宋秋燕，岳慧玲，侯衛(wèi)華，胡三蓮

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

近些年受多種因素影響，股骨頭壞死發(fā)生率不斷增高，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國15歲以上非創(chuàng)傷性股骨頭壞死受累患者約有812萬[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是目前治療晚期股骨頭壞死最有效的手術(shù)方法[2]。THA術(shù)后的功能恢復(fù)不僅取決于成功的手術(shù)治療、正確的術(shù)后護(hù)理和持續(xù)性的功能鍛煉指導(dǎo)，更需要有良好的遵醫(yī)行為，研究顯示，良好的遵醫(yī)行為是患者疾病康復(fù)的重要保證[3]。Chang等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)30例THA患者術(shù)后2周的遵醫(yī)行為依從率僅為69.3%。隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的推廣和醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的提高，在較短住院時間內(nèi)如何有效地促進(jìn)患者對術(shù)后康復(fù)知識的掌握和提高患者的遵醫(yī)行為值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

思維導(dǎo)圖以放射性思維模式為基礎(chǔ)，采用圖文并茂的形式將一系列分散信息變成富有邏輯的、高度組織的圖形，利于理解和記憶。應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康教育，將疾病相關(guān)知識結(jié)合可視化的圖形進(jìn)行系統(tǒng)化整理，不僅可充分調(diào)動患者注意力和增加學(xué)習(xí)興趣，同時可提高短期記憶能力及理解能力[5-6]，從而提高了患者對疾病知識的認(rèn)知和遵醫(yī)行為的依從性。近年來，思維導(dǎo)圖在多學(xué)科的健康教育中得到應(yīng)用[7]，但在THA術(shù)后快速康復(fù)中報(bào)道較少。本研究基于快速康復(fù)理念將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到THA術(shù)后康復(fù)中，進(jìn)一步探索思維導(dǎo)圖對THA患者術(shù)后快速康復(fù)遵醫(yī)行為的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2020年11月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院THA治療的晚期股骨頭壞死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期股骨頭壞死接受THA；(2)年齡≥18周歲；(3)文化程度為小學(xué)及以上；(4)有溝通能力，能保持電話聯(lián)系；(5)患者知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知、聽力、視力障礙；(2)患有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎疾病；(3)合并身體其他部位的骨折。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過程中突發(fā)嚴(yán)重生理或心理疾病者；(2)不能配合完成本實(shí)驗(yàn)者。

為避免相互影響干擾，按隨機(jī)數(shù)字法將晚期股骨頭壞死行THA患者隨機(jī)分組，由床位醫(yī)生將患者安置在不同的病房中，保證實(shí)驗(yàn)組和對照組患者不在同一病房，由思維導(dǎo)圖管理小組成員中不參與結(jié)果分析和討論的護(hù)士對兩組患者進(jìn)行宣教。將72例患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組36例，對照組男18例，女18例，平均年齡(55.81±12.93)歲，平均住院天數(shù)(5.72±1.21)d；實(shí)驗(yàn)組男17例，女19例，平均年齡(53.89±10.37)歲，平均住院天數(shù)(5.96±0.89)d。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用現(xiàn)有的圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)，包括入院宣教、術(shù)前評估、病情觀察、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛管理、心理護(hù)理和出院指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上，將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到圍術(shù)期護(hù)理中，干預(yù)時間點(diǎn)為手術(shù)前1天、術(shù)后第1天和出院前。

1.2.2.1 實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備 成立思維導(dǎo)圖管理小組，負(fù)責(zé)制定實(shí)驗(yàn)方案，設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，培訓(xùn)與實(shí)施。小組成員包括1名副主任醫(yī)師、3名主管護(hù)師和3名護(hù)師。

