān)節(jié)囊尤其是肩前部的關(guān)節(jié)囊，還可使藥液向遠端擴散浸潤整個肱二頭長頭肌腱，本研究在所有進行超聲引導(dǎo)下RI 注射的病人中均觀察到了這一現(xiàn)象。病理研究表明，粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎常常同時合并有肱二頭長頭肌腱炎，RI 注射使得合并的肱二頭長頭肌腱炎也得到了很好的治療，這可能也是RI 注射優(yōu)于IA 的原因之一

；③此外，有部分病人在行RI 注射時可能會由于RI 內(nèi)纖維化粘連導(dǎo)致注射阻力增加，部分藥液順針道倒流入肩峰下滑囊內(nèi)，而后路IA 注射則不會有藥液滲入肩峰下滑囊內(nèi)。有研究表明，聯(lián)合肩峰下滑囊注射可增強IA 注射的療效

，據(jù)此推測意外的肩峰下滑囊注射或許也可以增加RI注射的療效。

討 論

超聲引導(dǎo)下RI 注射除了療效優(yōu)于后路IA 注射之外，穿刺也相對更容易，因為RI 的位置更加表淺，穿刺針傾斜角度小，穿刺路徑也更短，采用平面內(nèi)進針可全程清晰顯示針尖和針體，常可一次性穿刺成功；而后方IA 位置較深，穿刺角度常較陡峭，穿刺路徑亦相對較長，針尖和針體位置容易顯示不清，尤其是對于肥胖或肌肉特別發(fā)達、肱骨頭高聳或關(guān)節(jié)囊攣縮嚴(yán)重的病人，穿刺常遇到困難，需要多次調(diào)整才能最終成功注射。在本研究中，RI 注射的平均操作時間明顯短于后路IA 注射，也表明超聲引導(dǎo)下RI 注射具有操作更加便捷這一優(yōu)勢。

兩組病人治療前NRS 評分、AROM 及SPADI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞ 0.05)。與治療前相比，兩組病人治療后各隨訪時間點的NRS 評分和SPADI 均顯著下降(

＜ 0.05)，而前屈、外展、外旋和內(nèi)旋四個方向的AROM 均顯著提高(

＜ 0.05)。治療后各隨訪時間點在NRS 評分、AROM 和SPADI 方面，RI 組均優(yōu)于IA 組（

＜ 0.05，見表2）。RI 組平均治療操作時間(85±16) s 明顯短于IA 組(122±19) s (

＜ 0.05)。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

RI 組：病人仰臥于檢查床上，患肢貼于體側(cè)取外旋位?；技缙つw常規(guī)消毒鋪巾后，采用線陣探頭定位RI，采用平面內(nèi)穿刺，在超聲實時引導(dǎo)下以22G 穿刺針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進針，針尖到達喙肩韌帶與其下方的肱二頭長頭肌腱之間的間隙（見圖1A,B），確認位置無誤后，緩慢推注預(yù)先配制好的消炎鎮(zhèn)痛液。

不良反應(yīng)包括：治療后一過性疼痛加重（RI 組5 例，IA 組3 例），臨時口服塞來昔布后均在1～3天內(nèi)明顯緩解；一過性面部潮紅（RI 組1 例，IA 組2 例）；注射當(dāng)日夜間失眠（IA 組1 例）；注射后一過性頭暈（RI 組），考慮暈針反應(yīng)。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的主要病理特征是關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、滑囊等結(jié)構(gòu)的慢性炎癥及纖維化，早期行肩關(guān)節(jié)注射治療能減輕炎癥、限制關(guān)節(jié)囊纖維粘連以及改變粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的自然病程

?；谔瞧べ|(zhì)激素強大的抗炎作用，其被作為肩關(guān)節(jié)注射最常用的藥物。多項研究表明肩關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素注射可以在短期內(nèi)迅速減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)活動范圍和功能

。肩關(guān)節(jié)最常見的注射部位包括IA、RI 和肩峰下滑囊(subacromial space, SA)，盡管3 個部位的注射都被證明是安全有效的，但哪個注射部位療效最佳仍存在爭議。從組織病理學(xué)角度來看，SA 并不是粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的主要病變部位。此外，已有多項研究將IA 和SA 注射治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的療效進行對比，除個別研究認為IA 和SA注射療效相當(dāng)外

，多數(shù)研究都表明IA 注射的療效要優(yōu)于SA 注射

，因此目前爭議的熱點主要在IA 和RI 注射的療效優(yōu)劣上。本研究結(jié)果表明，無論是多次后路IA 注射還是多次RI 注射均可以明顯減輕疼痛期粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人的疼痛，并改善肩關(guān)節(jié)活動度和功能，但多次RI 注射比多次后路IA 注射短期療效更佳。

