廖春雨

摘要：雖然手術(shù)技術(shù)以及內(nèi)植入物不斷發(fā)展，但是對(duì)于肱骨踝間骨折治療依舊存在困難。肱骨遠(yuǎn)端C型骨折由于累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，主要患病人群為骨折疏松患者。當(dāng)骨折線位置較低時(shí)，穩(wěn)定固定效果越難，并且骨折粉碎現(xiàn)象越嚴(yán)重，解剖復(fù)位越困難。伴隨骨折治療的的不斷完善以及發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究后認(rèn)為治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折應(yīng)以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能為主。

關(guān)鍵詞：肱骨遠(yuǎn)端C型骨折；骨折固定術(shù)；治療進(jìn)展

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是創(chuàng)傷骨科的主要熱點(diǎn)問題，臨床治療依據(jù)存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議方面包含選取手術(shù)入路、內(nèi)固定、一期是否進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換以及是否進(jìn)行尺神經(jīng)前置等[1]。此研究對(duì)相應(yīng)問題現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

1 肱骨遠(yuǎn)端解剖分析

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的組成包含內(nèi)側(cè)踝和外側(cè)踝，為內(nèi)側(cè)位置的肱骨滑車和外側(cè)位置的肱骨小頭，就生物力學(xué)角度而言，可理解為內(nèi)側(cè)外側(cè)柱，內(nèi)側(cè)柱遠(yuǎn)端位置是未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的肱骨內(nèi)上踝，和肱骨干呈現(xiàn)40°～45°角，外側(cè)柱遠(yuǎn)端位置是肱骨小頭，和肱骨干呈現(xiàn)20°角[2]?？蓪⒒囎鳛榈走呂恢没蛘呦禇U，和內(nèi)外側(cè)柱形成三角形結(jié)構(gòu)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)具有良好的穩(wěn)定性。

尺骨鷹嘴以及冠狀突間的位置為滑車切跡，表現(xiàn)為橢圓形并非為半圓形，向后傾斜的角度為30°，和肱骨遠(yuǎn)端前傾角具有良好的配合程度，肱骨滑車以及滑車切跡間具有一定的相關(guān)節(jié)，為肘關(guān)節(jié)提供了良好的穩(wěn)定效果?；嚽雄E上存在橫行區(qū)域，此區(qū)域位置并無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，臨床將其稱為裸區(qū)。曾有學(xué)者對(duì)裸區(qū)位置進(jìn)行測(cè)量，均寬度大致為0.53 cm，肱三頭肌鷹嘴和裸區(qū)之間的距離大致為2.1 cm，了解裸區(qū)位置有助于手術(shù)方式的需求選取，并且有利于滑車切跡關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。

尺神經(jīng)來自于臂叢，在肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)位置進(jìn)行行走，隨后可進(jìn)入至肱骨內(nèi)上踝后側(cè)位置的尺神經(jīng)溝處，隨后對(duì)Osborne弓進(jìn)行穿過，Osborne弓在內(nèi)上踝和鷹嘴之間位置進(jìn)行附著，和尺骨頭和肱骨頭存在相互連接[3]。順延下方位置處進(jìn)入肘管中。內(nèi)側(cè)置板位置肱骨內(nèi)上踝，和下行處的尺神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生摩擦現(xiàn)象。如果在手術(shù)過程中未進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?，?huì)出現(xiàn)尺神經(jīng)炎。

2 肱骨遠(yuǎn)端C型骨折預(yù)后的影響原因

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折預(yù)后的影響原因眾多，其中包含創(chuàng)傷的嚴(yán)重情況、是否患有開放性骨折、軟組織情況、骨的實(shí)際質(zhì)量、骨折實(shí)際粉碎情況、選擇內(nèi)植入物、關(guān)節(jié)面重建、穩(wěn)定性、感染情況、患者的配合程度、創(chuàng)傷直至手術(shù)期間的間隔時(shí)間以及術(shù)前是否產(chǎn)生尺神經(jīng)癥狀等，而手術(shù)后早期功能訓(xùn)練對(duì)患者功能恢復(fù)具有重要意義，臨床研究證實(shí)肱骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)后5 d內(nèi)固定穩(wěn)定性較好，對(duì)患者實(shí)行功能訓(xùn)練能夠提升患者自身的肘關(guān)節(jié)屈曲范圍，但對(duì)于伸直并無明顯的幫助[4-5]。

