趙維佳，陳宗翰，關(guān)孟

1.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南昆明 650032；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500；3.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院眼科，云南昆明 650032

皮膚性病學(xué)作為一門集理論與實(shí)踐為一體的學(xué)科，外部皮損表現(xiàn)具有多樣性，因此在辨別其特性方面具有一定的難度[1]。隨著社會(huì)不斷發(fā)展，人們對(duì)美感的追求也不斷上升，而多種多樣的皮膚病表現(xiàn)形式為臨床教學(xué)工作增加了難度[2]。作為皮膚科實(shí)習(xí)生需要在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)各種皮膚病表現(xiàn)熟練掌握，課程實(shí)施過(guò)程具有一定難度[3]。但目前我國(guó)教育及水平測(cè)試模式中存在的眾多不足，無(wú)法對(duì)實(shí)習(xí)生掌握的知識(shí)水平進(jìn)行全方位的了解，因此成果導(dǎo)向教育（outcome based education，OBE）作為一種以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育模式，可以彌補(bǔ)現(xiàn)階段培養(yǎng)模式的不足之處，能夠提升實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要，熟練掌握臨床皮膚科知識(shí)等[4]。該文選取該院2021年3—10月164 名皮膚科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，討論OBE 理念建立的皮膚科教學(xué)綜合水平測(cè)試體系對(duì)培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該校164 名皮膚科實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與OBE 組，每組82名。 對(duì)照組中男43 名，女39 名；平均年齡（22.54±1.76）歲，平均成績(jī)（滿分120 分）（80.76±6.43）分。 OBE 組中男41 名，女41名，平均年齡（22.34±1.56）歲，平均成績(jī)（81.65±5.98）分。 對(duì)比兩組實(shí)習(xí)生一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入該體系測(cè)試的實(shí)習(xí)生均為皮膚病專業(yè)；②具有良好的學(xué)習(xí)及理解能力；③熱愛(ài)皮膚性病學(xué)科并有自主學(xué)習(xí)能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①考試中曾有作弊等行為；②經(jīng)常出現(xiàn)遲到行為；③實(shí)習(xí)期間不配合測(cè)試導(dǎo)致嚴(yán)重影響測(cè)試結(jié)果者。

