范竟一 張學(xué)軍 李承鑫 郭東 孫保勝 祁新禹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京 100045

小兒先天性脊柱畸形臨床常見，其中腰骶畸形由于患病位置特殊、解剖關(guān)系復(fù)雜、固定點難以選擇，導(dǎo)致手術(shù)操作難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多［1-2］。應(yīng)用傳統(tǒng)的第1骶椎髂螺釘及髂骨螺釘（iliac screw，IS）進行下方固定，在無其他支撐的情況下術(shù)后內(nèi)固定失敗及假關(guān)節(jié)形成的概率較高［3-4］。傳統(tǒng)的IS需要做單獨切口或向兩側(cè)剝離軟組織，且連接部與上方內(nèi)固定呈非線性排列，順應(yīng)性差，軟組織切跡位置較高，需要額外連接系統(tǒng)，增加切口不愈合或感染風(fēng)險，對于需要大量髂后自體骨取骨的患兒，IS置釘位點將遭到破壞。經(jīng)第二骶椎骶髂螺釘（second sacral alar-iliac，S2AI）在成年患者中的應(yīng)用很好地解決了上述問題，但S2AI在兒童手術(shù)中的應(yīng)用報道較少［5-8］。本研究旨在初步總結(jié)應(yīng)用經(jīng)第二骶椎骶髂螺釘（second sacral alar-iliac，S2AI）和髂骨螺釘（iliac screw，IS）技術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗，總結(jié)二者在兒童腰骶手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗。

材料與方法

一、臨床資料

以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科收治的38例先天性腰骶畸形患兒為研究對象。其中應(yīng)用S2AI技術(shù)治療21例（S2AI）組，應(yīng)用IS技術(shù)治療17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院確診為先天性腰骶畸形；②無綜合征或神經(jīng)肌肉病表現(xiàn)；③無明顯下肢畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)頸胸椎及肋骨畸形；②無法耐受手術(shù)及麻醉。男13例，女25例；手術(shù)時平均年齡10歲5個月，術(shù)后平均隨訪3年4個月。兩組間年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。記錄兩組患兒年齡、性別、隨訪時間、翻修次數(shù)、出血量、平均置釘時間、是否擴大剝離、傷口感染、內(nèi)固定松動、內(nèi)固定斷裂、是否采用附加連接裝置、一次置釘成功率、置釘直徑、疼痛級別、傷口愈合時間、術(shù)后住院時間、胸彎自發(fā)矯正、腰彎矯正度、骶骨骨盆角矯正度情況。典型先天性腰骶畸形病例照片見圖1至圖7。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：［2022］-E-116-R）。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位X線片（顱底-股骨近端1/3），對于身高較高的患兒，建議拍攝拼接片。對于骨盆傾斜患兒進行下肢檢查，若存在下肢不等長，需在脊柱攝片前將較短的一側(cè)肢體墊高，保持骨盆水平。術(shù)前完善CT重建及MRI檢查，以了解畸形具體形態(tài)及椎管內(nèi)有無異常，有條件的情況下可以采用3D建模或3D打印技術(shù)進行充分的術(shù)前規(guī)劃，以確保手術(shù)達到預(yù)期效果。對于存在神經(jīng)癥狀的患兒，需請神經(jīng)外科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生及普外科醫(yī)生會診，必要時進一步檢查。術(shù)前做好家長的心理工作，并告知治療計劃。對于大齡兒童，需與患兒溝通，消除患兒的心理恐懼。

