田廣超 范應(yīng)中 苑思彤 張勝利 王登輝 崔夢杰 楚向陽 韓曉江

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，鄭州 450052

尿道下裂是常見男性先天性泌尿系統(tǒng)畸形之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，以中重度尿道下裂的增加最為明顯［1-5］。橫裁包皮島狀皮瓣管狀尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）作為一期治療伴明顯陰莖下彎的中重度尿道下裂的較優(yōu)術(shù)式，具有可充分利用包皮皮膚延展性良好以及皮瓣附帶包皮血管蒂、血運(yùn)良好的優(yōu)勢。但Duckett術(shù)式對于手術(shù)醫(yī)師的技巧要求較高，術(shù)后常并發(fā)尿道瘺及尿道狹窄。尿道瘺于術(shù)后半年修補(bǔ)瘺口即可，一般預(yù)后較好［6-7］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道尿道狹窄的發(fā)生率為5%～30%，其處理較尿道瘺相對復(fù)雜［8-9］。行多次尿道擴(kuò)張并留置導(dǎo)尿管后，仍有部分患兒需要切開狹窄部位造口及切除瘢痕炎癥組織，行一期成形或二期修補(bǔ)造口手術(shù)，修復(fù)周期較長，給患兒身心造成不良影響［3，9-10］。本研究旨在探討尿道下裂Duckett一期尿道成形術(shù)后發(fā)生尿道吻合口狹窄的相關(guān)因素，以提高Duckett術(shù)的一期成功率。

材料與方法

一、臨床資料與研究方法

收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2019年1月至2021年1月收治的伴明顯陰莖下彎的陰莖體型尿道下裂，且于本院行Duckett一期尿道成形術(shù)的156例患兒作為研究對象。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中矯正陰莖下彎后采用Snodgrass術(shù)、分期Duckett術(shù)、Duckett＋Duplay術(shù)、游離口腔黏膜卷管術(shù)等術(shù)式者；②存在性別發(fā)育異常（disorders of sexual development，DSD）者；③術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有使用人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、十一酸睪酮、雙氫睪酮及其他激素類藥物者；④未在本院治療并發(fā)癥者；⑤術(shù)后隨訪信息不完整者。

尿道吻合口狹窄的判定及標(biāo)準(zhǔn)：全麻下行尿道探查術(shù)，術(shù)中應(yīng)用小兒尿道探子，自最小號探子開始探查。若探查至尿道吻合口部位出現(xiàn)明顯梗阻感或探子無法通過，即為尿道吻合口狹窄。

患兒術(shù)前均完善泌尿系超聲檢查，排除合并泌尿系或其他系統(tǒng)疾病，同時(shí)完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及?？企w格檢查等［11］。術(shù)前與患兒監(jiān)護(hù)人就以下事項(xiàng)溝通并獲得知情同意：①術(shù)中將根據(jù)實(shí)際探查情況選擇尿道成形方式；②不同尿道成形術(shù)式常見術(shù)后并發(fā)癥；③Duckett一期尿道成形術(shù)有長斜面與短斜面兩種尿道吻合方法，由患兒父母選擇并簽署知情同意書，兩種方式術(shù)后均可能出現(xiàn)尿道瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥。

所有患兒于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括患兒陰莖外觀、尿線粗細(xì)以及尿道狹窄等并發(fā)癥情況。根據(jù)隨訪過程中是否發(fā)生尿道吻合口狹窄分為狹窄組和非狹窄組。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核同意（編號：2022-KY-0269-001）。

二、手術(shù)方法

（一）Duckett一期尿道成形術(shù)

