蘭黎敏

摘要：腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，包括了巨型腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石等，是泌尿外科疾病中較復(fù)雜、較難以處理的疾病之一。此前臨床治療此類疾病大多是以手術(shù)并聯(lián)合藥物溶石為主。但是開放手術(shù)治療對患者的傷害較大，且疾病后期并發(fā)癥較多，如患者疾病復(fù)發(fā)后，二次手術(shù)對患者的傷害較大，極易損傷患者的腎功能。而使用藥物治療的治療周期較長，效果不明顯，一旦疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸，未及時進行有效治療，會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)不可逆的損傷。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步以及新型手術(shù)實施，腎結(jié)石使用微創(chuàng)治療的臨床效果較好。本次研究主要對腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)的臨床研究進展進行分析。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石;微創(chuàng)技術(shù);臨床研究;治療進展

【中圖分類號】 R692.4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--02

腎結(jié)石屬于比較常見的結(jié)石疾病，多發(fā)群體為青壯年男性，臨床癥狀以腎絞痛、排血尿等為主[1]，還有部分患者存在尿路感染等相關(guān)癥狀，合并發(fā)生尿頻、發(fā)熱、畏寒以及尿急等相關(guān)癥狀，如果此類疾病持續(xù)性加重會并發(fā)腎積水、腎梗阻以及進行性腎功能減退[2]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)可以取出結(jié)石，具有一定療效，但對患者機體造成嚴重創(chuàng)傷，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)進程[3]。而保守治療雖然對患者影響較小，但溶石效果不理想。伴隨我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進步，微創(chuàng)外科手術(shù)治療手段不斷發(fā)展進步，在腎結(jié)石的臨床應(yīng)用中取得一定進展[4]。本次研究主要闡述腎結(jié)石的常用治療技術(shù)、碎石、取石的設(shè)備研究、手術(shù)體位對碎石的影響，就近幾年來微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石治療方面作綜述。

一、腎結(jié)石的常用治療技術(shù)

在腎結(jié)石治療方面，體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是現(xiàn)在臨床上治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式，已經(jīng)改變傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療。臨床上通過此三種手術(shù)方式綜合處理，可有效避免90%以上的腎結(jié)石患者進行開放手術(shù)治療。綜合國內(nèi)外研究，對于結(jié)石直徑<2 cm的患者，可以首選使用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療。對臨床上輸尿管條件較好的患者可以使用輸尿管鏡取石術(shù)治療。但是對于結(jié)石直徑≥2cm，存在息肉以及尿道狹窄的患者，可以使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并聯(lián)合鈥激光進行治療。

1.1體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

ESWL是20世紀80代后出現(xiàn)的一類治療方式，是臨床上治療泌尿系結(jié)石的重要轉(zhuǎn)折點，開創(chuàng)泌尿史上第一次非手術(shù)治療的新時代[5]。此類方式治療對患者的傷害不大，治療費用低廉，受到大多數(shù)患者以及醫(yī)師的歡迎，且其為無創(chuàng)傷，無需住院治療。 此類治療方式為直徑<2cm的腎結(jié)石首選，成功率高達90%， 但是當直徑>2cm時或結(jié)石呈現(xiàn)鹿角狀時，成功率會顯著下降。有學(xué)者通過對國產(chǎn)的體外沖擊波碎石機與德國電磁式碎石機臨床治療效果研究對比，可知治療4個禮拜的成功率為74%、92%，但是2個月以后兩組的成功率均是100%[6]。

而此種治療方式在臨床應(yīng)用中同樣也會存在一定的不足之處，碎石速度較緩慢，且其治療效果與患者自身因素（結(jié)石大小、位置以及相關(guān)組成成分）有一定的相關(guān)性[7]，而對于特殊成分的結(jié)石來說，使用 ESWL難以將其擊碎。ESWL聯(lián)合使用抗氧化維生素、鈣通道阻滯劑能對腎起到很好的保護作用，聯(lián)合使用中藥能加快結(jié)石的排出。

ESWL的禁忌：孕婦禁忌;嚴重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并無法得到改善的患者禁忌;患有傳染病且正處于活動期的患者禁忌;糖尿病患者禁忌;心肺功能不全且嚴重的患者禁忌[8]。

1.2輸尿管鏡取石術(shù)

輸尿管鏡取石術(shù)是輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把結(jié)石取出，或在輸尿管鏡下用氣壓彈道碎石機、激光碎石機、超聲彈道等碎石設(shè)備，在輸尿管鏡引導(dǎo)窺視下精確碎石，將結(jié)石擊碎后再取出[9]。軟性輸尿管鏡可以到達輸尿管上段甚至腎臟，治療上段泌尿系結(jié)石不開刀，可輕松完成。硬性輸尿管鏡對于輸尿管中下段結(jié)石，操作簡便，安全無創(chuàng)，大大減輕了病人的痛苦，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取石徹底。