2.S2AI置入操作：患兒全麻下取俯臥位，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測正常后消毒鋪巾，沿脊柱縱行切開顯露術(shù)野，自脊柱正中棘突向兩側(cè)骨膜下剝離顯露置釘位點。S2AI置釘位點為骶骨后外側(cè)嵴與S1、S2后孔連線的中央平行線交點向內(nèi)2 mm處。用破骨椎破開椎體皮質(zhì)骨，用探針初步探查釘?shù)婪较虿簳r留置作為標(biāo)記，術(shù)中C型臂側(cè)傾約60°、頭傾約20°，通過X線定位雙側(cè)經(jīng)S2AI至雙側(cè)髂骨通道（圖4），用開路器沿定位通道開路，并用測深探針探查深度，確認(rèn)釘?shù)栏鞴切酝獗谕暾?，通過C型臂術(shù)中正側(cè)位了解釘?shù)婪较蚣吧疃?，確保不會自髂骨內(nèi)板、坐骨大切跡、髖臼上緣穿出，以免損傷腹腔臟器、坐骨神經(jīng)及關(guān)節(jié)。根據(jù)探針測得的深度及直徑選擇合適的S2AI，置入螺釘后再次經(jīng)C型臂確認(rèn)，并通過金屬棒及橫向連接裝置將S2AI與其他內(nèi)固定連接。上述置釘過程亦可在術(shù)中導(dǎo)航儀協(xié)助下完成。手術(shù)全程需神經(jīng)電生理監(jiān)測，監(jiān)測系統(tǒng)報警時需暫?；蚪K止手術(shù)并積極排查原因，原因不明時需麻醉師配合術(shù)中喚醒，待監(jiān)測信號恢復(fù)正?；騿拘央p下肢活動良好后方可繼續(xù)進行手術(shù)。

3.術(shù)后護理及隨訪：脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛癥狀明顯，需注意術(shù)后疼痛的管控。術(shù)后3 d可復(fù)查全脊柱站立位X線片，了解內(nèi)固定留置情況，對于疼痛癥狀明顯的患兒，可延遲拍攝。術(shù)后1個月左右患兒可在佩戴保護性支具的情況下下地活動，或進行功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個月門診復(fù)查，拍攝站立位脊柱X線片檢查內(nèi)固定及脊柱平衡情況，若活動正常則可拆卸保護性支具，此后每6個月門診復(fù)查一次。對處于身高發(fā)育快速期的患兒，建議每3個月門診復(fù)查一次。若患兒軀干平衡尚未恢復(fù)，或手術(shù)臨近節(jié)段出現(xiàn)明顯交界性側(cè)凸、后凸，則建議密切復(fù)查。由于S2AI穿過骶髂關(guān)節(jié)，故術(shù)后患兒不宜參加激烈對抗性運動并應(yīng)盡量避免外傷，對于出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的病例要及時翻修。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。出血量、平均置釘時間、一次置釘成功率、置釘直徑、疼痛級別、傷口愈合時間、術(shù)后住院時間、胸彎自發(fā)矯正、腰彎矯正度、骶骨骨盆角矯正度采用x±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；翻修次數(shù)、是否擴大剝離、傷口感染、內(nèi)固定松動、內(nèi)固定斷裂、是否采用附加連接裝置采用例數(shù)（率）描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組在是否擴大剝離、內(nèi)固定松動、是否采用附加連接裝置方面，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在翻修次數(shù)、出血量、平均置釘時間、一次置釘成功率、置釘直徑、傷口感染、內(nèi)固定斷裂、疼痛級別、傷口愈合時間、術(shù)后住院時間、胸彎自發(fā)矯正、腰彎矯正度、骶骨骨盆角矯正度方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組先天性腰骶畸形患兒各項治療參數(shù)比較Table 1 Comparison of treatment parameters between two groups

討 論

一、傳統(tǒng)髂骨螺釘技術(shù)的缺點

小兒先天性脊柱畸形（尤其是腰骶畸形）由于病變位于脊柱底部，導(dǎo)致明顯的局部側(cè)后凸畸形往往會引發(fā)軀干整體嚴(yán)重失衡，且局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍重要血管神經(jīng)網(wǎng)布，導(dǎo)致內(nèi)固定位點及固定操作困難。同時，由于腰椎活動度較大，術(shù)后內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。有學(xué)者報道，應(yīng)用傳統(tǒng)的骶1螺釘及IS進行下方固定，在無其他支撐的情況下，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及假關(guān)節(jié)形成［3-4］。傳統(tǒng)的髂骨翼螺釘需行單獨切口或向兩側(cè)剝離軟組織，造成更多損傷；且連接部與上方內(nèi)固定呈非線性排列，順應(yīng)性差，軟組織切跡較多，需要額外連接系統(tǒng)，增加了切口不愈合或感染的風(fēng)險［4］。