1.2 方法

為對(duì)照組實(shí)習(xí)生進(jìn)行傳統(tǒng)模式教學(xué)，通過(guò)為對(duì)照組實(shí)習(xí)生進(jìn)行普通授課，課后布置作業(yè)，實(shí)習(xí)生通過(guò)自己查閱文獻(xiàn)、期刊等方式獨(dú)立解決問(wèn)題，最后通過(guò)書(shū)面考試對(duì)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行評(píng)定。 OBE 組根據(jù)上述課程考核問(wèn)題，提出改革舉措：采用多樣化的考核方式，避免一張?jiān)嚲矶ㄉ溃瑢?shí)現(xiàn)有效反映實(shí)習(xí)生實(shí)際的學(xué)習(xí)成果的目的。皮膚病學(xué)病種繁多，并且與生活實(shí)際聯(lián)系緊密。而OBE 理念模式指導(dǎo)下，要求課程要更多地注重實(shí)習(xí)生技能的培養(yǎng)，所以將該門課的考核方式改革為過(guò)程性考核。具體為以下幾個(gè)方面：①平時(shí)考核。主要是對(duì)實(shí)習(xí)生完成作業(yè)及平時(shí)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)定，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生認(rèn)真踏實(shí)的學(xué)習(xí)態(tài)度。 平時(shí)考核由作業(yè)、出勤及課堂表現(xiàn)綜合給出，作業(yè)權(quán)重6 分（3%），出勤權(quán)重4 分（2%），課堂表現(xiàn)權(quán)重10 分（5%），共計(jì)20 分。 課后作業(yè)選擇比較典型且有針對(duì)性的題目，按照實(shí)習(xí)生解題思路是否清晰，病情分析是否正確進(jìn)行評(píng)分，不僅要有選擇填空等客觀題目，還要有對(duì)病情分析的主觀題目；出勤根據(jù)是否存在曠課、遲到早退等現(xiàn)象進(jìn)行評(píng)分；課堂表現(xiàn)根據(jù)實(shí)習(xí)生上課聽(tīng)課狀態(tài)、回答問(wèn)題的積極性等進(jìn)行評(píng)分。 ②階段測(cè)試。主要是對(duì)實(shí)習(xí)生一段時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)定，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生運(yùn)用理論知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。每一個(gè)階段的學(xué)習(xí)任務(wù)完成之后，立即對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核測(cè)試。通過(guò)考試幫助實(shí)習(xí)生診斷前一階段存在的問(wèn)題和不足，以便及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，也可以讓教師把握實(shí)習(xí)生現(xiàn)階段整體的學(xué)習(xí)效果，為下一階段教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展和調(diào)整提供參考數(shù)據(jù)。分3 個(gè)階段：第1 階段：原發(fā)皮損及繼發(fā)皮損。 權(quán)重15 分（3%），主要以實(shí)名分析的形式開(kāi)展，通過(guò)將枯燥的理論知識(shí)結(jié)合實(shí)際病名圖片分析實(shí)現(xiàn)考核，著重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，從使實(shí)習(xí)生在以后診斷病情的過(guò)程中對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確分析。 第2 階段：皮炎的分期及對(duì)應(yīng)不同外用藥治療選擇。 權(quán)重占10 分（2%），按課堂分組討論的方式進(jìn)行考核，通過(guò)討論對(duì)不同時(shí)期的皮炎運(yùn)用不同的藥物治療，再經(jīng)考核老師對(duì)用藥指導(dǎo)情況進(jìn)行評(píng)估，從而使實(shí)習(xí)生在以后臨床皮炎治療中遇到的不同情況，能夠做出及時(shí)準(zhǔn)確的治療方案。第3 階段：皮膚病的病名書(shū)寫。根據(jù)見(jiàn)習(xí)時(shí)遇到的病名，選擇其中印象最深的病名，以小組討論完善的方式4～5 名/組，完成病歷書(shū)寫。 討論完成之后，各組選取實(shí)習(xí)生代表講解討論結(jié)果，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生團(tuán)隊(duì)合作的能力，權(quán)重10 分（2%），為實(shí)習(xí)生在未來(lái)臨床團(tuán)隊(duì)治療中奠定團(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)。 第4 階段：皮膚病的個(gè)論考核。權(quán)重15 分（3%），按隨堂測(cè)試的方式進(jìn)行臨時(shí)考核，通過(guò)測(cè)試結(jié)果對(duì)實(shí)習(xí)生掌握程度進(jìn)行總結(jié)性概括。 除外，還可通過(guò)“雨課堂”實(shí)現(xiàn)的線上線下簡(jiǎn)單題型的隨機(jī)問(wèn)答，及試卷的測(cè)試，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)自主學(xué)習(xí)的能力，運(yùn)用多種途徑對(duì)知識(shí)進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)。 階段測(cè)試共占50 分。③期末考試。通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行一個(gè)學(xué)期的授課，在學(xué)期結(jié)束時(shí)，通過(guò)試卷的形式對(duì)實(shí)習(xí)生所掌握的知識(shí)進(jìn)行檢測(cè)和查漏補(bǔ)缺。主要是對(duì)實(shí)習(xí)生掌握皮膚病學(xué)知識(shí)的全面考查。 除了基礎(chǔ)知識(shí)以外，還結(jié)合病名的具體分析，診斷，治療方法，期末考試采用筆試形式，試題涵蓋課程所有章節(jié)內(nèi)容，通過(guò)這樣的方式，能夠幫助實(shí)習(xí)生更好地掌握學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，也培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生自主歸納、分析重要知識(shí)點(diǎn)的能力。 期末考試比分占此50 分。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組實(shí)習(xí)生平時(shí)學(xué)習(xí)情況、考勤情況、課后測(cè)試情況及期末考試成績(jī)等數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察記錄，并運(yùn)用OBE教育理念下的綜合水平測(cè)試體系對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行打分。比較兩組實(shí)習(xí)生綜合得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

OBE 組實(shí)習(xí)生平均分顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生綜合水平測(cè)試平均分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生綜合水平測(cè)試平均分對(duì)比[（±s），分]