相對女性患者來說，這種治療方法可以更方便的進入腎盂，加之激光強大的碎石效果，能夠更好地碎石[10]。而這種治療方式對男性來說不易，軟性輸尿管鏡的臨床更適合男性腎結(jié)石患者。因為輸尿管軟鏡需要進入全段輸尿管，會引起輸尿管黏膜撕脫或斷裂的可能，這邊需要技術(shù)熟練的醫(yī)師操作。

禁忌：全身出血性疾病禁忌;未被糾正的嚴重高血壓、糖尿病及心臟功能不全禁忌;泌尿系統(tǒng)感染急性期禁忌，控制感染后方可進行;輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄經(jīng)擴張后輸尿管鏡仍然不能通過者禁忌;有盆腔外傷、手術(shù)及放射治療史導(dǎo)致輸尿管瘢痕狹窄，而結(jié)石在狹窄部之上禁忌。

1.3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

PCNL手術(shù)在微創(chuàng)方面，達到了通道口徑較小、創(chuàng)傷小、出血量小、并發(fā)癥少等標準。在尿路結(jié)石治療方面PCNL成為當今最常用的治療方法之一，并且同時改變了開放性手術(shù)治療尿路結(jié)石傳統(tǒng)治療方式，成為了腎結(jié)石治療的首選術(shù)式[11]。

對于體積較大的腎結(jié)石，其他方法無法取得較佳清石效果，傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較高清石率，但可能發(fā)生感染、術(shù)后出血等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)。PCNL通過將腎鏡穿刺到達腎盂、腎盞進行結(jié)石粉碎并取出，具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適用于直徑≥2cm的腎結(jié)石。除體積較大結(jié)石與復(fù)雜性腎結(jié)石外，PCNL對其他方法清石失敗患者也具有較佳療效。部分腎結(jié)石患者由于腎盂腎盞組織脆弱，ESWL難度較大易引發(fā)腎盞頸閉鎖而導(dǎo)致 ESWL失敗，PCNL可以進入腎盞取出殘留結(jié)石，在治療多次ESWL失敗患者方面具有較高臨床應(yīng)用價值。

PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的常見原因包括多發(fā)腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、術(shù)中出血、結(jié)石移位、未采用X線復(fù)查等[12]。術(shù)前檢查與術(shù)后復(fù)查、減少術(shù)中意外損傷是提高PCNL結(jié)石清除率的重要措施。X線與B超是PCNL重要要輔助手段，在影像學(xué)定位與引導(dǎo)下，可以明確結(jié)石位置，提示腎結(jié)石位置與形狀，顯示結(jié)石與周圍組織關(guān)系，改善 PCNL手術(shù)精密度與效率。醫(yī)師在手術(shù)過程中也可以對穿刺情況進行嚴密監(jiān)測，準確清除結(jié)石，減少意外損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[13]。DDDB314E-26D7-40CF-A9D1-C31B56CF5935

PCNL的禁忌：嚴重肥胖的患者和骨骼畸形的患者禁忌;出身出血性的疾病并無法得到改善的患者禁忌;心肺功能不全且嚴重的患者禁忌;糖尿病和高血壓患者禁忌;腎部下垂的患者禁忌。

二、碎石、取石的設(shè)備研究

2.1液電碎石設(shè)備

20世紀80年代液電碎石被臨床廣泛運用到臨床治療，這種技術(shù)是靠電極尖端產(chǎn)生火花熱能經(jīng)過空化形成球形沖擊波粉碎各種密度的碎石，此操作簡單且碎石效率高。但是這種設(shè)備的缺點是有非接觸靶點電極熱量不定向播，很容易導(dǎo)致患者腎組織損傷與穿孔或是出血，并且電極產(chǎn)生的電火花會破壞內(nèi)鏡圓錐形晶狀頭。可見此設(shè)備尚不可作為腎結(jié)石治療的一般技術(shù)[14]。

2.2超聲碎石器

超聲碎石器主要是通過超聲波產(chǎn)生一定程度的機械振動，并將中空超聲探頭進傳輸，最后使用探頭頂端振動，將結(jié)石擊碎。 若長時間使用超聲碎石探頭振動碾磨碎石，會導(dǎo)致發(fā)熱，對黏膜造成一定的損傷。實施手術(shù)時，需要不斷進行沖洗、負壓吸引，術(shù)中保持術(shù)野清晰，做好降溫措施，但是由于超聲探頭較粗，不能有效進行彎曲，且不能通過較細腔鏡，功率也偏低，特別是對腎鑄型結(jié)石和巨大結(jié)石，其碎石時間長且速度慢，因而臨床使用的不多。

2.3氣壓彈道碎石器

氣壓彈道碎石器主要是將空氣進行壓縮處理，并產(chǎn)生一定的能量，以驅(qū)動碎石器手柄內(nèi)的子彈體，將能量作用于結(jié)石，并使用脈沖方式做好處理，但是部分結(jié)石質(zhì)地較硬，并且不易變形，進行有效治療時，將能量傳遞到結(jié)石，臨床碎石效果較明顯，其治療效果高于超聲結(jié)石的50倍，且使用氣壓轉(zhuǎn)過程中并不會產(chǎn)生電能，不會對患者造成意外傷害，對組織損傷較小[15]。氣壓彈道碎石器是到目前為止最廣泛用于臨床治療腎結(jié)石的設(shè)備之一。但是由于該設(shè)備撞擊結(jié)石使其擊碎，較大推力才能使結(jié)石移動，這便使得碎石時間和清理時間拉長。

