焦趙爽 王萍

2020年，我國(guó)肺癌新發(fā)病例82 萬(wàn)、死亡71 萬(wàn)，居各類癌癥首位［1］。非小細(xì)胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）是肺癌最主要的亞型，約占85%［2］。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因是NSCLC 最常見的驅(qū)動(dòng)基因，約占51.4%［3］。酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs），能競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合ATP 結(jié)合位點(diǎn)，阻斷EGFR磷酸化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。2003年首個(gè)EGFR-TKI 吉非替尼（Gefitinib）獲FDA 批準(zhǔn)用于治療晚期NSCLC，由此開啟了肺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。針對(duì)EGFR突變陽(yáng)性的患者，EGFR-TKIs顯著提高了患者的療效、改善生活質(zhì)量。然而大多數(shù)患者在服用一段時(shí)間后不可避免的發(fā)生耐藥，疾病再次進(jìn)展。不同EGFR-TKIs 耐藥機(jī)制不盡相同，可分為EGFR依賴性和非依賴性。因此，EGFR-TKIs 治療過程中，再次組織活檢、血漿基因監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)特定的耐藥機(jī)制，指導(dǎo)有效的臨床干預(yù)。本文旨在對(duì)近年來(lái)EGFR-TKIs 耐藥機(jī)制及耐藥后可行的治療策略進(jìn)行綜述，為晚期NSCLC 治療提供參考。

1 EGFR 突變概述

EGFR突變主要集中在18～21 外顯子，其 中19del 和L858R 最為常見（約90%），這部分患者對(duì)EGFR-TKIs 響應(yīng)較好，故常稱為經(jīng)典突變。除此之外，還有一些占比較小且種類繁多的非經(jīng)典突變，包 括G719X、E709X、18del、19ins、20ins、S768I、T790M、L861Q 等，占所有EGFR突變的10.7%～16%［4］。此類患者除T790M 和20ins 外，對(duì)一代和二代EGFR-TKIs 均敏感。T790M 和20ins 是傳統(tǒng)的耐藥位點(diǎn)，T790M 陽(yáng)性患者首選第三代EGFR-TKIs。20ins 是非經(jīng)典突變中最常見的突變 類型，約占所有EGFR突變的4%～10%［5］，除A763_Y764insFQEA 外，對(duì)EGFR-TKIs 均表現(xiàn)為耐藥。針對(duì)20ins 突變的患者，當(dāng)前僅埃萬(wàn)妥單抗獲FDA 批準(zhǔn)用于化療失敗后的二線治療［6］。此外，正在研發(fā)的Poziotinib（NCT05045404）、Mobocertinib（NCT04535557）以及國(guó)產(chǎn)新藥 PLB1004（CTR20201030）等，針對(duì)20ins 突變均展現(xiàn)出較好的抑制活性。

2 EGFR 依賴性耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略

2.1 獲得性T790M 突變

被稱為“關(guān)守突變（gatekeeper mutation）”的T790M 是一/二代EGFR-TKIs 獲得性耐藥的最常見類型，約占50～60%［7］。AURA3 試驗(yàn)［8］中，T790M 陽(yáng)性的肺腺癌患者，與化療相比，二線奧希替尼治療可顯著延長(zhǎng)PFS（10.1vs4.4 個(gè)月）。FLAURA 研究［9］中，一線使用奧希替尼，中位PFS達(dá)18.9 個(gè)月，患者總生存期達(dá)40 個(gè)月以上，顯著高于一代TKIs 的30.6 個(gè)月。

針對(duì)T790M 突變的第三代EGFR-TKIs，除奧希替尼外，還有阿美替尼、伏美替尼、艾維替尼、BPI-7711 等，見圖1、表1。近期，阿美替尼和伏美替尼已先后獲NMPA 批準(zhǔn)用于T790M 突變的晚期NSCLC 患者的二線治療，而拉澤替尼在T790M突變的NSCLC 的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)中也顯示出良好的安全性和抗腫瘤活性（總緩解率為57.9%，疾病控制率為89.5%）［10］，為T790M 耐藥突變的晚期NSCLC 患者提供更多的選擇。

表1 針對(duì)特定EGFR 耐藥突變而研發(fā)的新型第三代、四代EGFR-TKIs（尚未獲批）Table 1 New third-and fourth-generation EGFR-TKIs developed for specific EGFR resistance mutations（not yet approved）