由表2可知，礦石中的硫化銅含量較高，氧化銅含量為0.25%，銅氧化率達20.16%，因此在分選試驗中應(yīng)加強對氧化銅的回收，以提高銅的總回收率。

本研究局限性：①因疼痛期和凍結(jié)期在時間上有所重疊，兩組中不可避免地會納入少量凍結(jié)期病人，這可能會對療效造成影響，但已通過NRS 評分和病程的限制最大程度上地納入疼痛期的病人；②隨訪時間僅為3 個月，兩種方法的長期療效是否存在差異仍需要進一步的研究確認；③由于粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎具有自限性，因此不知如不進行干預(yù)，病人是否也會有類似的改善。

評價主體單一 現(xiàn)有的實踐教學(xué)評價體系中，通常都是由學(xué)生對實踐授課教師進行評價，其評價結(jié)果作為教師實踐課程授課質(zhì)量的最終量化值，這種單一評價主體的評價方式并不能夠完全客觀、科學(xué)合理地反映教師教學(xué)水平，也使得評價失去其應(yīng)有的價值和意義。

本研究表明，對于疼痛期粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，多次超聲引導(dǎo)下RI 糖皮質(zhì)激素注射比多次后路IA注射的短期療效更佳，且操作更為快捷方便，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用浙江大學(xué)唐啟義教授的DPS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)[9]及Excel表格功能進行數(shù)據(jù)整理與分析。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

[1] Hand C, Clipsham K, Rees JL,

. Long-term outcome of frozen shoulder[J]. J Shoulder Elbow Surg,2008, 17(2):231-236.

[2] Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome[J]. Scand J Rheumatol, 1975, 4(4):193-196.

[3] Xiao RC, Walley KC, DeAngelis JP,

. Corticosteroid injections for adhesive capsulitis: a review[J]. Clin J Sport Med, 2017, 27(3):308-320.

[4] 李卓倫, 張德仁, 蔣勁,等. 超聲在肩關(guān)節(jié)疼痛診療中的應(yīng)用[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(1):4-7,12.

[5] Gyftopoulos S, Abballe V, Virk MS,

. Comparison between image-guided and landmark-based glenohumeral joint injections for the treatment of adhesive capsulitis: a cost-eあectiveness study[J]. AJR Am J Roentgenol, 2018, 210(6):1279-1287.

[6] Raeissadat SA, Rayegani SM, Langroudi TF,

. Comparing the accuracy and eきcacy of ultrasound-guided versus blind injections of steroid in the glenohumeral joint in patients with shoulder adhesive capsulitis[J].Clin Rheumatol, 2017, 36(4):933-940.

[7] Juel NG, Oland G, Kvalheim S,

. Adhesive capsulitis: one sonographic-guided injection of 20 mg triamcinolon into the rotator interval[J]. Rheumatol Int,2013, 33(6):1547-1553.

[8] Sun Y, Liu S, Chen S,

. The eあect of corticosteroid injection into rotator interval for early frozen shoulder:a randomized controlled trial[J]. Am J Sports Med,2017, 46(3):663-670.

[9] Elnady B, Rageh EM, Hussein MS,

. In shoulder adhesive capsulitis, ultrasound-guided anterior hydrodilatation in rotator interval is more eあective than posterior approach: a randomized controlled study[J]. Clin Rheumatol, 2020, 39(12):3805-3814.

[10] Yoong P, Duffy S, Mckean D,

. Targeted ultrasound-guided hydrodilatation via the rotator interval for adhesive capsulitis[J]. Skeletal Radiol, 2015, 44(5):703-708.

[11] Shin SJ, Lee SY. Eきcacies of corticosteroid injection at different sites of the shoulder for the treatment of adhesive capsulitis[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2013,22(4):521-527.

[12] Cho CH, Kim DH, Bae KC,

. Proper site of corticosteroid injection for the treatment of idiopathic frozen shoulder: results from a randomized trial[J].Joint Bone Spine, 2016, 83(3):324-329.

[13] Prestgaard T, Wormgoor MEA, Haugen S,

.Ultrasound-guided intra-articular and rotator interval corticosteroid injections in adhesive capsulitis of the shoulder: a double-blind, sham-controlled randomized study[J]. Pain, 2015, 156(9):1683-1691.

[14] Lee JC, Sykes C, Saifuddin A,

. Adhesive capsulitis:sonographic changes in the rotator cuff interval with arthroscopic correlation[J]. Skeletal Radiol, 2005,34(9):522-527.

[15] Mengiardi B, Pfirrmann CW, Gerber C,

. Frozen shoulder: MR arthrographic findings[J]. Radiology,2004, 233(2):486-492.

[16] 唐偉偉,鄒云鶴,李端芳,等.基于紅外熱像引導(dǎo)沖擊波治療慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的隨機對照試驗[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 26(4):297-300.