3 選取合適的手術(shù)入路

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過程中需要將肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行充分的暴露，從而獲取解剖復(fù)位和良好的固定。手術(shù)選取對(duì)手術(shù)的成功和手術(shù)后后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度具有一定的影響。臨床中具有較多的手術(shù)入路，其中包含肱三頭肌兩側(cè)、肱三頭肌蛇型瓣、尺骨鷹嘴截骨以及前方入路，現(xiàn)臨床中通常采用肱三頭肌兩側(cè)入路方法，但是哪種為最佳入路方式依舊具有爭(zhēng)議[6]。尺骨鷹嘴截骨通常呈現(xiàn)V型以及橫行兩種截骨方法，而V型方法是學(xué)者所推薦的一種入路方式，V型遠(yuǎn)側(cè)位置在半月切跡中份處。臨床研究認(rèn)為選擇尺骨鷹嘴截骨入路方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，無較多的出血量，同時(shí)可進(jìn)行早期負(fù)重，在進(jìn)行重建的過程中側(cè)關(guān)節(jié)面存在良好的顯露狀態(tài)，依舊會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，醫(yī)源性并發(fā)癥如果較為嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。對(duì)患者采用肱三頭肌兩側(cè)入路方式進(jìn)行治療，能夠?qū)㈦湃^肌和伸肘裝置的完整性予以保持，并且不會(huì)產(chǎn)生人為骨折現(xiàn)象，防止出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象[7]。但是此入路方式對(duì)肱骨滑車無充分的顯露，肱三頭肌在進(jìn)行分離時(shí)存在一定的危險(xiǎn)性。對(duì)于上述兩種入路方式，臨床已進(jìn)行大量的研究，但具有相應(yīng)的局限性。就目前而言，對(duì)于C1型骨折患者而言，應(yīng)選擇肱三頭肌兩側(cè)入路方式，此入路方法能夠?qū)㈦殴窍露挝恢眠M(jìn)行充分呈現(xiàn)，對(duì)于C2型和C3型骨折患者，應(yīng)選擇尺骨鷹嘴截骨入路方式，從而將肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行充分呈現(xiàn)。

4 內(nèi)植入物固定

C型骨折由于涉及到肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，常規(guī)方法為：首先將踝間骨折進(jìn)行固定，隨后將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，而后通過踝上骨折固定原則予以復(fù)位。采用1枚或者2枚克氏針對(duì)滑車以及肱骨小頭予以臨時(shí)固定[8]。如果滑車無寬度，需要進(jìn)行自體松質(zhì)骨移植，當(dāng)軟骨骨塊較小時(shí)可選擇無頭螺釘、埋頭螺釘?shù)扔枰怨潭?。鋼板固定技術(shù)需要鋼板在放置時(shí)呈現(xiàn)垂直角度，橈側(cè)鋼板需要在肱骨背側(cè)位置進(jìn)行放置，尺側(cè)鋼板需要在肱骨內(nèi)側(cè)位置予以放置，上述兩塊鋼板需要表現(xiàn)為相互垂直狀態(tài)。肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行切開復(fù)位的主要標(biāo)準(zhǔn)為雙鋼板技術(shù)，此技術(shù)方法的優(yōu)良率大致為70%～100%。伴隨鎖定加壓鋼板在臨床中的廣泛應(yīng)用，對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行治療時(shí)具有可靠的固定，但是鎖定加壓鋼板在臨床治療中依舊存在失敗率，失敗現(xiàn)象主要表現(xiàn)為螺釘松動(dòng)、鋼板彎曲以及患者對(duì)治療效果不滿意等[9-10]。

曾有學(xué)者對(duì)失敗率進(jìn)行分析，主要原因大致為：①鎖定螺釘位置經(jīng)骨折線和單皮質(zhì)予以固定；②遠(yuǎn)端骨折塊中并無充分的螺釘數(shù)量；③出現(xiàn)骨質(zhì)疏松；④出現(xiàn)骨折粉碎現(xiàn)象。并將鋼板平行理論進(jìn)行提出，將固定歸納為以下原則：①螺釘需要將鋼板穿過；②每枚螺釘均需要抓到固定骨折塊；③遠(yuǎn)端位置處需要放置一定量的螺釘；④螺釘具有一定的長(zhǎng)度；⑤每枚螺釘需要對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊進(jìn)行固定；⑥遠(yuǎn)端骨折位置處螺釘以交錯(cuò)方式進(jìn)行固定時(shí)，會(huì)形成一種三腳架結(jié)構(gòu)，有助于穩(wěn)定；⑦鋼板需要在雙柱踝間位置處進(jìn)行加壓；⑧采用的鋼板需要具有良好的堅(jiān)硬程度，從而避免鋼板出現(xiàn)彎曲或者折斷現(xiàn)象。

