梅厚連 周強 杜如夢 何曉蔓

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(安徽省宿州市立醫(yī)院) 麻醉科，安徽 宿州 234000)

腹腔鏡下的膽囊切除手術(shù)早已取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)θ梭w多種膽囊疾病治療的常規(guī)手術(shù)方式。該種術(shù)式的實施，常需要在全身麻醉下完成，為了保證手術(shù)過程中的麻醉效果，需要多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用〔1〕。但目前的客觀現(xiàn)實是患者在多種麻醉藥物、氣腹?fàn)顟B(tài)、血流動力學(xué)變化等若干因素的影響下，在術(shù)后容易發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制及蘇醒延遲等，特別是部分年齡較大或身體素質(zhì)不佳的患者，具有發(fā)生術(shù)后認知功能障礙的問題〔1〕。為了改善患者術(shù)后的麻醉復(fù)蘇效果，降低因手術(shù)麻醉導(dǎo)致的各類并發(fā)疾病，利用部分藥物對麻醉用藥進行拮抗成為可行的方法之一。目前臨床工作中，患者術(shù)后催醒較為常用的藥物為納洛酮，臨床研究顯示該藥物可以抑制因麻醉藥物過量導(dǎo)致的血壓過低、呼吸抑制及意識障礙等問題，但同時研究也發(fā)現(xiàn)該種藥物可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、肺水腫等嚴重不良反應(yīng)〔2〕。而與納洛酮相比,納美芬的生物利用度更高，作用于阿片受體的時間更長,且副作用更少，因此得到了臨床的廣泛應(yīng)用〔3〕。本研究擬分析納美芬在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉復(fù)蘇的臨床效果。

1 資料與方法

1.1受試對象 納入2020年8月至2021年6月在安徽省宿州市立醫(yī)院接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療的患者76例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《外科學(xué)》〔4〕中關(guān)于接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)各類適應(yīng)證(如膽石癥、膽囊息肉、膽道感染等)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因各類膽囊疾病入院接受腹腔鏡膽囊切除擇期手術(shù)；②患者術(shù)前明確治療方法，簽署關(guān)于手術(shù)及麻醉用藥方案的知情同意書，具有所使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物及拮抗藥物的適應(yīng)證；③根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；④手術(shù)患者入室前的簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE) 量表評分高于24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有所使用各類藥物的使用禁忌證；②長期服用激素、免疫抑制劑等藥物，或具有酗酒、服用成癮性藥物等對藥物效果發(fā)揮產(chǎn)生影響的習(xí)慣；③合并具有內(nèi)臟出血、闌尾炎、卵巢囊腫等其他盆、腹腔疾病并同時接受治療；④因癌癥等具有慢性疼痛病史；⑤具有腦部器質(zhì)性病變或具有精神疾病，認知功能不正常。

1.2藥品、試劑與儀器 注射用鹽酸納洛酮，規(guī)格：2.0 mg，生產(chǎn)批號：14200502，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052370；鹽酸納美芬注射液，規(guī)格：1 ml∶0.1 mg，生產(chǎn)批號：11200901、11201001、11201206，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080645。上述兩種藥物均為成都天臺山制藥有限公司生產(chǎn)；BeneView T8病人監(jiān)護儀，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)。

1.3分組與干預(yù) 利用隨機數(shù)字表抽樣，將76例患者分為試驗組和對照組，每組38例。兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組采取常規(guī)全憑靜脈麻醉方法，咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg及羅庫溴銨0.5～1.0 mg/kg序貫靜脈注射誘導(dǎo)，氣管插管后給予患者容量控制機械通氣(V-CMV)，調(diào)整通氣參數(shù)維持術(shù)中PETCO2于35～45 mmHg；術(shù)中靜脈泵注丙泊酚50～100 μg/(kg·min)和瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min)維持麻醉。兩組接受常規(guī)3孔法腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)。在患者縫皮完成后，停止給予麻醉藥物輸注并給予拮抗藥物。對照組使用納洛酮 5 μg/kg，靜脈注射。試驗組使用納美芬：0.25 μg/kg，靜脈注射。在患者Steward蘇醒評分達5分后，將氣管導(dǎo)管拔除，觀察5～10 min無異常情況則送入PACU。

