朱巧麗，謝闖洲，陳靜

1.榆林市星元醫(yī)院CT室，陜西 榆林 719000；2.陜西省森工醫(yī)院，陜西 西安 710300

原發(fā)性肝癌(hepatic cell carcinoma，HCC)是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率雙高的一種惡性腫瘤，對(duì)人們的生命安全造成了嚴(yán)重威脅。門(mén)靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)34%～50%的HCC患者均伴有門(mén)靜脈癌栓[1]。門(mén)靜脈癌栓已被證實(shí)是影響HCC患者預(yù)后及生存情況的重要因素之一[2]。目前，肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)是治療HCC的常用方法，可一定程度上緩解門(mén)靜脈癌栓狀況，但其效果并不理想，還易導(dǎo)致肝功能損傷、消化道出血等[3]。隨著研究的深入，門(mén)靜脈支架植入、125I粒子條植入等手段開(kāi)始用于治療HCC伴門(mén)靜脈癌栓，并取得了一定成效[4]。本研究應(yīng)用門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE療法治療HCC伴門(mén)靜脈癌栓患者取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月于榆林市星元醫(yī)院接受治療的76例HCC伴門(mén)靜脈癌栓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷、肝炎病史、CT、MRI、乙肝病毒(HBV)、甲胎蛋白(AFP)等確診為HCC[5]；②合并門(mén)靜脈癌栓程式分型Ⅰ～Ⅲ型者[6]；③年齡18～80歲；④Chikd-Pugh肝功能分為A、B級(jí)；⑤體力狀態(tài)評(píng)分為0～2分；⑥患者本人對(duì)本次研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝外廣泛轉(zhuǎn)移者；②合并其他器質(zhì)性病變者；③有TACE及射頻消融治療史者；④處于病毒性肝炎活動(dòng)期者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組中男性29例，女性9例；年齡31～78歲，平均(46.03±7.25)歲；Chikd-Pugh肝功能A級(jí)25例、B級(jí)13例；門(mén)靜脈癌栓程式分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型20例、Ⅲ型10例。對(duì)照組中男性27例，女性11例；年齡29～77歲，平均(47.58±7.14)歲；Chikd-Pugh肝功能A級(jí)28例、B級(jí)10例；門(mén)靜脈癌栓程式分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型18例、Ⅲ型13例。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者的介入治療及粒子植入均由醫(yī)院介入科醫(yī)師和CT室醫(yī)師協(xié)同完成。(1)對(duì)照組：該組患者單純行TACE治療。首先使用50～200 mg奧沙利鉑(生產(chǎn)廠(chǎng)家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：50 mg/支；批號(hào)：20170904)、20 mg吡柔比星(生產(chǎn)廠(chǎng)家：深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg/支；批號(hào)：20180217)、0.5 g氟尿嘧啶(生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司；規(guī)格：250 mg/支；批號(hào)：20180217)經(jīng)由導(dǎo)管進(jìn)行藥物栓塞。然后將10～20 mL液化碘油(生產(chǎn)廠(chǎng)家：煙臺(tái)魯銀藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mg/支；批號(hào)：20180217)與杭州艾利康公司生產(chǎn)的栓塞顆粒、栓塞微粒球或明膠海綿顆?；旌线M(jìn)行栓塞加強(qiáng)，具體栓塞劑用量根據(jù)患者腫瘤體積、肝功能狀況調(diào)整。(2)觀察組：該組患者給予門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療。先進(jìn)行門(mén)靜脈支架植入同步125I粒子條植入治療，患者平臥在手術(shù)床上，給予腹部超聲檢查以確定穿刺入路。消毒鋪巾后，采用2%利多卡因(生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：5 mL；批號(hào)：20180122)進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下使用美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的Chiba針進(jìn)行未受累門(mén)靜脈分支穿刺，穿刺成功后拔出針芯，再置入超滑導(dǎo)絲，接著經(jīng)由導(dǎo)絲置入8F導(dǎo)管鞘。應(yīng)用日本Terumo公司生產(chǎn)的5F Cobra導(dǎo)管進(jìn)入脾靜脈或者腸系膜上靜脈進(jìn)行遠(yuǎn)端造影，確定癌栓位置、長(zhǎng)度、直徑及嚴(yán)重程度，準(zhǔn)備所需125I粒子數(shù)(生產(chǎn)廠(chǎng)家：天津賽德生物制藥有限公司)，然后裝入日本Create公司生產(chǎn)的3F鞘擴(kuò)張管中制作成粒子條待用。經(jīng)由超長(zhǎng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將恰當(dāng)長(zhǎng)度、直徑的Luminexx血管支架置入患者狹窄段門(mén)靜脈內(nèi)，在不釋放血管支架的情況下經(jīng)由6F導(dǎo)管鞘推入粒子條，越過(guò)門(mén)靜脈狹窄段后釋放血管支架，同時(shí)壓迫粒子鏈貼合血管壁。完成后使用6F導(dǎo)管鞘和造影導(dǎo)管實(shí)施門(mén)靜脈造影，觀察血管開(kāi)通情況，同時(shí)檢測(cè)患者門(mén)靜脈壓力變化，如有必要可使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張。最后使用彈簧圈封閉患者穿刺通道，并與術(shù)后給予保肝及其他對(duì)癥、支持治療。TACE治療于125I粒子條植入成功后3～7 d開(kāi)始實(shí)施，治療方法同對(duì)照組。兩組患者的治療均1個(gè)月1次，共2～4次。治療后給予兩組患者常規(guī)保肝、抗感染、抑酸等對(duì)癥支持治療，并監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥情況等。