組別平均分對(duì)照組（n=82）OBE 組（n=82）t 值P 值81.87±8.43 95.35±7.98-10.516＜0.001

3 討論

OBE 理念作為一種以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育模式，對(duì)教學(xué)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)都有具體的反應(yīng)，可以在教學(xué)過(guò)程中使實(shí)習(xí)生達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[5]。 OBE 通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行分析，反向建立相應(yīng)的教學(xué)綜合水平測(cè)試體系， 對(duì)實(shí)習(xí)生知識(shí)掌握情況進(jìn)行多方位分析評(píng)價(jià)，從而提高教學(xué)質(zhì)量，使實(shí)習(xí)生能在有限時(shí)間內(nèi)熟練掌握知識(shí)[6]。 OBE 作為新型的教育理念，最早應(yīng)用于美國(guó)與澳大利亞的教育體系改革中，不久后迅速引起各國(guó)教育界的密切關(guān)注[7]。 1989年由六國(guó)簽署確立的《華盛頓協(xié)議》將OBE 理念用于工程學(xué)歷資格過(guò)程認(rèn)證，且重點(diǎn)說(shuō)明可以控制或檢測(cè)評(píng)價(jià)此過(guò)程中的各個(gè)預(yù)計(jì)目標(biāo)。我國(guó)于2013年簽署《華盛頓協(xié)議》成為預(yù)備成員，并于2016年成為正式成員[8]，標(biāo)志著我國(guó)高等工程教育界對(duì)OBE理念的接納。OBE 理念應(yīng)用于高等工程教育界的實(shí)踐中，對(duì)我國(guó)不同類型的教育方式發(fā)揮了示范作用， 且對(duì)我國(guó)培養(yǎng)人才提供了指導(dǎo)方向[9]。 《華盛頓協(xié)議》成員國(guó)不僅包含了教育水平發(fā)達(dá)的高等教育國(guó)家，還包含了教育水平規(guī)模最廣的高等教育國(guó)家，隨著《華盛頓協(xié)議》正式成員的不斷增多，說(shuō)明OBE 理念對(duì)世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了廣泛的影響。

