張文清+李加賓+林志堅

[摘要] 目的 探討不同鎮(zhèn)痛方式對股骨粗隆間骨折患者被動體位改變的鎮(zhèn)痛效果。方法 隨機選擇2014年1月—2015年12月股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)的患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險評分（ASA） I～Ⅲ級。按照隨機數(shù)表法將患者隨機分為超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯組（A）和靜脈氟比洛芬酯注射液組（B），每組40例。A組在麻醉誘導(dǎo)前30 min在超聲引導(dǎo)下行單次髂筋膜間隙阻滯，注入0.3%鹽酸羅哌卡因30 mL。B組患者靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg。評估各個時間點：完全阻滯成功后30 min和靜脈氟比洛芬酯注射液用藥后30 min （T1），病人搬動至手術(shù)床時（T2），術(shù)后再次搬動病人至推車時（T3）被動活動的視覺模擬評分（VAS）和生命體征變化。 結(jié)果 A組患者各時間點疼痛評分VAS分值分別為（3.5±0.72 ）、（4.8±0.76）、（2.8±0.73）分，均明顯低于B組（6.0±0.78）、（7.9±0.80）、（5.2±0.68）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A 組在T1時間點MAP（83.2±2.94）mmHg、T2時間點MAP（94.0±5.43）mmHg、T3時間點MAP（70.8±4.90）mmHg，均明顯低于B 組（85.7±2.94）、（103.0±3.81）、（82.1±3.86）mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 髂筋膜間隙阻滯相對于靜脈用藥對股骨粗隆間骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果更加顯著且安全，對患者的搬運起到良好的鎮(zhèn)痛作用。

[關(guān)鍵詞] 髂筋膜間隙；神經(jīng)阻滯；手術(shù)轉(zhuǎn)運；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0183-03

多種原因造成的髖關(guān)節(jié)和股骨疾患的病人越來越多，股骨粗隆間骨折尤為常見，由于人口不斷老齡化，機體退行性變化，常合并心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，骨折部位劇烈疼痛和組織損傷增加了患者不良事件的發(fā)生率[1]。而機體釋放大量炎性介質(zhì)，激活外周化學(xué)感受器，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛[2]，導(dǎo)致病人生命征劇烈波動，延遲恢復(fù)，延長出院時間。因此，有效控制疼痛是ERAS理念的重要環(huán)節(jié)，對促進患者早期功能鍛煉、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善手術(shù)效果至關(guān)重要。該研究隨機選擇2014年1月—2015年12月該院收治的股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)的患者80例，年齡52～78歲；男34例，女46例，旨在在探討不同鎮(zhèn)痛方式對股骨粗隆間骨折患者被動體位改變的鎮(zhèn)痛作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇股骨粗隆間骨折擇期手術(shù)的患者80例，年齡52～78歲；男34例，女46例；其中A組（n=40）男14例，女26例，平均年齡（65.3±6.60）歲，BMI（22.8±1.09）；對照組B組（n=40）男18例，女22例，平均年齡（64.9±6.96）歲，BMI（22.9±1.08）。兩組年齡、ASA分級、體質(zhì)指數(shù)（BMI）歲比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。所有入選病例ASA I～Ⅲ級；排除精神病史、出血性疾病史、凝血功能異常、嚴重肝腎功能異常、穿刺部位感染、雙下肢運動感覺異?；蛉胧已獕?gt;180/110 mmHg 的患者。該研究取得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照隨機數(shù)表法將患者隨機分為超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯組（ FICB）（A）和靜脈氟比洛芬酯注射液組（B），每組40例。

1.2.2 操作 患者人室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電、脈搏血氧飽和度。吸氧并密切觀察呼吸。A組：（FICB）患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，將超聲高頻探頭（HFL50/13-6MHz）置于腹股溝韌帶下方，使用24G短斜面穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)從股外側(cè)進針，在超聲監(jiān)視下針尖到達髂筋膜腔隙后，回抽確認無血，注入0.3%鹽酸羅哌卡因（100 mg/10 mL，瑞典）30 mL[3]。B組患者靜脈注射凱紛（產(chǎn)品批號：2E026M） 50 mg。所有操作均在入室后30 min內(nèi)完成。麻醉方式均選擇喉罩下全憑靜脈麻醉。患者靜脈注射0.2 ug/kg舒芬太尼，0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫胺，丙泊酚1～2 mg/kg，進行麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩后連接麻醉呼吸機控制呼吸。術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，適當(dāng)補充溶液和維持血容量。術(shù)后以持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛PCIA為主。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評價患者體位變化的疼痛程度，0分為完全無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。阻滯操作成功后，記錄注藥30 min后完全阻滯成功和靜脈凱紛用藥后30 min （T1），記錄2組病人搬動至手術(shù)床時（T2），記錄術(shù)后再次搬動病人至推車時（T3）。