所有患兒由同一術(shù)者于全麻下完成Duckett一期尿道成形術(shù)。陰莖皮膚脫套、陰莖下彎矯正部分同常規(guī)Duckett術(shù)。橫裁包皮內(nèi)外板交界處皮瓣時(shí)，皮瓣寬度取12～14 mm，長度為缺損尿道長度（即陰莖伸直后尿道外口至陰莖頭正位的距離）＋斜面吻合所需額外長度（長斜面與短斜面吻合所需額外長度分別為10～12 mm、3～5 mm）。分離島狀包皮皮瓣血管蒂時(shí)予多保留皮瓣側(cè)結(jié)締組織，避免過多損傷皮瓣側(cè)組織的細(xì)微血管，術(shù)中每隔15 min用生理鹽水濕潤皮瓣及血管蒂［12］。卷管支架采用裁剪后長約10 cm的8Fr單腔硅膠導(dǎo)尿管。卷管時(shí)，采用6-0可吸收線連續(xù)縫合至皮瓣長邊的中點(diǎn)附近，然后將皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，使皮管縫合緣對側(cè)貼向海綿體白膜，同時(shí)避免血管蒂扭轉(zhuǎn)。用精細(xì)剪自陰莖頭翼瓣側(cè)向陰莖頭頂端戳開一12～14Fr的隧道，將陰莖頭尿道外口與皮管外口呈喇叭口樣吻合，重建舟狀窩［13］。從皮管成形尿道外口的另一端抽出卷管支架，同時(shí)自尿道外口向皮管內(nèi)送入6～8Fr雙腔硅膠導(dǎo)尿管至皮管中部。

（二）Duckett一期尿道成形術(shù)中長斜面與短斜面尿道吻合的設(shè)計(jì)與操作

1.長斜面吻合：參考徐奧等［10］提出的斜面吻合時(shí)吻合斜面的橢圓形周長即吻合口周徑應(yīng)＞2.5 cm的觀點(diǎn)，本研究長斜面吻合如圖1所示，其中經(jīng)橢圓形周長公式得出長軸約11 mm，根據(jù)勾股定理得出長斜面吻合需向原尿道縱行裁開長度約10 mm；考慮到斜面縫合時(shí)可能損失的長度，故采取縱行裁開稍長于幾何學(xué)意義上周長為25 mm的橢圓形斜面長度，為10～12 mm，作為長斜面吻合組的裁開長度。采用精細(xì)剪自原尿道白膜對側(cè)尿道口中點(diǎn)，向原尿道陰囊端縱行裁開10～12 mm；自轉(zhuǎn)移皮瓣白膜側(cè)中點(diǎn)向皮管陰莖頭端縱行裁開對應(yīng)長度以成形斜面（圖2A）。裁除適量轉(zhuǎn)移皮瓣皮緣組織以適應(yīng)原尿道斜面，用6-0可吸收線行間斷縫合（圖2B）。將雙腔硅膠8Fr導(dǎo)尿管通過吻合口送入膀胱，注入生理鹽水撐起導(dǎo)尿管水囊。用6-0可吸收線間斷縫合轉(zhuǎn)移皮瓣與原尿道剩余皮緣，封閉皮管。如圖1所示，當(dāng)縱行裁開10 mm時(shí)，該直角三角形正切函數(shù)值為0.3，對應(yīng)銳角約為17°，即長斜面吻合的角度為17°。考慮到術(shù)中斜面角度測量不便，采用向原尿道縱行裁開的長度替代。

圖1 尿道下裂一期Duckett術(shù)中尿道斜面吻合簡化模式圖 注 此圖為原尿道的縱切面模式圖，E側(cè)為原尿道的白膜對側(cè)，F(xiàn)側(cè)為原尿道的白膜側(cè)，其中圓柱體為原尿道；圖中橢圓形D為斜面吻合的橢圓形斜面，線段C為橢圓形吻合斜面的長軸，此橢圓形斜面的短軸與線段A長度相等，即管狀尿道橫截面圓形的直徑長度。根據(jù)橢圓形周長計(jì)算公式得出長軸C的長度；圖中三角形（△ABC）為管狀尿道縱截面上以管狀尿道直徑線段A為直角邊的直角三角形，據(jù)直角三角形勾股定理得出另一直角邊B的長度；線段B的長度等于文中提及的“采用精細(xì)剪從原尿道的白膜對側(cè)尿道口中點(diǎn)，向原尿道陰囊端縱行裁開”的長度Fig.1 Simplified model diagram of urethral oblique anastomosis

圖2 尿道下裂一期Duckett術(shù)中斜面吻合圖 A.自轉(zhuǎn)移皮瓣白膜側(cè)中點(diǎn)向皮管遠(yuǎn)端縱行裁開；B.間斷縫合固有尿道與轉(zhuǎn)移皮瓣斜面所對應(yīng)的皮緣Fig.2 Duckett procedure with oblique anastomosis

