張曉琪，尚希福，朱晨，李國遠，程鵬，倪喆，陳敏

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001)

全髖關節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)手術是目前應用最為廣泛并且最為成功的骨科手術方式之一[1]，廣泛用于治療各種髖關節(jié)疾患(股骨頭壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頸骨折等)。而直接前方入路(direct anterior approach，DAA)全髖關節(jié)置換具有經(jīng)肌肉間隙、創(chuàng)傷小、恢復快的特點[2-6]，同時常規(guī)不需要放置引流管[7]。但DAA入路全髖關節(jié)置換手術仍是一種骨性手術，存在血液丟失及貧血的風險。術后貧血依據(jù)情況需要進行輸血糾正貧血，但輸血會帶來許多并發(fā)癥(例如發(fā)熱等輸血反應、疾病傳播、感染等)[8]。減少或者避免輸血能夠減少或者阻止輸血并發(fā)癥的發(fā)生，同時能夠減少相關住院費用、促進患者快速康復、減少住院時間。目前有多種方法減少THA術后貧血和輸血事件的發(fā)生，術前預防使用促紅細胞生成素、鐵劑，術中減少出血包括使用抗纖溶藥物以及維持灌注的低血壓狀態(tài)。氨甲環(huán)酸(tranexamicacid，TXA)作為一種人工合成的抗纖溶藥物，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結合，從而抑制纖維蛋白溶解，減少出血[9-11]。并且TXA在THA手術中能有效減少出血量及輸血比率，同時不會增加圍手術期靜脈血栓形成風險[12]。本研究的目的就是對DAA入路的THA手術局部用藥和靜脈聯(lián)合局部應用氨甲環(huán)酸兩種給藥方式的效果及安全性進行分析和比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月到2021年1月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院骨科行初次單側THA的患者共計50例，其中單純局部關節(jié)腔保留注射組25例，靜脈滴注+關節(jié)腔保留注射組25例。所有患者在入院后完成術前評估，完善凝血功能檢查及雙下肢動靜脈B超檢查，排除凝血功能異常及術前血栓病患。納入標準為：第一診斷為股骨頭壞死、骨關節(jié)炎、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良(dysplasia developmental of hip，DDH)等行初次單側生物型THA患者；術前凝血指標正常。排除標準為：Ⅰ期雙側THA患者；既往有嚴重心臟疾患、慢性腎功能不全、術前凝血功能異常、下肢深靜脈血栓或血管手術病史；因骨質(zhì)疏松使用骨水泥固定假體。

1.2 治療方法 所有納入研究的患者均接受全身麻醉的側臥位DAA入路單側全髖關節(jié)置換，均使用生物型全髖關節(jié)假體，手術均由同一術者完成。手術切口起自髂前上棘外下各2 cm，指向腓骨小頭做縱行切口，止于大轉(zhuǎn)子下緣斜坡處。逐層切開皮膚和皮下組織，在闊筋膜張肌表面切開筋膜層，將闊筋膜張肌向外牽拉并經(jīng)其與縫匠肌間隙進入，將旋股外側動脈升支結扎，顯露關節(jié)囊并予切開；處理髖臼周圍的盂唇和增生骨贅，打磨髖臼后安裝合適大小髖臼假體；股骨側適當松解部分外旋肌群并顯露股骨近端，開口并擴髓，植入合適大小股骨柄假體，安裝股骨頭；復位髖關節(jié)并且大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，檢查無明顯活動性出血的情況下關閉切口。關節(jié)腔保留注射組氨甲環(huán)酸的用量為1 g(10 mL)；術前靜滴+局部聯(lián)合組氨甲環(huán)酸的使用劑量為切開皮膚前靜脈滴注完1 g(10 mL)，而后在關閉切口前關節(jié)腔內(nèi)保留注射1 g(10 mL)。所有患者在手術后常規(guī)不放置切口引流管，并且在術后6 h開始使用低分子肝素或者利伐沙班抗凝預防血栓治療，術后當天麻醉清醒之后就可以開始在床邊進行站立訓練和如廁。

1.3 數(shù)據(jù)收集 本研究回顧性收集了兩組患者的性別、年齡、術前凝血功能、術前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術前紅細胞比容(hematocrit，Hct)，以及術后血紅蛋白、紅細胞比容(術后第1天及第3天)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情況，并對所有患者進行隨訪記錄并對術后6個月髖關節(jié)功能進行Harris評分。

2 結 果

所有患者的術后切口均一期愈合，無感染形成(淺表或深部)、無明顯滲出及局部腫脹形成。兩組患者的一般資料及術前凝血時間、活化部分凝血時間、D二聚體比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，術中出血量、術后1 d和3 d的血紅蛋白量以及紅細胞比容、術后VAS評分、術后6個月Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。兩組患者的術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率均達到100%(Harris評分80分以上為優(yōu)良)。