1.2.2.2 思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì) 參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[8]、《骨科護(hù)理常規(guī)》等文獻(xiàn)書籍，訪談股骨頭壞死手術(shù)患者，咨詢臨床醫(yī)療護(hù)理專家，最后小組擬定模塊和相關(guān)細(xì)節(jié)內(nèi)容，運(yùn)用Mind Master軟件繪制思維導(dǎo)圖，共分三個模塊，中心關(guān)鍵詞分別為“全髖關(guān)節(jié)置換”(見圖1)、“術(shù)后康復(fù)”(見圖2)、“功能鍛煉”(見圖3)進(jìn)一步分別發(fā)散分支。自行編制記憶口訣，輔助思維導(dǎo)圖，幫助患者理解與記憶。

1.2.2.3 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用 利用思維導(dǎo)圖和記憶口訣對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行3次健康教育，每次時間10～15 min，根據(jù)患者的病情，利用思維導(dǎo)圖有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)，對患者的疑問耐心解答。實(shí)驗(yàn)時間點(diǎn)安排：手術(shù)前1天，術(shù)后第1天和出院前。術(shù)前運(yùn)用“全髖關(guān)節(jié)置換”思維導(dǎo)圖進(jìn)行宣教。

圖1 全髖關(guān)節(jié)置換思維導(dǎo)圖

圖2 術(shù)后康復(fù)思維導(dǎo)圖

圖3 功能鍛煉思維導(dǎo)圖

術(shù)后第1天，在患者生命體征平穩(wěn)、疼痛數(shù)字評定量表(numeric rating scales，NRS)≤3分狀態(tài)下進(jìn)行宣教，著重配合“功能鍛煉”、“術(shù)后康復(fù)”思維導(dǎo)圖。出院前，將“功能鍛煉”、“術(shù)后康復(fù)”思維導(dǎo)圖配合記憶口訣及常規(guī)出院宣教進(jìn)行詳細(xì)講解，并用A4紙彩打的思維導(dǎo)圖和記憶口訣發(fā)給患者，把電子版的思維導(dǎo)圖通過微信發(fā)送到患者或家屬手機(jī)，方便患者回家后參照。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疾病相關(guān)知識掌握程度和遵醫(yī)行為評分：通過查閱文獻(xiàn)、分析臨床工作、專家訪談等，了解股骨頭壞死術(shù)后患者康復(fù)知識掌握程度及遵醫(yī)行為依從性的情況，自行構(gòu)建《THA患者知識調(diào)查問卷》(見圖4)和《THA患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》(見圖5)，通過2輪德爾菲專家咨詢設(shè)計(jì)完成。相關(guān)知識問卷包括疾病臨床表現(xiàn)、治療方式、檢查及意義、日常生活、避免脫位的措施、功能鍛煉6個項(xiàng)目；遵醫(yī)行為問卷包括功能鍛煉、工作活動、日常起居、定期復(fù)查4個項(xiàng)目。問卷均采用Likert 5級評分，知識問卷總分為50分，遵醫(yī)行為問卷總分為60分，得分越高表明患者知識掌握程度越高，遵醫(yī)行為依從性越好，2個調(diào)查問卷均有較好的信效度。兩組患者在入院時發(fā)放知識問卷，出院前發(fā)放知識問卷和遵醫(yī)行為問卷進(jìn)行測評，并在出院1個月后來院復(fù)診時再次發(fā)放兩份問卷進(jìn)行測評。每次問卷得分錄入Excel形成數(shù)據(jù)庫。(2)髖關(guān)節(jié)功能評分：采用上海市第六人民醫(yī)院髖關(guān)節(jié)評分量表[9-10]，第一部分包括疼痛、日常生活能力、行走能力、勞動能力等四個方面維度共10項(xiàng)指標(biāo)，并確定其賦分權(quán)重分?jǐn)?shù)分別為45分、25分、21分、9分以及確定了具體10項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重分；第二部分為患者對患髖總體狀況自評評分，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，滿分100分；最后完整得分為第一、二部分累加，其中第一、二部分最終權(quán)重占比分別為85%、15%。(3)患者健康教育滿意度調(diào)查：采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的《住院患者健康教育滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評價，共8個條目，采用Likert5級評分，總分40分，得分越高表明患者越滿意，滿意度(%)=(得分/總分)×100%。