2.短斜面吻合：參考徐迪等［12］提出新舊尿道的斜面吻合應(yīng)按45°的觀點(diǎn)進(jìn)行。本研究以8Fr導(dǎo)尿管作為支架，所卷皮管直徑為2.67 mm（約3 mm）。理論上應(yīng)向原尿道縱行裁開約3 mm，考慮到縫合可能損失的長度，采取稍長于幾何學(xué)意義上45°斜面所需的裁剪長度，為3～5 mm，作為短斜面吻合組的裁開長度［13］。除向原尿道縱行裁開長度3～5 mm，其余操作同長斜面吻合。完成尿道吻合后，采用6-0可吸收線將新成形尿道固定于陰莖白膜，自新舊尿道吻合口向陰莖頭端每間隔約5 mm固定一針。對新卷皮管縫合緣進(jìn)行二次連續(xù)縫合加固。展開血管蒂筋膜或游離部分帶蒂陰囊鞘膜，將其覆蓋于新成形尿道吻合緣上，然后將筋膜或鞘膜與白膜縫合固定。陰莖皮膚成形縫合，背伸法包扎固定陰莖，結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后予頭孢類抗生素靜脈輸入7 d，隨后改口服抗生素7 d。7歲及以上患兒每晚睡前口服5 mg己烯雌酚，保持導(dǎo)尿管引流通暢及排便通暢，必要時(shí)予開塞露或乳果糖。術(shù)后4～7 d拆除陰莖敷料，術(shù)后14～28 d拔除導(dǎo)尿管。拆除陰莖敷料后每日消毒陰莖腹側(cè)切口及陰莖頭。術(shù)后14 d內(nèi)臥床，避免陰莖局部碰擦。拆除陰莖敷料至拔除導(dǎo)尿管期間，若尿道分泌物較多，則予慶大霉素原液2 mL自尿道外口滴入成形尿道。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、成形尿道長度、拔除尿管時(shí)間、打開陰莖敷料時(shí)間）采用M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（包括泌尿系合并癥、長短斜面尿道吻合例數(shù)、并發(fā)尿道瘺例數(shù)）用頻數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、尿道下裂一期Ducket術(shù)后尿道吻合口狹窄的單因素及多因素分析

本研究156例尿道下裂一期Duckett尿道成形術(shù)患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月?；純耗虻劳饪诰挥陉幥o頭中位，無一例再發(fā)陰莖下彎。隨訪期間出現(xiàn)尿道吻合口狹窄29例（29/156，18.59%），為狹窄組；無尿道吻合口無狹窄127例（127/156，81.41%），為無狹窄組。狹窄組與無狹窄組患兒在手術(shù)年齡［3（1，4）歲比3（1，4）歲］、體重［14（11.25，15.5）kg比15（11.2，18）kg］、手術(shù)時(shí)間［120（110～122）min比120（108～140）min］、成形尿道長度［3（2.5，3）cm比3（2.5，3.5）cm］、拔除尿管時(shí)間［14（14，18）d比15（14，21）d］、拆除敷料時(shí)間［6（6，7）d比6（6，7）d］以及合并泌尿系其他疾?。?0.7%（6/29）比27.6%（35/127）］方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

與無狹窄組相比，狹窄組行長斜面尿道吻合的例數(shù)明顯要少［31.0%（9/29）比51.2%（65/127），χ2=3.843，P=0.05］，術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率明顯要高［62.1%（18/29）比19.7%（25/127），χ2=21.241，P＜0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。經(jīng)多因素分析顯示，導(dǎo)致尿道下裂一期Ducket術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)因素為尿道斜面吻合方法（P=0.022）以及手術(shù)后是否并發(fā)尿道瘺（P＜0.001），詳見表2。

表1 尿道下裂一期Ducket術(shù)后尿道吻合口狹窄的單因素分析Table 1 Univariate analysis of postoperative anastomotic stenosis

表2 尿道下裂一期Ducket術(shù)后尿道吻合口狹窄相關(guān)因素的二元Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of postoperative anastomotic stenosis