FICB阻滯成功評估：用酒精棉簽法測定溫度覺和輕觸覺，大腿內(nèi)側(cè)感覺減退，伴大腿內(nèi)收肌群肌力減退，表示閉孔神經(jīng)阻滯成功；大腿外側(cè)感覺減退表示股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功；大腿前側(cè)感覺減退表示股神經(jīng)阻滯成功。3個區(qū)域感覺均減退視為單次阻滯完全；若出現(xiàn)任意1個或2個區(qū)域感覺減退，視為單次阻滯不全；若3個區(qū)域均未出現(xiàn)感覺減退，則阻滯失敗。

1.4 統(tǒng)計方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對兩組患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理，計量資料采?。▁±s）表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，對比用P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點疼痛評分比較

A組VAS分值在各個時間點均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組不同時點MAP、HR和呼吸比較

A 組在各個時間點MAP值均明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。各個時間點，A組呼吸和心率值均低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

老年人機能退化，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折，股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折尤為常見，同時多伴合并高血壓、冠心病等系統(tǒng)性疾病，在術(shù)搬動過床時，如沒有完善鎮(zhèn)痛，可因疼痛刺激而誘發(fā)心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。髂筋膜間隙為一潛在腔隙，前方以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜下覆蓋有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等，該解剖于1989年由Dalens等[5]首先提出，同時指出有效阻滯腰叢的三大主要分支（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)），操作簡單，幾乎無不良反應(yīng)發(fā)生。研究顯示，超聲引導(dǎo)下穿刺，縮短穿刺時間，用較少量局麻藥便能獲得最佳麻醉效果，同時還減少盲目穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥。有研究顯示[6]，術(shù)前半小時進行髂筋膜間隙穿刺并用藥，能夠產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果，與該研究結(jié)果一致。王學(xué)軍等[7]指出，髂筋膜間隙阻滯在術(shù)后至少24 h 內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果確切，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時明顯提高患者對鎮(zhèn)痛治療的滿意度。因此，對病人行髂筋膜間隙單次阻滯聯(lián)合全身麻醉完成手術(shù)，術(shù)后觀察病人搬運過床的即時疼痛評分以及生命體征監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果明確，生命體征平穩(wěn)。

凱紛是一種非甾體類抗炎藥，其主要成分為脂微球和氟比洛芬酯等，其中脂微球具有包裹氟比洛芬酯，延緩藥物釋放，增強藥效持續(xù)時間，加快藥劑吸收過程，減短藥劑起效時間。有研究顯示[8]，凱紛用藥后15～20 min 即可起效，鎮(zhèn)痛有效性可達 8 h，在前 5 h 內(nèi) 的作用效果最佳，因此對該研究中的股骨粗隆間骨折患者劇烈疼痛尤為適合，所以選擇該藥進行對照研究。

該研究通過術(shù)后不同 時間點兩組患者 VAS 評分和生命征數(shù)值的對比 ， 發(fā)現(xiàn)各個時間點FICB的患者比靜脈使用凱紛的患者顯著降低 ，因此FICB其鎮(zhèn)痛更為明確，持續(xù)時間更長，并且無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯對股骨粗隆間骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果顯著且安全，對患者的轉(zhuǎn)運起到良好的鎮(zhèn)痛作用。同時聯(lián)合全身麻醉，可使麻醉效果更加明確，有效提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力穩(wěn)定，減少術(shù)中阿片藥物劑量。

[參考文獻]

[1] 蘭飛，王天龍.超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨頸骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉體位擺放前鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效劑量研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2015（37）：169-170.

[2] 王寧，李民，魏越，等.超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯兩種穿刺方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的隨機對照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（28）：2277-2281.

[3] 魏長娜，王琛，單海華，等.不同濃度羅哌卡因連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（4）：412—414.

[4] Kim DH，Lin Y，Goytizolo EA，et al.Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty： a prospective，randomized， controlled trial[J].Anesthesiology，2014，1 20（3）：540 -550.

[5] Dalens B，Vanneuville G， Tanguy Comparion of the fascia illiaca block with the 3 in 1block in children[J].Anesthesia and Analgesia，1989，69（6）：705-713.

[6] 李斌，王義剛，郗東鋒，等.髂筋膜間隙阻滯對股骨骨折患者椎管內(nèi)麻醉前擺放體位的鎮(zhèn)痛作用[J].中國藥物與臨床，2015，15（7）：1008-1010.

[7] 王學(xué)軍，郗東鋒，張燕燕，等.股骨骨折患者術(shù)后髂筋膜間隙阻滯復(fù)合自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（7）：1049-1050.

[8] 姚衛(wèi)樺. 氟比洛芬酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者超前鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（15）：63-64.

（收稿日期：2016-09-05）