圖1 已獲批上市的EGFR-TKIs 盤點(diǎn)Figure 1 Summary of EGFR-TKIs that have been approved for the treatment of advanced NSCLC

2.2 C797X 突變

C797X（主要是C797S）突變是目前報(bào)道的奧希替尼最常見的EGFR依賴性耐藥機(jī)制。在AURA3 試驗(yàn)［8］中，二線奧希替尼治療進(jìn)展的患者中14%～25%檢測(cè)出C797S 突變。而一線奧希替尼進(jìn)展后C797S 突變的發(fā)生率較低，僅7%［9］。這些患者仍保留了T790M 突變，表現(xiàn)為EGFR敏感突變/T790M/C797S 三重突變［11］。研究顯示，66%的T790M/C797S 突變表現(xiàn)為順式突變（位于相同等位基因），而34%為反式突變［12］。目前對(duì)于C797S耐藥突變的應(yīng)對(duì)策略主要分為三個(gè)方面：首先，在不存在T790M 突變的情況下，僅表現(xiàn)為C797S 的NSCLC 患者仍對(duì)一/二代EGFR-TKIs 敏感；其次，當(dāng)T790M 與C797S 為反式突變（在不同等位基因）時(shí)，可將三代TKIs 與一代或二代聯(lián)用。Arulananda 等［13］首次報(bào)道了1 例二線奧希替尼治療后出現(xiàn)T790M/C797S 反式突變，改用奧希替尼聯(lián)合吉非替尼治療后，病情迅速得到緩解；然而，當(dāng)T790M/C797S 為順式突變時(shí)，患者對(duì)現(xiàn)有的EGFR-TKIs 均表現(xiàn)出耐藥性［14］。除奧希替尼外，據(jù)報(bào)道其他三代EGFR-TKIs，如Lazertinib［10］、olmutinib、abivertinib 等，也對(duì)C797S 突變耐藥。針對(duì)三代EGFR-TKIs 的耐藥問題，第四代EGFR 靶向藥正在研發(fā)或已處于臨床試驗(yàn)當(dāng)中，如JBJ-04-125-02 體內(nèi)實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)L858R、L858R/T790M 及L858R/T790M/C797S 突變均具有較強(qiáng)的抑制作用，且能單藥使用，具有良好的應(yīng)用前景［15］。值得注意的是，ALK抑制劑布加替尼對(duì)C797S 介導(dǎo)的耐藥也具有良好的體內(nèi)活性［16］。

2.3 其他EGFR 依賴性耐藥機(jī)制

G796X 是另一種少見的EGFR 三級(jí)突變，目前報(bào)道的主要為G796R/S/D。G796X 是一種被稱為“溶劑前沿（solvent-front）”的突變，通過干擾TKIs 附著，而使其無(wú)法發(fā)揮抗腫瘤作用。Klempner［17］等報(bào)道了1 例二線奧希替尼治療后出現(xiàn)EGFRL858R/T790M/cis-G796S 突變。Lin［18］等計(jì)算機(jī)模擬顯示G796 突變干擾了奧希替尼與EGFR激酶結(jié)構(gòu)域的苯基芳環(huán)結(jié)合，從而誘發(fā)耐藥。研究發(fā)現(xiàn)在缺乏T790M 突變的情況下，G796X 突變表現(xiàn)為對(duì)一/二代TKIs 敏感，而T790M 與G796X 共存時(shí)，則表現(xiàn)為EGFR-TKIs 耐藥。在臨床工作中，本團(tuán)隊(duì)首次發(fā)現(xiàn)1 例二線奧希替尼治療進(jìn)展后出現(xiàn)EGFRL858R/T790M/cis-G796S/del 多重突變（如圖2），改用化療+貝伐單抗后，患者病情趨于穩(wěn)定。

圖2 二線奧希替尼耐藥后出現(xiàn)EGFR L858R/T790M/cis-G796S/del 多重突變Figure 2 EGFR L858R/T790M/cis-G796S/del multiple mutations after second-line osimertinib resistance