圖4 THA患者知識調(diào)查問卷 圖5 THA患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握程度和遵醫(yī)行為的比較 出院前和術(shù)后1個月，實(shí)驗(yàn)組患者知識問卷得分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1個月，實(shí)驗(yàn)組患者遵醫(yī)行為問卷得分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)知識問卷與遵醫(yī)行為問卷得分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月的SSPH髖關(guān)節(jié)功能評分和出院前健康教育滿意度的比較 兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后1個月、6個月實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。實(shí)驗(yàn)組出院前健康教育滿意度為(99.10±2.00)%，優(yōu)于對照組的(95.35±2.75)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.761，P<0.001)。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

3 討 論

思維導(dǎo)圖可促進(jìn)患者對疾病知識的理解。傳統(tǒng)的健康教育方式多由護(hù)士采用口頭宣教或發(fā)放健康手冊等，內(nèi)容繁多、枯燥且難以記憶，使得健康教育效果不理想[11]。思維導(dǎo)圖健康教育思路清晰、圖文并茂能更好地促進(jìn)患者理解宣教內(nèi)容。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組入院時知識問卷得分無明顯差異，且均處于較低水平，說明患者對自身所患疾病和手術(shù)方式的認(rèn)識不夠，特別是對術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識缺乏。干預(yù)后知識問卷得分顯著升高，且在出院后1個月得分無明顯回落，與劉麗芬[12]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)樗季S導(dǎo)圖能加深患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知與記憶，更易于接受和掌握。

思維導(dǎo)圖有助于提高患者遵醫(yī)行為的依從性。THA患者術(shù)后早期鍛煉有助于術(shù)后快速康復(fù)，若患肢功能鍛煉不專業(yè)或依從性不高，容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，早期專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和良好的遵醫(yī)行為是保證和鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要方法[13-14]。護(hù)士的健康教育是影響患者遵醫(yī)行為依從性的主要因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月實(shí)驗(yàn)組遵醫(yī)行為依從性顯著優(yōu)于對照組，與趙詠梅等[15]研究結(jié)果一致，這證明了思維導(dǎo)圖是一種簡單有效、易于理解和記憶的健康教育方式[16]，可以更好地協(xié)助護(hù)士對患者實(shí)施良好的健康教育，進(jìn)一步幫助患者掌握相關(guān)康復(fù)知識并建立健康行為，從而促使患者髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)[17]。

思維導(dǎo)圖有利于促進(jìn)患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。術(shù)后快速康復(fù)理念有助于患者及早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及改善生活質(zhì)量，但由于患者對疾病相關(guān)知識理解不足、護(hù)理知識缺陷、功能鍛煉不規(guī)范以及遵醫(yī)行為依從性低等原因，常會發(fā)生多種不良事件，影響患者術(shù)后快速康復(fù)[18-19]。將思維導(dǎo)圖健康教育模式用于THA患者的快速康復(fù)中，可借助形象化的圖形，充分鞏固患者對相關(guān)健康知識的記憶，增加患者的學(xué)習(xí)興趣，易于患者理解知識點(diǎn)，提高功能鍛煉的效率。本研究顯示，術(shù)后1個月實(shí)驗(yàn)組患者的髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組，與陳瑩等[20]研究結(jié)果相一致。思維導(dǎo)圖提高了患者的遵醫(yī)行為依從性，從而促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，對THA患者快速康復(fù)有著積極的作用。

綜上所述，思維導(dǎo)圖運(yùn)用到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中，有效提高了患者對術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉的正確認(rèn)識，使患者逐步建立良好的遵醫(yī)行為，促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，提高患者對健康教育的滿意度，值得臨床推廣。