施耀華+張曦+伏治國(guó)

[摘要] 目的 探討重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性對(duì)于鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后療效的影響。方法 回顧性研究2012年11月—2016年1月以鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，根據(jù)術(shù)后X片所見(jiàn)骨折內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定組15例，不穩(wěn)定組13例。結(jié)果 隨訪7～44個(gè)月（平均25.3個(gè)月），兩組的年齡、性別、Neer分型、骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穩(wěn)定組肱骨頭高度丟失（1.6±0.7）mm，內(nèi)翻角（1.8±2.0）°，Constant評(píng)分（76.7±6.2）分，優(yōu)良率92.9%；不穩(wěn)定組肱骨頭高度丟失（3.8±1.4）mm，內(nèi)翻角（5.8±3.6）°，Constant評(píng)分（70.0±5.8）分，優(yōu)良率69.2%。穩(wěn)定組的術(shù)后肱骨頭高度丟失、內(nèi)翻角均比不穩(wěn)定組低（P<0.05），Constant評(píng)分及優(yōu)良率比不穩(wěn)定組高（P<0.05）。結(jié)論 重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性可有效提高鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的術(shù)后療效。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折；骨折固定術(shù)；內(nèi)側(cè)；治療結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0077-03

肱骨近端由于骨松質(zhì)多，普通螺釘把持力不夠，而鎖定接骨板具有角穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)，失效率較普通鋼板螺釘明顯降低，但臨床上發(fā)現(xiàn)老年患者粉碎性肱骨近端骨折使用鎖定接骨板固定后仍會(huì)出現(xiàn)肱骨頭高度丟失、內(nèi)翻畸形，繼而影響療效。目前認(rèn)為有效支撐肱骨近端內(nèi)側(cè)柱具有重要意義。該研究回顧分析2012年11月—2016年1月以鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折的病例共28例，探討重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性與術(shù)后的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該研究者為：①肱骨近端骨折Neer分型三部分及四部分骨折；②年齡60周歲以上；③采用鎖定接骨板內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②嚴(yán)重多發(fā)傷患者。該研究方便選取隨訪人數(shù)為28例，受傷原因?yàn)樗?9例，低能量交通傷9例。根據(jù)術(shù)后X片，將骨折內(nèi)側(cè)壁復(fù)位良好或尚好的、肱骨頭內(nèi)側(cè)有2枚鎖定螺釘支撐的病例定義為穩(wěn)定組，內(nèi)側(cè)壁復(fù)位欠佳且內(nèi)側(cè)無(wú)支撐螺釘?shù)臍w為不穩(wěn)定組。穩(wěn)定組15例，男4例，女11例，年齡61～86歲，平均70.7歲，Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折5例。不穩(wěn)定組13例，男2例，女11例，年齡62～90歲，平均74.1歲，Neer分型：三部分骨折9例，四部分骨折4例。兩組年齡、性別、Neer分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)前簽署同意書(shū)。

1.2 臨床治療方法及觀察指標(biāo)

所有患者均在術(shù)前完成CT三維重建，確診為Neer三部分或四部分骨折。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，胸大肌三角肌間隙入路顯露骨折斷端。在肱骨頭上鉆入1枚斯氏針旋轉(zhuǎn)恢復(fù)頸干角，再以肌間溝作為解剖對(duì)位標(biāo)志復(fù)位大小結(jié)節(jié)骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視滿意后，在肌間溝外側(cè)10 mm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5 mm放置鎖定接骨板固定。張力縫合肩袖于接骨板側(cè)邊孔上，關(guān)閉切口。術(shù)后3 d攝X片，1個(gè)月內(nèi)緩慢被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，1個(gè)月后逐漸主動(dòng)活動(dòng)，3個(gè)月后加強(qiáng)肌力訓(xùn)練。定期隨訪以該研究末次隨訪或取出內(nèi)固定為隨訪終末時(shí)間?；仡櫺g(shù)后X片，隨訪兩組的骨性愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)的肱骨頭高度、內(nèi)翻角、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分以及并發(fā)癥。具體方法為，將正位X片上沿肱骨干縱軸方向肱骨頭最高點(diǎn)與接骨板頂點(diǎn)的垂直距離定義為肱骨頭高度，肱骨頭高度的丟失值=術(shù)后高度-末次隨訪高度。內(nèi)翻角=術(shù)后頸干角-末次隨訪時(shí)頸干角。肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分以>80分為功能優(yōu)，70～80分為良，<70分者為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，用秩和檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究28例患者隨訪7～44個(gè)月（平均25.3個(gè)月），至末次隨訪時(shí)均骨性愈合，穩(wěn)定組骨性愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均3.3個(gè)月，不穩(wěn)定組骨性愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均3.9個(gè)月，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。穩(wěn)定組肱骨頭高度丟失（1.6±0.7）mm（0.5～3.0 mm），內(nèi)翻角（1.8±2.0）°（0°～6.5°），Constant評(píng)分（76.7±6.2）分（65～90分），優(yōu)3例，良11例，差1例，優(yōu)良率92.9%。不穩(wěn)定組肱骨頭高度丟失（3.8±1.4）mm（1.0～6.0 mm），內(nèi)翻角（5.8±3.6）°（0°～15°），Constant評(píng)分（70.0±5.8）分（65～85分），優(yōu)1例，良8例，差4例，優(yōu)良率69.2%。肱骨頭高度丟失、內(nèi)翻角、Constant評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