在奧希替尼治療進(jìn)展的后續(xù)分析中，研究者還觀察到其他與耐藥相關(guān)的EGFR罕見突變，如L718Q、G724S、L769X、L792H 等，這些突變主要集中在EGFR的18 和20 號(hào)外顯子，有趣的是，在無(wú)T790M 突變共存時(shí)，它們對(duì)一/二代EGFR-TKIs敏感。另有研究報(bào)道，三代TKIs，如奧希替尼、rociletinib［19］，二線治療進(jìn)展后出現(xiàn)了EGFR野生型等位基因的擴(kuò)增。Watanabe［20］等報(bào)道了一項(xiàng)臨床前研究，體外實(shí)驗(yàn)顯示HSP90 抑制劑能克服EGFR蛋白過表達(dá)介導(dǎo)的三代EGFR-TKIs（奧希替尼和TAS-121）耐藥。

3 非EGFR 依賴性耐藥機(jī)制及應(yīng)對(duì)策略

3.1 MET 擴(kuò)增

間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（Mesenchymal-epithelial transition factor，MET）基因擴(kuò)增作為NSCLC 原發(fā)驅(qū)動(dòng)基因時(shí)發(fā)生率較低，僅2%～4%，但卻是EGFRTKIs 治療過程中最常見的非EGFR依賴性耐藥原因，其耐藥機(jī)制可能與STAT、MAPK 和PI3K-Akt 等旁路激活有關(guān)。Wang［21］等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EGFR-TKIs 治療進(jìn)展后出現(xiàn)MET擴(kuò)增的患者，可聯(lián)合克唑替尼。值得注意的是，MET14 號(hào)外顯子跳躍突變（METexon 14 skipping）常作為原發(fā)驅(qū)動(dòng)基因，在肺腺癌中約占3%～4%，而繼發(fā)于EGFR-TKIs 治療進(jìn)展后者卻不多見。Suzawa［22］等最新報(bào)道了1 例EGFRL858R 的肺腺癌患者，一線厄洛替尼治療進(jìn)展后出現(xiàn)T790M 和METexon 14 skipping 突變，奧希替尼聯(lián)合克唑替尼取得了較好的臨床療效。

3.2 HER2 擴(kuò)增

AURA3［8］和FLAURA［9］研究中奧希替尼耐藥后分別有5%和2%的患者出現(xiàn)人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因擴(kuò)增。針對(duì)HER2擴(kuò)增介導(dǎo)的EGFRTKIs 耐藥，EGFR-TKIs 和HER2抑制劑聯(lián)用可能使患者獲益。一項(xiàng)臨床前研究［23］顯示，HER2擴(kuò)增驅(qū)動(dòng)的耐藥細(xì)胞系對(duì)奧希替尼聯(lián)合T-DM1（曲妥珠單抗-藥物偶聯(lián)物）敏感。

3.3 RAS-RAF-MEK、PI3K-Akt 通路激活

RAS-RAF-MEK 位于EGFR信號(hào)通路的下游，激活后能促進(jìn)細(xì)胞增殖且不受EGFR 調(diào)控。該通路的異?；钴S與KRAS突變或擴(kuò)增、NRAS突變、BRAFV600E 突變等有關(guān)。體外實(shí)驗(yàn)［24］顯示，MEK抑制劑司美替尼或CI-1040 聯(lián)合吉非替尼能克服ERK 通路持續(xù)激活介導(dǎo)的TKIs 耐藥。此外，Ho［25］等也發(fā)現(xiàn)在BRAFV600E 介導(dǎo)的奧西替尼耐藥中聯(lián)用康奈非尼（BRAFV600E 抑制劑）時(shí)效果顯著。PI3K-Akt 旁路是另一條重要的EGFR-TKIs 耐藥通路，可被PIK3CA突變或擴(kuò)增和PTEN失活激活。PIK3CA擴(kuò)增或突變占一代EGFR-TKIs 耐藥的3～5%，和奧希替尼耐藥的5～12%［26］。體外研究表明，PI3K 抑制劑的聯(lián)合使用是此類患者的有效治療策略［27］。