按照Sanchez Sotelo理論而言，鎖定螺釘在骨折塊中以交錯(cuò)方式進(jìn)行固定，形成內(nèi)側(cè)、外側(cè)柱間穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，此理論逐漸被廣大學(xué)者所認(rèn)同[11]。但是選擇哪種固定方法更為符合生物力學(xué)原理，還需要繼續(xù)進(jìn)行研究和證實(shí)。因此在對(duì)C型骨折進(jìn)行治療時(shí)，如果患者年齡較小，應(yīng)選擇垂直鋼板或者平行鋼板，如果患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，應(yīng)選擇平行鋼板，如果選擇垂直鋼板進(jìn)行治療，螺釘或者鋼板在后外側(cè)進(jìn)行放置，極易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或者退釘?shù)痊F(xiàn)象，從而致使內(nèi)固定失敗[12]。

5 選取尺神經(jīng)前置

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折中無法回避的問題為尺神經(jīng)是否存在前置現(xiàn)象，而爭(zhēng)議的主要問題為可否在一期進(jìn)行尺神經(jīng)前置術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在對(duì)患者進(jìn)行ORIF的基礎(chǔ)上實(shí)行尺神經(jīng)前置術(shù)，從而避免患者出現(xiàn)尺神經(jīng)炎[13]。而在一期進(jìn)行尺神經(jīng)前置術(shù)的主要因素如下：①對(duì)內(nèi)置物所產(chǎn)生的刺激和摩擦損傷予以避免；②緩解骨痂和瘢痕對(duì)尺神經(jīng)所產(chǎn)生的壓迫程度；③為尺神經(jīng)提供相應(yīng)的血供和軟組織床；④防止尺神經(jīng)產(chǎn)生半脫位現(xiàn)象；⑤增加患者的活動(dòng)度；⑥防止肘管綜合征產(chǎn)生。而部分學(xué)者經(jīng)過研究后認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行尺神經(jīng)前置，可提升尺神經(jīng)炎的發(fā)生率，而他們認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行尺神經(jīng)前置的主要因素如下：①對(duì)原來的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的維持，并無較大的游離范圍；②防止尺神經(jīng)游離過度從而出現(xiàn)缺血或者粘連等一系列并發(fā)癥；③肱三頭肌內(nèi)側(cè)位置內(nèi)側(cè)頭肌纖維處于神經(jīng)以及固定物之間，有效減少固定物對(duì)神經(jīng)所產(chǎn)生的刺激現(xiàn)象；④在對(duì)患者進(jìn)行第二次內(nèi)固定術(shù)時(shí)，有助于神經(jīng)的充分呈現(xiàn)，防止損傷的產(chǎn)生；⑤如果患者出現(xiàn)尺神經(jīng)炎還能夠?qū)嵭谐呱窠?jīng)前置。

通常情況下，對(duì)患者進(jìn)行不規(guī)則尺神經(jīng)前置，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過程中可將肱三頭肌肌性位置和內(nèi)側(cè)柱骨膜位置予以充分顯露，隨后對(duì)其實(shí)行反轉(zhuǎn)，使其轉(zhuǎn)變成為軟組織床，并在鋼板和尺神經(jīng)間進(jìn)行隔離，從而減少尺神經(jīng)炎的產(chǎn)生。如果患者在手術(shù)前后出現(xiàn)尺神經(jīng)炎且需要再次進(jìn)行手術(shù)時(shí)，多數(shù)患者依舊會(huì)采用神經(jīng)松懈前置方法，并且治療效果顯著[14-15]。

6 結(jié)論

骨遠(yuǎn)端C型骨折在臨床治療中依舊為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折難題。但是伴隨生物力學(xué)的不斷研究以及鋼板固定技術(shù)的提升，降低了骨折患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者獲取了良好的關(guān)節(jié)功能。此外，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端C型患者進(jìn)行治療時(shí)雖然具有較多的爭(zhēng)議，但是治療原則并無變化，即為對(duì)患者的關(guān)節(jié)面平整癥狀予以恢復(fù)，對(duì)固定效果進(jìn)行加強(qiáng)，對(duì)患者實(shí)行早期訓(xùn)練。對(duì)于骨質(zhì)疏松以及骨折粉碎等患者而言，采用全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)具有顯著的療效，可在臨床中進(jìn)行推廣以及應(yīng)用。

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編輯/金昊天