1.3 觀察指標(biāo)治療結(jié)束后兩組患者定期進(jìn)行復(fù)查，隨訪(fǎng)2年，觀察以下指標(biāo)。(1)治療效果：比較兩組患者治療6周后的療效，包括疾病有效率和疾病控制率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①完全緩解，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療完全消失，且維持時(shí)間＞4周；②部分緩解，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療縮小范圍不低于30%，且維持時(shí)間＞4周；③穩(wěn)定，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療直徑縮小不超過(guò)30%或者增加不超過(guò)20%；④進(jìn)展，指患者腫瘤病灶經(jīng)治療直徑增加不低于20%或者其他門(mén)靜脈出現(xiàn)癌栓。疾病有效率=(完全緩解+部分緩解)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。(2)門(mén)靜脈通暢情況和生存情況：根據(jù)2年隨訪(fǎng)結(jié)果，比較兩組患者的門(mén)靜脈通暢情況和生存情況，包括治療后6個(gè)月、1年、2年生存率及平均生存時(shí)間。(3)觀察兩組患者的并發(fā)癥情況，包括發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、消化道出血、肝功能不全、白細(xì)胞減少等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的近期療效比較觀察組患者治療6周后的疾病有效率為65.79%，疾病控制率為86.84%，明顯高于對(duì)照組的39.47%、63.16%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的近期療效比較(例)

2.2 兩組患者治療后的門(mén)靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較觀察組患者的門(mén)靜脈復(fù)通率和6個(gè)月、1年、2年的生存率明顯高于對(duì)照組，平均生存期也明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的門(mén)靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者治療后的門(mén)靜脈復(fù)通率、平均生存期和生存率比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)38 38門(mén)靜脈復(fù)通11(28.95)0(0)12.861 0.001生存6個(gè)月31(81.58)21(55.26)7.543 0.006生存1年21(55.26)11(28.95)5.397 0.020生存2年14(36.84)6(15.79)4.342 0.037平均生存期(月)12.27±1.62 8.11±1.34 12.197 0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較兩組患者的發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、白細(xì)胞減少發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的消化道出血、肝功能不全發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

門(mén)靜脈癌栓是HCC的主要并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及肝功能衰竭等，是影響HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。早期有效處理門(mén)靜脈癌栓對(duì)控制HCC進(jìn)展及延長(zhǎng)患者生存期具有重要意義。目前，雖然治療HCC伴門(mén)靜脈癌栓的方法較多，但由于門(mén)靜脈解剖位置特殊，癌栓形成機(jī)制復(fù)雜，加上伴有門(mén)靜脈癌栓的HCC患者多處于腫瘤晚期等因素導(dǎo)致HCC伴門(mén)靜脈癌栓治療難度大，總體療效不理想，其最佳治療方法仍處于探索中[9]。