皮膚病發(fā)病具有種類多、病因復(fù)雜、年齡覆蓋范圍廣、患病群體數(shù)量大、涉及范圍廣泛等特點(diǎn)，因此皮膚病診斷方面極為復(fù)雜，尤其某同一皮疹可同時(shí)表現(xiàn)于多種皮膚病中，因此判斷皮膚病種類非常困難[10]。 通過(guò)皮膚科教學(xué)培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才，對(duì)準(zhǔn)確判斷皮膚病種類具有重要作用，同時(shí)也可減輕患者的痛苦并縮短診療時(shí)間，提高皮膚病診治效率。 設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方法（project-based learning method，PBL）作為目前常見(jiàn)的皮膚科教學(xué)方式，通過(guò)先提出問(wèn)題，然后將實(shí)習(xí)生分組對(duì)資料進(jìn)行收集并解決問(wèn)題[11]。 教學(xué)者將患者的基本資料提供給實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組合作，通過(guò)查閱期刊、報(bào)道、網(wǎng)絡(luò)搜索等方式對(duì)信息進(jìn)行收集并對(duì)患者的病情進(jìn)行分析討論，在沒(méi)有教學(xué)者的指導(dǎo)下進(jìn)行一系列的自學(xué)活動(dòng)，然后實(shí)習(xí)生通過(guò)對(duì)患者病情進(jìn)行問(wèn)題提出，再進(jìn)行信息的收集以解決問(wèn)題，并將結(jié)果以書(shū)面形式進(jìn)行提交或小組發(fā)言，最后由教學(xué)者對(duì)各小組的材料及發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，為實(shí)習(xí)生提出的疑難點(diǎn)進(jìn)行解答，補(bǔ)充重點(diǎn)[12]。 但此教學(xué)方法仍有不足之處：①由于我國(guó)教育模式長(zhǎng)期以教學(xué)者為主導(dǎo)，因此某些實(shí)習(xí)生對(duì)此教學(xué)模式會(huì)產(chǎn)生不適應(yīng)現(xiàn)象，除外，雖然實(shí)習(xí)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中占到了主導(dǎo)地位，但教學(xué)者仍把控著教學(xué)過(guò)程的進(jìn)度及教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，如果教學(xué)者對(duì)問(wèn)題具有不合理設(shè)計(jì)或未及時(shí)對(duì)小組進(jìn)行教學(xué)引導(dǎo)，都會(huì)對(duì)教學(xué)質(zhì)產(chǎn)生一定的影響。 ②由于此教學(xué)模式是由教學(xué)者提出問(wèn)題，實(shí)習(xí)生通過(guò)各種途徑解決問(wèn)題，因此市場(chǎng)上沒(méi)有相匹配的教材以供參考，且實(shí)習(xí)生對(duì)病情分析所需的資料及文獻(xiàn)較少， 只有在全國(guó)重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)的校園系統(tǒng)中相對(duì)豐富，因此對(duì)一般醫(yī)科學(xué)校的實(shí)習(xí)生解決問(wèn)題的過(guò)程中產(chǎn)生極大的阻礙，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生無(wú)法有效的解決問(wèn)題，只能通過(guò)教學(xué)者機(jī)械灌輸[13]。③隨著社會(huì)需求的不斷增多，皮膚科實(shí)習(xí)生群體也逐漸龐大，而對(duì)于不斷增長(zhǎng)的實(shí)習(xí)生數(shù)量，教學(xué)者的數(shù)量相對(duì)有限，因此一位教學(xué)者不僅需要理解眾多實(shí)習(xí)生的觀點(diǎn)還要與其進(jìn)行互動(dòng)，也是此教學(xué)模式實(shí)施的一個(gè)難題。翻轉(zhuǎn)課堂作為另一種新型的教學(xué)模式，通過(guò)對(duì)課堂時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，使實(shí)習(xí)生掌握學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)[14]。 翻轉(zhuǎn)課堂一定程度下可以使被教學(xué)者脫離被動(dòng)接受知識(shí)的現(xiàn)狀，使實(shí)習(xí)生成為教學(xué)過(guò)程中的主體。但翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)過(guò)程中也出現(xiàn)了眾多問(wèn)題：①當(dāng)實(shí)習(xí)生均有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力且有良好的基礎(chǔ)知識(shí)能力時(shí)，此模式下的教學(xué)過(guò)程會(huì)較為順利，當(dāng)實(shí)習(xí)生質(zhì)量不一或處于不同的教育階段時(shí)，會(huì)導(dǎo)致教學(xué)過(guò)程中出現(xiàn)眾多阻礙，對(duì)教學(xué)結(jié)果產(chǎn)生影響。 ②由于我國(guó)教育體制導(dǎo)致大部分實(shí)習(xí)生的教學(xué)過(guò)程都為被動(dòng)接受知識(shí)，因此在翻轉(zhuǎn)課堂中可能會(huì)有部分實(shí)習(xí)生出現(xiàn)積極度不夠、團(tuán)隊(duì)配合較差、無(wú)法融入討論等問(wèn)題，因此無(wú)法達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。③翻轉(zhuǎn)課堂的內(nèi)容大多數(shù)為普通教學(xué)的補(bǔ)充，因此不能夠多次實(shí)施，一定程度上限制了實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，且占用了實(shí)習(xí)生的課后時(shí)間，增加了一定的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