表1 兩組基本資料比較

1.4觀察指標(biāo) 圍術(shù)期生命體征指標(biāo)：縫皮時、給予拮抗藥2 min、拔管后1 min的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率(HR)平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；麻醉復(fù)蘇指標(biāo)：自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間。自主呼吸的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者潮氣量高于6 ml/kg且呼吸頻率高于10 次/min；認知功能指標(biāo)：比較入室后1 min、拔管后1 min、離開手術(shù)室時MMSE量表評分。MMSE量表評分包括定向力、注意力、記憶力、計算力、語言表達能力5個維度，總分30分，若分數(shù)低于24分表示存在認知異?！?〕；記錄術(shù)后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、躁動等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進行Dunnet-t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期生命體征指標(biāo)變化 兩組在縫皮時、給予拮抗藥2 min、拔管后1 min HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期生命體征指標(biāo)比較

2.2兩組麻醉復(fù)蘇情況比較 試驗組和對照組麻醉復(fù)蘇后自主呼吸恢復(fù)時間分別為(6.18±0.83)min和(8.13±0.83)min，睜眼時間分別是(7.11±1.02)min和(8.87±0.80)min，拔管時間分別是(8.92±0.70)min和(11.47±1.04)min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組MMSE評分比較 對照組與試驗組入室后1 min MMSE評分〔(29.11±0.95)、(29.18±0.98)分〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拔管后1 min〔(24.29±2.07)、(26.42±2.02)分〕、離開手術(shù)室時〔(26.47±2.04)、(28.39±1.73)分〕差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 手術(shù)后，試驗組出現(xiàn)惡心2例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26 %(2/38)；復(fù)蘇后，對照組出現(xiàn)惡心2例，出現(xiàn)嘔吐、呼吸抑制、躁動癥狀各1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為13.16 %(5/38)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

惡心嘔吐、呼吸抑制及術(shù)后蘇醒時間延遲一直是包括腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)在內(nèi)的，各類氣腹后全身麻醉下術(shù)式的術(shù)后常見并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)顯示，有部分比例患者，特別是年齡較大的患者，在全身麻醉后容易發(fā)生認知功能障礙或社會活動能力降低，甚至有個別案例發(fā)生譫妄、人格變化、思維邏輯混亂等嚴重精神異?！?〕。研究認為，以上異常轉(zhuǎn)歸的出現(xiàn)，與人體對于麻醉藥物，肌肉松弛藥物等的耐受程度，人工氣腹?fàn)顟B(tài)對呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的影響具有一定關(guān)聯(lián)〔7〕。為了有效避免這類并發(fā)癥的出現(xiàn)，在手術(shù)完成后，通常選擇使用一定的藥物處置方法，降低阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物對于神經(jīng)中樞的抑制，降低呼吸抑制等各類并發(fā)癥的風(fēng)險。

鹽酸納美芬屬于納曲酮6-亞甲基水溶性衍生物，為一種新型且具有高度選擇性的長效型阿片類受體阻滯劑。該藥物進入人體后能夠競爭性與多種阿片類受體相結(jié)合，特別是與μ受體的結(jié)合可以更加有效阻斷由于阿片類藥物過量導(dǎo)致的中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)的抑制功效。同時納美芬不具有阿片類受體的激動活性，因此在使用過程中也不會導(dǎo)致瞳孔縮小，呼吸抑制等不良反應(yīng)。有數(shù)據(jù)顯示，在以低劑量靜脈注射納美芬的情況下，2 min內(nèi)即可出現(xiàn)阿片類受體的拮抗效果，5 min內(nèi)可達成超過80%的腦部阿片類受體阻斷，且該藥物的體內(nèi)半衰期超過8 h，遠高于納洛酮僅1 h的水平，因此可以獲得更長的體內(nèi)作用時間及更高的生物利用度〔8〕。所以在理論上，與傳統(tǒng)的納洛酮相比，納美芬具有更加良好的降低術(shù)后患者的各項不良反應(yīng)的風(fēng)險，有助于改善術(shù)后患者的復(fù)蘇情況。

本研究結(jié)果說明納美芬和納洛酮對于控制患者生命體征數(shù)據(jù)的效果較為接近，納美芬的生物學(xué)效果優(yōu)于納洛酮。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與實驗樣本數(shù)量偏少有關(guān)。

綜上，在腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)后的麻醉復(fù)蘇階段，給予患者適量納美芬，不僅可以保持重要生命體征的穩(wěn)定，還可以改善術(shù)后麻醉恢復(fù)效果，提升術(shù)后患者認知功能恢復(fù)速度，但對于術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的影響還需進一步研究。