并發(fā)癥方面，不穩(wěn)定組有1例出現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面，發(fā)生在術(shù)后6周，采取保守治療，待骨性愈合后取出內(nèi)固定。穩(wěn)定組出現(xiàn)1例肱骨頭壞死，發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6個(gè)月，后取出內(nèi)固定，改用人工肩關(guān)節(jié)置換治療。

3 討論

肱骨近端骨折屬于臨床常見(jiàn)骨折，因?yàn)楣撬少|(zhì)多，普通接骨板的螺釘把持力不夠，內(nèi)固定失效率較高，而鎖定接骨板由于有角穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)固定失效率明顯降低[1]。該研究各病例均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)螺釘拔出，應(yīng)該與其角穩(wěn)定有關(guān)。盡管如此，臨床發(fā)現(xiàn)老年患者粉碎性肱骨近端骨折術(shù)后，仍會(huì)出現(xiàn)肱骨頭高度丟失、內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能欠佳[2]。這可能是因?yàn)殡殴菑埩?cè)在外側(cè)，雖有接骨板維持張力，卻不能有效維持壓應(yīng)力，在骨質(zhì)疏松又是粉碎性骨折的情況下，螺釘把持力下降、術(shù)中復(fù)位困難等客觀原因造成骨折的內(nèi)側(cè)柱缺乏有效支撐，不能維持復(fù)位[3]。曾浪清等[4]研究130例肱骨近端骨折患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位組、多枚螺釘置入組、無(wú)支撐重建組的Constant評(píng)分平均分別為81.2、75.5、67.5分，內(nèi)翻角為0.8°、1.4°、4.4°。向成浩等[5]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐組的平均肱骨頭高度丟失（1.4 mm）明顯低于無(wú)內(nèi)側(cè)支撐組（4.3 mm）。雖然該研究的對(duì)象因骨質(zhì)疏松和粉碎程度而更易發(fā)生移位，但手術(shù)要點(diǎn)和隨訪結(jié)果與文獻(xiàn)[6-8]類(lèi)似，內(nèi)側(cè)獲得良好復(fù)位和支撐的穩(wěn)定組肱骨頭高度丟失（平均1.6 mm）、內(nèi)翻角（平均1.8°）均低于不穩(wěn)定組（平均3.8 mm、5.8°），而穩(wěn)定組的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（平均76.7分）高于不穩(wěn)定組（平均70.0分），優(yōu)良率（92.9%）也高于不穩(wěn)定組（69.2%），說(shuō)明在老年粉碎性肱骨近端骨折行鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)中重建內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性對(duì)療效起著重要的作用。

該研究的經(jīng)驗(yàn)是：①在肱骨頭上鉆入1枚斯氏針旋轉(zhuǎn)恢復(fù)頸干角，通過(guò)在二頭肌鍵內(nèi)側(cè)觸及斷端來(lái)確認(rèn)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)已良好復(fù)位。②若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，以大、小結(jié)節(jié)骨折塊皮質(zhì)良好對(duì)位作為參照恢復(fù)內(nèi)側(cè)高度，必要時(shí)可以在內(nèi)側(cè)植骨，避免內(nèi)翻畸形。③接骨板放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5 mm，其高度不致肩峰撞擊，且能以2枚螺釘自支撐螺釘孔鉆入肱骨頭內(nèi)下方以支撐肱骨頭。④鉆螺釘時(shí)宜慢轉(zhuǎn)速鉆入，當(dāng)鉆頭感較大阻力時(shí)即可，此時(shí)鉆頭達(dá)軟骨下骨，避免穿透關(guān)節(jié)面損傷關(guān)節(jié)軟骨。

該研究的不足之處：①樣本量偏小，個(gè)體差異如骨密度、功能鍛煉依從性可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏移。②為回顧性研究，需要進(jìn)一步的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。

總的來(lái)說(shuō)，該研究認(rèn)為，鎖定接骨板治療老年肱骨近端粉碎性骨折時(shí)，重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性可有效減少肱骨頭高度丟失、避免嚴(yán)重內(nèi)翻，進(jìn)而提高肩關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后療效，對(duì)臨床工作具有重要意義。

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（收稿日期：2016-09-06）