2.4電子動能碎石設(shè)備

是通過手柄中的磁芯，按照電磁原理產(chǎn)生的能量形成高速短距離直線運動，來回反彈直接撞擊金屬探針，產(chǎn)生陡峭的沖擊波，并通過探頭傳遞到結(jié)石，將結(jié)石擊碎。與氣壓彈道碎石相比，兩者碎石效果沒有顯著差異。

2.4激光碎石設(shè)備

激光碎石設(shè)備主要包括鈥激光和激光（U-100雙頻雙脈沖激光）兩種設(shè)備。鈥激光是通過200～1000μm光纖傳送，可以擊碎任何部位和任何密度以及化學(xué)成分的碎石。

鈥激光碎石所形成的顆粒比氣壓彈道碎石、液電碎石所形成的顆粒小，易排凈，提高了結(jié)石排凈率，不但可以擊碎任何成份的尿路結(jié)石、燒灼息肉，還可以切開狹窄的輸尿管壁而達到類似開放手術(shù)的療效。鈥激光光纖細小，便于進行精細的腔內(nèi)操作，適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。鈥激光以其安全、高效、適用范圍廣、創(chuàng)傷小等特的優(yōu)點和對軟組織精確的消融、汽化、切割、凝固、止血作用，以及良好的碎石功能，能粉碎任何成份的結(jié)石，碎石效果明顯優(yōu)于液電、超聲和氣壓彈道。目前，鈥激光在泌尿外科腔內(nèi)治療中有不可替代的優(yōu)勢。后者則是主要為兩種波長分別是1064 nm的紅光以及532 nm的綠光，又被叫做雙頻激光頻。主要利用光熱效應(yīng)作用于結(jié)石，產(chǎn)生氣泡空化作用而將結(jié)石擊碎。

2.5聯(lián)合式超聲氣壓彈道碎石清石設(shè)備

聯(lián)合式超聲氣壓彈道碎石清石設(shè)備主要是利用高效能超聲碎石系統(tǒng)以及強力氣壓彈道碎石系統(tǒng)的聯(lián)合作用。不但可以一起使用氣壓彈道和負壓吸附以及超聲，還能夠單獨使用某一功能。聯(lián)合式碎石清石擁有較大的優(yōu)點，在治療過程中可以根據(jù)患者結(jié)石大小和形狀以及硬度等等，有選擇性的碎石，這邊提高了碎石的效率和清理的效率，是的治療療程減短。這種設(shè)備還可以使得復(fù)雜性腎結(jié)石體內(nèi)碎石治療在效能和效率達到臨床治療的滿意度。

三、手術(shù)體位對碎石的影響

術(shù)中選擇合適碎石體位能有效提高結(jié)石清除率，且可有效減少術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥。 其中術(shù)中最常見的手術(shù)臥位之一為俯臥位， 由于此手術(shù)體位穿刺范圍廣，且腎臟上移穿刺部位較高， 極易造成術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。 而手術(shù)中使用側(cè)臥位時，會使腎盂處于較低位置，能夠減少碎石過程中出現(xiàn)誤落的現(xiàn)象，但同時會提高患者術(shù)中不適感。

術(shù)中使用俯臥位治療更便利，但是側(cè)臥位、仰臥位術(shù)中安全性較高，且手術(shù)清石效果更佳。另外，術(shù)中側(cè)臥位并不會壓迫胸腔，能夠有效減少術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，較適用于高齡、肥胖患者。 而斜臥位舒適度較高，患者斜臥時，腎臟下移，有利于手術(shù)順利進行， 能夠減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)中穩(wěn)定性高，出血量減少，能夠有效減輕對胸腔的損傷，臨床安全性較高。 使用斜臥位擴大了臨床穿刺范圍，減少了對胸腔所產(chǎn)生的壓迫，對機體的損傷較小，患者舒適度高，且不需要搬動患者，避免在擺位過程中造成意外損傷。

四、小結(jié)

本次研究主要闡述腎結(jié)石的常用治療技術(shù)、碎石、取石的設(shè)備研究、手術(shù)體位對碎石的影響。由于腎結(jié)石的發(fā)病率上升及發(fā)病年齡提前，臨床上腎結(jié)石患者數(shù)量有所增加。可喜的是隨著隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進以及新型手術(shù)方式的開展，臨床上大多多腎結(jié)石患者可以通過腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)進行治療，并發(fā)癥日益減少。微創(chuàng)技術(shù)受到臨床醫(yī)師以及患者的青睞，被廣泛應(yīng)用于泌尿外科治療中，未來會進一步提高我國腎結(jié)石臨床治療水平。

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