二、尿道下裂Duckett術(shù)后尿道吻合口狹窄的處理

本研究中29例尿道吻合口狹窄患兒均于全麻下行尿道擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中留置8～10Fr導(dǎo)尿管，并于尿道擴(kuò)張術(shù)后1個(gè)月拔除。經(jīng)上述處理后，16例無再發(fā)排尿困難；12例拔除導(dǎo)尿管后2～3 d再發(fā)排尿困難，予全麻下狹窄環(huán)切開并狹窄處近端造口，術(shù)后6～10個(gè)月行瘺口修補(bǔ)術(shù)治愈；1例拔除導(dǎo)尿管后再發(fā)排尿困難，行狹窄處切開并造口，半年后修補(bǔ)人工造瘺口，隨后再發(fā)排尿困難，予二次尿道成形術(shù)，術(shù)后陰莖中部有針尖狀瘺口，半年后再次行瘺口修補(bǔ)術(shù)治愈。

三、尿道下裂一期Duckett術(shù)后其他術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)尿道外口狹窄1例，該例為長斜面尿道吻合患兒，于全麻下切除尿道外口瘢痕組織并重新成形尿道外口，術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管后出院，定期隨訪無再發(fā)排尿困難。

術(shù)后并發(fā)尿道瘺43例（27/156，27.56%），其中采取長斜面吻合法22例（22/74，29.73%），采取短斜面吻合法21例（21/82，25.61%）；40例于術(shù)后6～10個(gè)月經(jīng)尿道瘺修補(bǔ)術(shù)后治愈，3例經(jīng)2次尿道瘺修補(bǔ)術(shù)治愈。

術(shù)后并發(fā)尿道憩室1例，該例患兒采用短斜面尿道吻合，經(jīng)憩室切除及一期尿道成形術(shù)治愈出院，術(shù)后陰莖中部可見針尖狀瘺口伴滲尿，予生長因子涂抹治療，擬擇期行瘺口修補(bǔ)術(shù)。

討 論

尿道下裂Duckett一期尿道成形術(shù)后并發(fā)尿道狹窄，多發(fā)生在新舊尿道吻合口處以及成形尿道外口處，少數(shù)發(fā)生于新成形尿道部。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，尿道吻合口狹窄與吻合口未行斜面吻合、吻合口未固定于白膜致其扭轉(zhuǎn)、原尿道口狹窄未裁開、組織血運(yùn)差、缺乏神經(jīng)支配、患兒瘢痕體質(zhì)、尿外滲及縫合技巧欠佳、術(shù)后感染等諸多因素有關(guān)［3，10，14，20-21］。如何預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄，除避免以上因素外，保護(hù)轉(zhuǎn)移皮瓣的血供十分重要，具體措施包括：盡量減少電凝的使用、鉗夾組織動作輕柔、延長導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后用溫水浸泡陰莖、運(yùn)用糖皮質(zhì)激素等軟化瘢痕藥物、增加吻合口陰囊肉膜或睪丸鞘膜的組織覆蓋［10，15-17］。

對于尿道下裂Duckett一期尿道成形術(shù)后發(fā)生的尿道吻合口狹窄，可根據(jù)患兒實(shí)際情況，采取間斷尿道探子擴(kuò)張尿道、留置硅膠雙腔導(dǎo)尿管作為尿道支架、切除狹窄環(huán)及瘢痕組織后一期成形尿道等方法處理；若局部炎癥嚴(yán)重或其他原因?qū)е履虻罈l件欠佳時(shí)，可行一期切開狹窄環(huán)造瘺并二期尿道成形術(shù)［3，10，18］。關(guān)于留置鎳鈦合金等材料作為尿道支架是否能有效治療術(shù)后尿道吻合口狹窄，目前尚存爭議［19］。