通過(guò)該測(cè)試體系建立后發(fā)現(xiàn)，基于OBE 教育模式下的應(yīng)用型人才培養(yǎng)理念打破了傳統(tǒng)的教育理念，對(duì)實(shí)習(xí)生能力的培養(yǎng)提升到了一個(gè)更高的層次。在教育的過(guò)程中，實(shí)習(xí)生比較系統(tǒng)地掌握了專業(yè)理論知識(shí)和專業(yè)技能，增強(qiáng)自身專業(yè)能力的同時(shí)，又培養(yǎng)了自身處理問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，并在很大程度上對(duì)實(shí)習(xí)生的職業(yè)素質(zhì)進(jìn)行了提升，保證了實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量,真正培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)和市場(chǎng)需求的實(shí)用型、技術(shù)型的應(yīng)用型人才[15]。 在該綜合水平測(cè)試體系建立過(guò)程中，不僅對(duì)實(shí)習(xí)生的單一考試成績(jī)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，還將平時(shí)出勤與課后作業(yè)完成情況納入判定標(biāo)準(zhǔn)，避免考生在考試過(guò)程中，因緊張焦慮等不良情緒而導(dǎo)致考試成績(jī)不佳，從而為培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才產(chǎn)生一定的影響。通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生的平時(shí)考核情況進(jìn)行評(píng)定，可以判斷實(shí)習(xí)生是否有存在曠課，遲到早退等現(xiàn)象，為避免在以后工作情況中出現(xiàn)同樣的問(wèn)題，從而錯(cuò)過(guò)對(duì)患者的最佳治療時(shí)間。同時(shí)在平時(shí)考核的作業(yè)中選擇具有針對(duì)性的問(wèn)題，對(duì)理清實(shí)習(xí)生對(duì)病情的分析思路及病情判斷具有積極影響，使實(shí)習(xí)生在今后的臨床皮膚病診治過(guò)程中具有臨危不亂，能夠獨(dú)立準(zhǔn)確判斷病情的能力[16]。 在國(guó)內(nèi)教育體系中運(yùn)用OBE 理念發(fā)現(xiàn)，OBE理念指導(dǎo)下的教學(xué)及水平測(cè)試體系對(duì)實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)知識(shí)，臨床運(yùn)用能力均有積極影響，而該校基于OBE 理念建立的皮膚科教學(xué)綜合水平測(cè)試體系也證實(shí)了以上成果。 通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生該堂課后所掌握的知識(shí)進(jìn)行隨堂測(cè)試，有利于實(shí)習(xí)生實(shí)時(shí)把控自己所掌握知識(shí)的程度，知道自己在該節(jié)課中所欠缺的知識(shí)點(diǎn)，從而加深記憶，達(dá)到鞏固知識(shí)的目的。階段測(cè)試中的另一階段通過(guò)小組討論的方式對(duì)不同時(shí)期皮膚病進(jìn)行準(zhǔn)確用藥治療，這一階段利用團(tuán)隊(duì)合作的方式，對(duì)患者的病情進(jìn)行合作治療，也確保實(shí)習(xí)生在以后的臨床工作中培養(yǎng)合作精神，從而推動(dòng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的發(fā)展[17]。OBE 理念早在國(guó)外應(yīng)用的實(shí)踐中就已證實(shí)能顯著提高實(shí)習(xí)生的成績(jī)，而在該綜合水平測(cè)試體系建立過(guò)程中也有所體現(xiàn)，通過(guò)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行OBE 理念下的教育及綜合水平測(cè)試發(fā)現(xiàn)，OBE 組實(shí)習(xí)生綜合成績(jī)平均分高于對(duì)照組（P＜0.05），而期末考試是對(duì)實(shí)習(xí)生一段時(shí)間內(nèi)所掌握知識(shí)的水平進(jìn)行的綜合檢測(cè)，不僅考察了實(shí)習(xí)生基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度，還考察了實(shí)習(xí)生對(duì)具體病理的分析思路及解決能力，使教學(xué)者從多方面對(duì)實(shí)習(xí)生的知識(shí)體系進(jìn)行掌握分析[18]。 因此從一定程度上來(lái)說(shuō)，運(yùn)用OBE 理念建立的綜合水平測(cè)試大大提高了實(shí)習(xí)生掌握知識(shí)的水平。

綜上所述，將OBE 教育理念與應(yīng)用型人才培養(yǎng)結(jié)合是一種新型的人才培養(yǎng)模式，這需要在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中對(duì)具體的做法和措施逐步摸索并不斷地改進(jìn)與完善，從而形成一個(gè)比較系統(tǒng)、完善的應(yīng)用型人才培養(yǎng)新模式。通過(guò)這種多樣化的考核方式達(dá)到全面考查實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)過(guò)程的目的，實(shí)現(xiàn)“以成果為導(dǎo)向”的教學(xué)理念，培養(yǎng)出有技能、有能力的實(shí)習(xí)生。