范智魁

摘要：目的 觀察椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的方法和臨床療效。方法 選擇近5年來治療的66例無神經(jīng)損害情況的胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分兩組，A組39例行椎旁肌間隙入路手術(shù)，B組27例采用傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，研究兩種手術(shù)入路的療效。結(jié)果 椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)相比在手術(shù)切口長度、出血量、引流量、手術(shù)后3 d疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等方面均具備顯著的優(yōu)勢。結(jié)論 椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)快、腰背部后遺疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：椎體；骨折；微創(chuàng)；椎旁肌間隙入路；治療結(jié)果

胸腰椎是指脊柱的T11～L2節(jié)段，此節(jié)段是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，約占全部脊柱骨折的50%，因?yàn)檎麄€(gè)脊柱瞬時(shí)運(yùn)動(dòng)的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)集中于此，同時(shí)脊柱三維自由度運(yùn)動(dòng)的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)亦在此節(jié)段[1]。針對(duì)不同的胸腰椎骨折分型及各分型的評(píng)分系統(tǒng)（TLISS）是決定是否手術(shù)和手術(shù)方式的根據(jù)[2-3]，而后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式之一[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年4月～2014年8月我院治療的66例無神經(jīng)損害情況的胸腰椎骨折患者，隨機(jī)將其中的39（A組）例行椎旁肌間隙入路手術(shù)固定，另27（B組）例用傳統(tǒng)后正中入路進(jìn)行復(fù)位固定，經(jīng)治療比較兩種入路的療效。66例中，男38例，女性28例，平均年齡36.5歲（18～62歲）。按損傷部位分：T11骨折4例，T12 15例，T12L1 4例，L1 19例，L1L2 3例，L2 13例，L3 6例，L1-L3 2例。依據(jù)Denis骨折分型，壓縮性骨折18例，爆裂性骨折48例，所有上述病例神經(jīng)損傷按Frankel 分級(jí)，均屬E級(jí)，均無需后路減壓。受傷到手術(shù)時(shí)間為2～11 d，平均3.8 d。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者脊柱固定方式均應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。手術(shù)患者全身麻醉成功后取俯臥位，首先觸摸棘突確定病椎后在后背部皮膚表面放置1～3枚克氏針，C型臂透視明確病椎位置及椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)，而后標(biāo)記劃線，再消毒鋪巾。

1.2.1 A組于棘突正中作長約5.5～9.5 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下組織到達(dá)筋膜層，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至棘突旁約2.0 cm，探清多裂肌與最長肌之間的間隙，做鈍性分離，直至暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意間隙內(nèi)小血管，若剝離過程中不慎出血，鉗夾電凝止血使術(shù)野清晰，再剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)橫突根部和椎板外側(cè)表面軟組織，為保護(hù)椎旁肌群，術(shù)中不可過度牽拉軟組織，探針探及病椎及上下位椎體的關(guān)節(jié)突及橫突，在"人字嵴"頂點(diǎn)處開口，延伸擴(kuò)孔后球頭探針探查四壁，確定均為骨質(zhì)，透視證實(shí)，擰入椎弓根螺釘，放入連接棒，隨后撐開復(fù)位并固定（上述病例均未放置橫聯(lián)桿），關(guān)閉切口時(shí)先挑出坎夾在椎弓根釘尾部的肌肉組織再縫合肌間隙表面的筋膜，以防形成死腔。

1.2.2 B組切開筋膜后切斷多裂肌在棘突的止點(diǎn)，沿棘突剝離骶棘肌直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突根部和椎板外側(cè)表面軟組織，顯露上述進(jìn)針點(diǎn)，透視滿意后置入椎弓根螺釘，撐開復(fù)位并固定，縫合腰背肌筋膜，關(guān)閉術(shù)腔。

1.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第2～3 d拔除引流管，術(shù)后第2 d開始下肢功能鍛煉，第3 d起逐步行腰背肌等長收縮鍛煉，術(shù)后7 d佩戴胸腰支具離床活動(dòng)，腰圍固定3個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)椎旁肌間隙入路（A組）和傳統(tǒng)后正中入路（B組）患者結(jié)果比較見表1。

分析上表可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路（B組）比經(jīng)脊柱旁入路（A組），在手術(shù)切口的長度、手術(shù)的時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量以及VAS評(píng)分等方面都具有明顯的不足，兩組比較有顯著性差異P<0.05。另外作者也發(fā)現(xiàn)，因椎旁肌入路保留了椎旁肌整體的完整性（手術(shù)經(jīng)肌間隙進(jìn)入），所以患者在術(shù)后早期臥床時(shí)就可以作無痛的翻身活動(dòng)，而做了傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的患者，由于椎旁肌止點(diǎn)剝離部分的疼痛而無法自主翻身活動(dòng)而需由他人幫助，而且由于腰背部肌肉被廣泛剝離，部分肌肉組織失神經(jīng)支配，預(yù)后常遺留有腰背部疼痛、肌力下降、酸困乏力等不適。

3 討論

3.1傳統(tǒng)入路的缺點(diǎn) 眾多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)后路手術(shù)固定胸腰段骨折患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者后路手術(shù)后多殘留腰背部疼痛、肌無力和背部僵硬不適等癥狀，究其原因可能與手術(shù)相應(yīng)節(jié)段的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷及術(shù)后椎旁肌萎縮有關(guān)。

3.2經(jīng)椎旁肌間隙入路優(yōu)點(diǎn) 1968年Wiltse等提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路。通過這種經(jīng)肌間隙的入路可以容易的到達(dá)小關(guān)節(jié)突，并且避免了椎旁肌的廣泛剝離，但最初使用的是雙側(cè)旁正中切口，手術(shù)形成兩道切口疤痕影響了美觀且增加了再次手術(shù)的難度，而后學(xué)者們進(jìn)行了改進(jìn)，通過后正中單一切口，在到達(dá)腰背筋膜后向兩側(cè)分離，進(jìn)行雙側(cè)的椎旁肌間隙入路來顯露椎弓根釘置入點(diǎn)，術(shù)中不用長時(shí)間牽拉壓迫椎旁肌，而且未對(duì)肌肉進(jìn)行椎板上銳性剝離，減少肌肉的損傷，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷、出血也減少了。

3.3聯(lián)合進(jìn)行傷椎植釘?shù)捏w會(huì) 因經(jīng)椎旁肌間隙入路不破壞棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，所以加用橫連接較傳統(tǒng)入路困難，但如果單純將椎弓根螺釘置入與傷椎相鄰的上下椎體形成4釘固定，而不用橫連接，則由于四邊形力學(xué)的不穩(wěn)定，容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷裂、傷椎復(fù)位丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，但聯(lián)合固定傷椎，形成6釘固定方式，可以明顯增加脊柱的強(qiáng)度，剛度及穩(wěn)定性，在很好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力同時(shí)又能減少內(nèi)固定的松動(dòng)或斷裂的可能性，而且還能在復(fù)位過程中對(duì)傷椎起到推頂，幫助傷椎復(fù)位，糾正后凸畸形及椎管內(nèi)占位的作用。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)快、腰背部后遺疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的有效方法，本方法同時(shí)符合了微創(chuàng)手術(shù)的理念，是一種實(shí)用的手術(shù)入路，可在基層醫(yī)院廣泛推廣此技術(shù)。

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編輯/蔡睿琳