尿道下裂Duckett一期尿道成形術(shù)后并發(fā)尿道吻合口狹窄的處理周期較長，常需多次手術(shù)處理。這不僅給患兒心理造成嚴(yán)重影響，對于家庭經(jīng)濟(jì)也會造成巨大的負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防Duckett一期尿道成形術(shù)后尿道吻合口狹窄的發(fā)生至關(guān)重要。本研究中，術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄29例，其中16例予尿道擴(kuò)張、留置導(dǎo)尿管后治愈；12例給予同樣處理后吻合口狹窄再發(fā)，經(jīng)一期造口并二期瘺口修補(bǔ)術(shù)治愈；1例給予一期造口、二期補(bǔ)瘺后再發(fā)吻合口狹窄，經(jīng)重新成形尿道后再次行補(bǔ)瘺術(shù)治愈。目前被大多數(shù)小兒泌尿外科醫(yī)師接受的防止術(shù)后吻合口狹窄的方法是：采用新舊尿道吻合口進(jìn)行斜形吻合，以增加吻合口周徑。然而即使行斜面吻合，術(shù)后吻合口仍有攣縮形成狹窄環(huán)的可能，因此行斜面吻合時(shí)斜面長度的選擇至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，尿道斜面吻合方法是Duckett一期尿道成形術(shù)后尿道吻合口狹窄的獨(dú)立相關(guān)因素。在保證斜面吻合口經(jīng)陰囊鞘膜或血管蒂組織血運(yùn)覆蓋的前提下，吻合口周徑?jīng)Q定了術(shù)后吻合口攣縮所形成瘢痕環(huán)的大小，這可能是長斜面吻合術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄的發(fā)生率明顯低于短斜面吻合的主要原因。然而斜面的周徑越長，意味著需縱行裁開原尿道的長度越長，對原尿道的損傷也越大，因此行斜面吻合時(shí)斜面的周徑并不是越長越好，需要進(jìn)行綜合考慮，包括：①斜面吻合周徑的長短對于術(shù)后吻合口攣縮形成瘢痕環(huán)大小的影響；②縱行裁開原尿道的長度對于原尿道組織損傷致術(shù)后局部血運(yùn)恢復(fù)不良的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄和術(shù)后是否并發(fā)尿道瘺存在明顯的相關(guān)性。二者之間較高相關(guān)性的原因可能與尿道瘺的發(fā)生和吻合口狹窄的發(fā)生均與成形尿道血供欠佳、感染及局部炎癥等有關(guān)［7，10］。另外，發(fā)生吻合口狹窄時(shí)患兒會出現(xiàn)排尿困難，導(dǎo)致排尿時(shí)吻合口近端尿道壓力增加，此時(shí)尿道瘺的存在降低了排尿的阻力，減少了尿外滲。

本研究中，尿道瘺的發(fā)生率為27.56%（27/156），略高于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果［22-23］。分析原因包括：①為了實(shí)現(xiàn)長斜面、短斜面吻合時(shí)新舊尿道的貼合，本研究采用了卷管縫合緣朝向非白膜側(cè)的方法，這一處理使得縫合緣無法貼緊白膜，理論上減少了縫合緣的血供。理論上給予縫合緣足夠的組織覆蓋可增加其血運(yùn)，如本研究中增加了以陰囊鞘膜或橫裁包皮血管蒂覆蓋的吻合緣血運(yùn)［6］。②術(shù)中為了使手術(shù)視野清晰，多次使用了電凝，此操作可能導(dǎo)致島狀皮瓣部分血供破壞，因此減少術(shù)中雙極止血鑷對組織的灼燒亦非常關(guān)鍵。

本研究的局限性在于：①未將患兒術(shù)后是否有尿道分泌物以及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)中留置導(dǎo)尿管的型號等因素納入研究中；②本研究判斷術(shù)后吻合口狹窄的方法存在欠缺，增加尿流動力學(xué)檢查可提高術(shù)后吻合口狹窄判定結(jié)果的客觀性［24-26］。

綜上所述，尿道下裂Duckett一期尿道成形術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)因素為尿道斜面吻合方法及術(shù)后并發(fā)尿道瘺。長斜面尿道吻合方法可有效減少Duckett一期尿道成形術(shù)后尿道吻合口狹窄的發(fā)生；該方法既增加了吻合口斜面的周徑，又避免了對原尿道組織的過多破壞，可在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為田廣超，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為田廣超、張勝利、范應(yīng)中，數(shù)據(jù)收集與分析為田廣超、苑思彤、王登輝、崔夢杰、楚向陽、韓曉江，論文結(jié)果撰寫為田廣超，論文討論分析為田廣超