表1 兩組患者術前一般資料及凝血功能指標比較

表2 兩組患者術后相關資料

3 討 論

THA手術是目前應用最廣泛并且最為成功的骨科手術方式之一，廣泛應用于治療各種髖關節(jié)疾患。在通過手術治療解決患者疼痛、改善髖關節(jié)功能的同時，圍手術期顯性及隱性失血是其必須要面對的主要問題之一，并且該問題同時會影響到THA術后患者的疼痛、康復及髖關節(jié)功能恢復情況，最終會影響患者的滿意度。DAA入路的THA具有經(jīng)肌肉間隙不損傷肌肉、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的特點，同時有文獻報道在有效結扎旋股外側動脈的升支、軟組織創(chuàng)面止血的情況下不放置引流管不會增加術后血腫的風險[7]，但是仍然存在髖臼磨挫成形、截骨及清理骨贅等過程中骨性以及軟組織創(chuàng)面滲血、抗凝藥物的應用造成隱性失血的問題。

TXA能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位強烈吸附，抑制纖溶酶和纖溶酶原同纖維蛋白結合，強烈抑制纖溶酶作用的纖維蛋白溶解，減少出血。因其能有效減少關節(jié)置換的圍手術期失血、尤其是隱性失血，已經(jīng)作為首選藥物在臨床廣泛應用于圍手術期血液管理和快速康復。因此，在臨床實際工作中仍然參照使用TXA作為減少圍手術期出血及進一步減少輸血并發(fā)癥的首選藥物。在目前的文獻中已經(jīng)有相關研究報道TXA的不同使用途徑和使用時間在后外側入路的THA手術患者中對圍手術期失血量的影響，其有效性及安全性已經(jīng)得到充分證實，但是沒有相關的文獻研究表明在側臥位DAA入路的THA手術患者中是否需要靜脈+關節(jié)腔保留注射的方式來減少手術患者的圍手術期出血，從而減少或者避免輸血風險，同時是否會因為氨甲環(huán)酸的疊加應用增加圍手術期靜脈血栓形成的風險。

本組病例中，兩組數(shù)據(jù)在術前的相關實驗室檢查均排除出/凝血疾病的基礎上進行分析。兩組數(shù)據(jù)在術前Hb和Hct差異無統(tǒng)計學意義的基礎上，在術后第1天和術后第3天的動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)兩組的Hb和Hct差異均無統(tǒng)計學意義，也就是說兩組患者在單純局部應用氨甲環(huán)酸和聯(lián)合靜脈應用氨甲環(huán)酸方面無臨床差異。并且，兩組數(shù)據(jù)顯示在術前和術后VAS評分和Harris評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義，說明是否聯(lián)合應用氨甲環(huán)酸無臨床差異，但值得一提的是在同一組內(nèi)術前和術后的VAS評分和Harris評分進行比較差異有統(tǒng)計學意義，局部應用組術前VAS評分(2.1±0.6)分、術后VAS評分(1.8±0.7)分，術前Harris評分(55.4±15.3)分、術后Harris評分(93.1±2.7)分；聯(lián)合組術前VAS評分(2.0±0.6)分、術后VAS評分(1.9±0.7)分，術前Harris評分(50.2±15.6)分、術后Harris評分(92.8±3.6)分，說明在改善患者疼痛和髖關節(jié)功能等方面，良好的圍手術期管理(鎮(zhèn)痛、減少失血、微創(chuàng)、康復)不可或缺，其中包括氨甲環(huán)酸安全有效的應用，這一觀點也在多篇文章中證實。同時，兩組患者均未出現(xiàn)術后血腫形成或者深部感染的情況，表明氨甲環(huán)酸是否聯(lián)合應用對于術后失血量無明顯相關性，這與DAA入路的優(yōu)點密不可分，該手術入路為真正微創(chuàng)的肌間隙入路，術中及術后出血量較少。

綜上所述，DAA入路的THA是一種真正意義上的微創(chuàng)入路，軟組織損傷小、術中及術后失血量少，同時結合局部應用氨甲環(huán)酸即可達到減少術后出血、改善術后疼痛以及減少血腫所致的感染風險。本研究仍存在許多不足之處：(1)采取回顧性分析的方式，所獲得結果的證據(jù)等級要低于前瞻性隨機對照研究，這是本研究所存在的局限性因素之一；(2)沒有設立多劑量的對照組，后期的研究可以考慮采取大樣本、多劑量控制的對比性研究，從而獲得最佳使用劑量。