李繼鋒，焦旭博，許 斌

(1.河南省登封市人民醫(yī)院，河南 登封452470；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

研究指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血概率僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約2%的單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者會(huì)由于瘤體的破裂而出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的出血，嚴(yán)重危及患者的生命安全[2]。手術(shù)為當(dāng)前臨床治療單發(fā)顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤最為主要的手段，常用方式為開顱夾閉術(shù)、介入栓塞治療等，其中開顱夾閉術(shù)由于對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，加之術(shù)后易發(fā)生一系列的并發(fā)癥，不利于患者的恢復(fù)，故并不常應(yīng)用；而栓塞介入治療能有效避免對(duì)于患者腦組織的直接損傷，故已成為臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最為常用的手段[3]。但目前有關(guān)于介入栓塞治療時(shí)機(jī)的選擇仍存有一定的爭議[4]?；诖?，本研究就介入栓塞治療的時(shí)機(jī)進(jìn)行研究分析，旨在研究介入的不同時(shí)機(jī)對(duì)單發(fā)顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤患者療效、預(yù)后的影響，為合理個(gè)體化治療提供重要資料，現(xiàn)報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2021年3月于登封市人民醫(yī)院診治的單發(fā)性顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均滿足顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者皆經(jīng)腦血管造影、CT血管成像明確診斷；②均為單發(fā)，且顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑≤5mm；③臨床資料、影像學(xué)資料完整無缺漏；④均為初次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、肝等器官嚴(yán)重功能不全者，顱內(nèi)其他疾病者；②存在惡性腫瘤者；③存在免疫及血液系統(tǒng)疾病者；④動(dòng)脈瘤破裂出血是由于創(chuàng)傷或者感染等原因造成；⑤存在凝血功能障礙者；⑥存在精神疾病、意識(shí)障礙等配合度低的情況。納入病例根據(jù)治療時(shí)間差異分兩組：于動(dòng)脈瘤破裂72 h內(nèi)進(jìn)行介入栓塞治療為研究組(n=51)，發(fā)病72～96 h進(jìn)行手術(shù)為對(duì)照組(n=47)。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均知情同意且自愿參加，并簽訂相關(guān)協(xié)議書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行(編號(hào)：DFSRMYY2018-03)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法兩組患者入院后均予以降顱壓、預(yù)防出血、維持水電解質(zhì)等常規(guī)對(duì)癥治療。研究組于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組于發(fā)病72～96 h進(jìn)行手術(shù)。介入栓塞治療操作：于手術(shù)前采用DSA造影確認(rèn)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、大小及形態(tài)?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，使用Seldinger穿刺技術(shù)，選擇經(jīng)股動(dòng)脈穿刺管置，將動(dòng)脈瘤載瘤血管肝素化處理，利用微導(dǎo)絲配合將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，并將微導(dǎo)管調(diào)至適宜位置，根據(jù)動(dòng)脈瘤形狀和大小選取介入材料，造影觀察引導(dǎo)下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤致密栓塞，并確認(rèn)載瘤動(dòng)脈通暢后退出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)予以壓迫止血后消毒敷料加壓包扎處理。術(shù)后叮囑患者臥床休息，給予常規(guī)補(bǔ)液、支持等治療?；颊叱鲈汉笠蚤T診及住院復(fù)查隨訪6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：根據(jù)術(shù)后DSA造影結(jié)果判斷[6]：完全閉塞：動(dòng)脈瘤血管栓塞程度>94%；次全閉塞：動(dòng)脈瘤血管栓塞程度為80%～94%；部分閉塞：動(dòng)脈瘤血管栓塞程度<80%。②日常生活能力及生活質(zhì)量：日常生活能力采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)測[7]，總分為100分，包括修飾、進(jìn)食、洗澡、用廁、穿衣等項(xiàng)目，得分越高，說明日常生活能力越佳；生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)分量表(the MOS 36-item short form health survey，SF-36)評(píng)測[8]，分為生理與心理兩個(gè)方面，共8個(gè)條目，總分為100分，得分與生活質(zhì)量呈正比。③格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估[9]：估評(píng)內(nèi)容包含死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。(恢復(fù)良好+輕度殘疾)/總數(shù)×100%=預(yù)后優(yōu)良率。④并發(fā)癥：包括腦梗死、腦血管痙攣、再破裂出血、腦積水、下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用t檢驗(yàn)。效驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組完全閉塞率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.220，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組BI評(píng)分、SF-36評(píng)分比較與治療前相比，治療后兩組BI評(píng)分、SF-36評(píng)分均升高，且研究組治療后3、6個(gè)月BI評(píng)分、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組預(yù)后情況比較研究組預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.038，P<0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.891，P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于神經(jīng)外科一種常見疾病，由于血管壁囊性突起引起的病理性改變，患者常易出現(xiàn)眼瞼下垂、劇烈頭痛以及惡心嘔吐等癥狀[10]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成因復(fù)雜，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[11，12]。部分動(dòng)脈瘤患者在血壓突然升高等誘因情況下，瘤體破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[13]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在積極保守治療基礎(chǔ)上盡早血管成像檢查明確診斷，及時(shí)對(duì)因治療；傳統(tǒng)開顱夾閉手術(shù)治療曾是主要治療手段，雖然能夠有效清除患者顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，但由于該術(shù)式創(chuàng)傷大，易引起蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，且對(duì)于較小的動(dòng)脈瘤，受手術(shù)空間限制難以操作[14，15]。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，介入栓塞治療被廣泛應(yīng)用在神經(jīng)外科的疾病治療中，由于介入栓塞治療患者造成的損傷較小，還能促進(jìn)患者快速恢復(fù)，現(xiàn)已成為臨床上治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的首選治療方法[16]。但目前臨床上對(duì)患者進(jìn)行介入栓塞治療的時(shí)機(jī)仍然存在爭議，如何科學(xué)地選擇介入時(shí)機(jī)，以便最大限度的改善預(yù)后是現(xiàn)階段關(guān)注的熱點(diǎn)[17]。Salem等[18]研究發(fā)現(xiàn)，于發(fā)病72h內(nèi)行栓塞介入治療的患者動(dòng)脈瘤完全閉塞率顯著高于發(fā)病72～96 h行介入栓塞治療的患者。本研究結(jié)果顯示，研究組完全閉塞率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明于發(fā)病72 h內(nèi)介入栓塞治療相比發(fā)病72～96 h行介入栓塞治療更有利于患者治療后臨床效果的提升，這與既往研究報(bào)道結(jié)果相符合[19，20]。除此之外，關(guān)于介入栓塞治療時(shí)機(jī)對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)后預(yù)后質(zhì)量的影響，同樣得到廣泛關(guān)注，本研究結(jié)果顯示，研究組治療后3、6個(gè)月BI評(píng)分、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，且研究組預(yù)后優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，證實(shí)了早期行介入栓塞治療對(duì)改善患者的預(yù)后質(zhì)量具有積極作用。究其原因可能為，顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤患者患病時(shí)間越長，病情的惡化程度也會(huì)隨之增加，對(duì)預(yù)后的影響也會(huì)越顯著，故盡早行介入栓塞治療可有效改善患者的日常生活能力、生活質(zhì)量以及預(yù)后情況。本研究還發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示盡早行介入栓塞治療可在一定程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，單發(fā)顱內(nèi)破裂小動(dòng)脈瘤患者發(fā)病72 h內(nèi)行介入栓塞治療效果更為理想，有利于改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有一定臨床實(shí)用價(jià)值。