3.4 其他罕見基因改變

二線奧希替尼耐藥后，在4～7%的患者中發(fā)現(xiàn)了罕見的驅(qū)動(dòng)基因融合，包括RET（RET-ERC1、RET-CCDC6、RET-NCOA4），BRAF（BRAF-AGK、BRAF-ESYT2、BRAF-PCBP2、BRAF-BAIAP2L1），NTRK1-TPM3，ROS1-GOPC和FGFR3-TACC3等［26］。研究顯示［28］，奧希替尼聯(lián)合BLU-667（RET抑制劑）對(duì)RET融合介導(dǎo)的EGFR-TKIs 耐藥的患者有效，提示不同的TKIs 聯(lián)用或許能繞開這些耐藥機(jī)制而發(fā)揮抗腫瘤作用。

3.5 組織學(xué)和表型轉(zhuǎn)化

組織學(xué)轉(zhuǎn)化是EGFR-TKIs 重要的獲得性耐藥機(jī)制，常表現(xiàn)為肺腺癌患者接受EGFR-TKIs 治療后，組織學(xué)類型轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞癌（SCLC），即SCLC 轉(zhuǎn)化。一代EGFR-TKIs 耐藥的患者中14%發(fā)生了SCLC 轉(zhuǎn)化［29］。而一線或二線奧希替尼治療時(shí)，SCLC 轉(zhuǎn)化發(fā)生率相似為4～15%。與基因突變不同，明確組織學(xué)轉(zhuǎn)化的發(fā)生與否必需依賴再次活檢而非血漿分析。SCLC 轉(zhuǎn)化的機(jī)制目前尚不清楚，但有研究顯示，抑癌基因RB1、TP53可能發(fā)揮重要作用。Offin［30］等發(fā)現(xiàn)，EGFR/RB1/TP53突變共存時(shí)18%的患者發(fā)生了SCLC 轉(zhuǎn)化，而僅EGFR突變的患者中卻沒有觀察到SCLC 轉(zhuǎn)化的發(fā)生。因此，血漿基因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)RB1或TP53基因改變的患者，在無(wú)其他明確耐藥機(jī)制存在的情況下，應(yīng)考慮SCLC 轉(zhuǎn)化的可能。

癌細(xì)胞通過丟失E-鈣粘蛋白而失去上皮特征，導(dǎo)致波形蛋白表達(dá)增加并轉(zhuǎn)化為間充質(zhì)表型，即上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）。最新研究顯示［31］，EMT與EGFR-TKIs 獲得性耐藥有關(guān)。多種調(diào)節(jié)因子參與EMT 的發(fā)生，其中SNAIL、ZEB 和TWIST 家族發(fā)揮重要作用［32］。Yochum［33］等發(fā)現(xiàn)TWIST1 過表達(dá)與一代和三代EGFR-TKIs 耐藥有關(guān)，隨后的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明TWIST1 抑制劑harmine 能有效克服EMT 介導(dǎo)的EGFR-TKIs 耐藥。

4 前景與展望

EGFR-TKIs 在EGFR突變的晚期NSCLC 患者的治療中取得了顯著成效。但耐藥是其不可避免的臨床結(jié)局。盡管臨床前研究在克服耐藥性方面取得了顯著進(jìn)展，但鉑類化療仍是目前唯一指南推薦的用于奧希替尼耐藥的治療手段。

當(dāng)前EGFR-TKIs 耐藥機(jī)制及臨床應(yīng)對(duì)策略仍是研究的熱點(diǎn)。連續(xù)的血漿基因監(jiān)測(cè)可能有助于更早識(shí)別獲得性EGFR依賴性和非依賴性耐藥突變的發(fā)生，且不受空間異質(zhì)性的影響。但與組織樣本不同的是，血漿監(jiān)測(cè)可能存在靈敏度低、無(wú)法發(fā)現(xiàn)組織學(xué)轉(zhuǎn)化等問題。針對(duì)奧希替尼耐藥的第四代EGFR-TKIs，如EAI045、JBJ-04-125-02 和BLU-945等，以及不同抑制劑的聯(lián)合使用，如吉非替尼與其他靶向藥物（如MEK 抑制劑等），表現(xiàn)出了顯著的腫瘤抑制活性，但有效性和安全性仍需在真實(shí)世界中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。因此，未來(lái)還需要更多的研究，以豐富我們對(duì)腫瘤異質(zhì)性以及獲得性耐藥的復(fù)雜致癌信號(hào)通路的理解，從而指導(dǎo)臨床決策，預(yù)測(cè)并最終規(guī)避疾病進(jìn)展。