TACE是當(dāng)前治療HCC最為常用的療法，可有效阻斷腫瘤血供，獲得良好療效。但是，其在門(mén)靜脈癌栓方面的治療效果并不佳，尤其是癌栓越接近門(mén)靜脈主干碘油越難以進(jìn)入，療效也越差[10]。為了提高療效，TACE多需多次重復(fù)治療，但這一行為易造成患者肝功能損傷[11]。近年，部分學(xué)者提出以TACE為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法開(kāi)始受到廣泛關(guān)注。門(mén)靜脈支架植入可短期內(nèi)復(fù)通被癌栓阻斷的門(mén)靜脈，改善門(mén)靜脈高壓狀態(tài)，恢復(fù)門(mén)靜脈血流灌注，降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，門(mén)靜脈支架植入不能從根本上抑制癌栓進(jìn)展，復(fù)通的門(mén)靜脈會(huì)隨著病程延長(zhǎng)、癌栓進(jìn)展而再次被阻斷。既往研究表明，門(mén)靜脈支架聯(lián)合TACE治療HCC伴門(mén)靜脈癌栓時(shí)，支架通暢中位時(shí)間僅為12.4個(gè)月[12]。放射性粒子植入是一種內(nèi)放射方式，可通過(guò)將放射源植入患者腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出射線(xiàn)來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞。HCC伴發(fā)的門(mén)靜脈癌栓根據(jù)其組織學(xué)表現(xiàn)可分為增殖型、機(jī)化型及壞死型，但臨床發(fā)現(xiàn)其多以混合型存在，其中又以增殖型為主[13]。由于增殖型癌栓對(duì)放射具有較好的敏感性，因此有學(xué)者提出在TACE基礎(chǔ)上給予放射性粒子植入來(lái)HCC伴門(mén)靜脈癌栓，其中又以125I粒子條植入應(yīng)用居多[14]。125I粒子植入后近距離接觸腫瘤組織，其持續(xù)發(fā)出的X線(xiàn)和γ射線(xiàn)可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的DNA損傷，抑制其分裂、增殖，達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的目的。125I粒子發(fā)出的γ射線(xiàn)還能激活bax基因、p53基因及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤生長(zhǎng)。隨著腫瘤細(xì)胞的凋亡，癌栓也會(huì)受到抑制，從而使得門(mén)靜脈血流灌注情況獲得改善。而且癌栓本身對(duì)125I粒子條植入的放射反應(yīng)比較敏感，會(huì)使其在短期內(nèi)失去活性，從而達(dá)到抑制癌栓進(jìn)展的效果。此外，125I粒子條植入治療HCC伴門(mén)靜脈癌栓還具有半衰期長(zhǎng)、放射靶區(qū)精準(zhǔn)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

本研究在TACE的基礎(chǔ)上給予HCC伴門(mén)靜脈癌栓的患者門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療的有效率、控制率均顯著高于單純TACE治療；而且與單純TACE治療相比，門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療的門(mén)靜脈復(fù)通率、2年生存率更高，平均生存時(shí)間更長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，HCC伴門(mén)靜脈癌栓患者應(yīng)用門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療能夠有效抑制腫瘤進(jìn)展，緩解癌栓，延長(zhǎng)患者生存期。分析認(rèn)為，門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入可有效緩解癌栓，為后續(xù)腫瘤治療提供有利條件，同時(shí)又發(fā)揮125I粒子條植入和TACE兩者的抗癌作用，最大限度抑制腫瘤進(jìn)展，從而提高了療效，延長(zhǎng)了患者的生命。此外，從并發(fā)癥情況來(lái)看，聯(lián)合治療有效地減少了消化道出血和肝功能不全的發(fā)生率。這是由于門(mén)靜脈支架和125I粒子條植入有效緩解了癌栓，降低了門(mén)靜脈高壓，從而降低了消化道出血發(fā)生率[15]。125I粒子條植入的應(yīng)用減少了TACE治療次數(shù)有關(guān)，且其放射靶區(qū)、劑量精準(zhǔn)，從而大大降低了肝功能損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，HCC伴門(mén)靜脈癌栓患者應(yīng)用門(mén)靜脈支架同步125I粒子條植入序貫TACE治療可顯著提高臨床療效，控制患者病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，并減少消化道出血及肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。