二、S2AI技術(shù)的優(yōu)點

S2AI的應(yīng)用很好地解決了上述問題，由于其置釘位點更靠近中線，大大減少了對兩側(cè)軟組織的剝離，降低了術(shù)中出血及軟組織損傷的風(fēng)險，且其與上方內(nèi)固定系統(tǒng)呈線性排列，內(nèi)固定系統(tǒng)切跡較低，不像其他內(nèi)固定系統(tǒng)一樣需要額外的連接組件，故切口不愈合的風(fēng)險明顯降低。另外，其置釘過程不需顯露髂骨翼，不影響髂后自體骨取骨。

三、S2AI技術(shù)要點

雖然S2AI在成人腰骶椎手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，但在兒童手術(shù)中S2AI的應(yīng)用卻鮮有應(yīng)用。本研究總結(jié)了一些S2AI在兒童手術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)經(jīng)驗。首先，兒童置釘位點的選擇基本接近成人，即骶骨后外側(cè)嵴與骶1、骶2后孔連線的中央平行線交點向內(nèi)旁開2 mm處；但在置釘方向的選擇上要充分考慮到兒童處于骨骼發(fā)育期，骨盆參數(shù)與成人不同，置釘過程中需借助照相或其他手段輔助定位，避免不必要的損傷［9-13］。有學(xué)者嘗試采用相關(guān)3D軟件，在骶骨骨盆CT重建的基礎(chǔ)上嘗試不同位置置釘，發(fā)現(xiàn)S2AI螺釘?shù)闹萌肼士蛇_100%，其置入深度及容錯率、安全性均達到相對最佳狀態(tài)。部分學(xué)者考慮到我國人群骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)可能具有特殊性，對S2AI置釘相關(guān)解剖進行了深入研究［14-15］。除此之外，在兒童及青少年手術(shù)中還應(yīng)考慮到年齡及個體發(fā)育因素，置釘前應(yīng)用術(shù)中C型臂X線照相定位經(jīng)S2AI至雙側(cè)髂骨通道，并仔細(xì)探查釘?shù)婪较蚣吧疃?，確保釘?shù)牢创┏鲼墓莾?nèi)板、坐骨大切跡以及髖臼后方，避免損傷腹腔臟器、坐骨神經(jīng)及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。本組中1例患兒在置釘過程中出現(xiàn)髂骨內(nèi)板穿透，導(dǎo)致術(shù)中出血明顯增多，及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整后癥狀改善，后經(jīng)術(shù)中X線檢查確認(rèn)置釘位置及方向良好。2例置釘過程中X線檢查顯示置釘方向過于靠近髖臼上緣，但并未穿透，及時調(diào)整后置釘良好。上述現(xiàn)象進一步說明，良好的術(shù)中定位對于控制置釘方向及深度極其重要。但上述患兒置釘過程中未出現(xiàn)神經(jīng)電生理監(jiān)測異常，準(zhǔn)確可靠的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對于降低或避免術(shù)中神經(jīng)損傷格外重要。

總之，兒童重度先天性脊柱畸形（尤其是腰骶畸形）治療較為困難，復(fù)發(fā)率及翻修率均較高［2］。隨著S2AI技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，上述問題得到了很大程度的改善。S2AI技術(shù)為外科醫(yī)生提供了更多的置釘選擇，減少了過度剝離和損傷。短期隨訪結(jié)果顯示，S2AI松動率明顯低于IS，但考慮到兒童尚處于生長發(fā)育期，S2AI的遠期穩(wěn)定性及其對兒童骶髂關(guān)節(jié)的遠期影響仍需長期隨訪。本組患兒術(shù)后短期隨訪過程中暫未發(fā)現(xiàn)明顯的骶髂關(guān)節(jié)疼痛，但在后期隨訪中仍需持續(xù)關(guān)注。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為范竟一，論文調(diào)查設(shè)計為范竟一、張學(xué)軍，數(shù)據(jù)收集與分析為范竟一、張學(xué)軍，論文結(jié)果撰寫為范竟一，論文討論分析為范竟一、張學(xué)軍、李承鑫、郭東、孫保勝、祁新禹