王璞玉 古結(jié)乃特汗·拜克里木 照日格圖

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性干燥綜合征；視神經(jīng)脊髓炎；合并癥；醫(yī)案

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，以外分泌腺受累為主。臨床表現(xiàn)為口干、眼干等，還可出現(xiàn)血液、腎臟、肺及神經(jīng)等系統(tǒng)損害。我國患病率為0.29%～0.77%，女性多發(fā)，男女比為1∶9～1∶20［1］。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在pSS中的發(fā)生率高達68%，中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累［2］。研究表明，pSS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累占13%，周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累占12%，且死亡率在10%以上［3］，應(yīng)當(dāng)高度重視。視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一種以累及視神經(jīng)和脊髓為主，急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾?。?］。目前已將NMO納入視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）范疇。研究發(fā)現(xiàn)，pSS是NMO的重要合并癥［5］。筆者收治１例pSS合并NMO患者，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，21歲，2022年1月27日就診。以干燥綜合征2個月，全身乏力伴軀干部肌肉疼痛、瘙癢1周為主訴?；颊?021年11月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢瘀斑，口干、眼干明顯，2021年11月21日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血小板計數(shù)70×109·L-1?？购丝贵w譜：抗核抗體（ANA）1∶1000顆粒型，抗SSA抗體（+++），抗SSB抗體（+++），抗Ro-52抗體（+++），抗核糖體P蛋白抗體（+），抗U1-RNP抗體（+++）。免疫球蛋白IgG 18.03 g·L-1。抗β2糖蛋白Ⅰ抗體陰性。狼瘡抗凝物未檢出。北京海斯特骨髓穿刺：骨髓增生尚活躍，粒系占46%，紅系占13.5%，巨核細胞可見，產(chǎn)板巨核細胞偏少。紅細胞沉降率、風(fēng)濕三項、補體、傳染病八項、凝血六項等檢查均正常。心電圖、肺CT、頭顱CT均未見異常。完善唇腺活檢，診斷為干燥綜合征-累及血液。治療予醋酸潑尼松每日25 mg，環(huán)孢素每日50 mg，羥氯喹每日0.2 g口服控制病情，癥狀好轉(zhuǎn)。2021年11月25日復(fù)查血小板52×109·L-1，2021年11月30日復(fù)查血小板104×109·L-1（11月25日至30日注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，每日40 mg，靜脈滴注6 d），于2021年12月1日出院。出院后堅持服藥：醋酸潑尼松每日25 mg，環(huán)孢素每日50 mg（12月1日開始口服），羥氯喹每日0.2 g，碳酸鈣每日0.6 g，病情平穩(wěn)。1個月后復(fù)查血常規(guī)提示血小板正常，醋酸潑尼松減至每日20 mg，患者于1月初自行停藥，予中藥口服治療。1周前無明顯誘因出現(xiàn)軀干部肌肉疼痛，全身酸痛乏力，行走不穩(wěn)，皮膚瘙癢難忍，納呆，在當(dāng)?shù)貜?fù)查血小板123×109·L-1，紅細胞沉降率22 mm·h-1。生化及免疫球蛋白正常。因癥狀持續(xù)加重來我院急診科就診，急診以“干燥綜合征”收住我科。入院癥見：扶入病室，神志清，精神不振，面色萎黃無華，訴全身乏力不適，行走困難，軀干部肌肉疼痛不適，以雙肩胛部、項背部、腰部、雙臀區(qū)肌肉疼痛，伴惡心納呆，不思飲食，訴全身多處瘙癢難忍（以頸背部、四肢為甚），但無明顯皮疹，前額及雙側(cè)面頰部可見少量痤瘡樣皮疹，四肢麻木感，口干、眼干明顯，大便正常，小便量少、解出無力。病程中無發(fā)熱，無口腔潰瘍、腹痛腹瀉、頭痛頭暈、胸悶心慌、雷諾現(xiàn)象等癥狀。體溫、脈搏、呼吸、血壓正常；神志清楚，記憶力、理解力、定向力、計算力等均正常。心肺腹部查體均正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球各方向運動正常，雙眼視力正常，四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：白細胞計數(shù)5.41×109·L-1，紅細胞計數(shù)4.71×1012·L-1，血紅蛋白129 g·L-1，血小板146×109·L-1。免疫球蛋白及補體：免疫球蛋白G 18.50 g·L-1，補體C4 0.12 g·L-1?？购丝贵w譜測定：抗SSB抗體（+++），抗U1-RNP抗體（+++），抗SSA抗體（+++），抗Ro-52抗體（+++）。T + B + NK細胞檢測：抑制/殺傷T細胞百分比39.96%。病毒六項：巨細胞病毒IgG > 180 U·mL-1，風(fēng)疹病毒IgG 17 IU·mL-1，EB病毒IgG > 750 U·mL-1。腫瘤標志物、降鈣素原 + 白細胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、凝血測定、甲功五項、HLA-B27檢測、抗磷脂抗體檢測、血管炎抗體譜、風(fēng)濕五項測定、紅細胞沉降率等均未見異常。肺部CT、心臟彩超、腦電圖、肌電圖檢查均正常。頭顱MRI平掃 + 增強示：右側(cè)橋臂、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、胼胝體壓部、右側(cè)枕葉、雙側(cè)額頂葉見多發(fā)斑片狀等T1長T2信號，壓水呈高信號，DWI呈稍高信號，增強后未見明顯強化。腦室未見擴大，腦溝池未見增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。全脊柱MRI平掃：頸、胸、腰骶椎生理曲度存在，序列連續(xù)，椎間隙未見變窄，T2WI示腰5～骶1椎間盤信號下降，椎間盤輕度向后突出，硬膜囊受壓，椎管內(nèi)徑未見狹窄。頸1～5水平頸髓內(nèi)見條狀長T2信號，胸髓、脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)信號無異常。黃韌帶未見增厚，椎旁軟組織無異常。特殊細菌涂片檢查、腦脊液常規(guī)檢查未見異常。腦脊液生化（干化學(xué)）：腦脊液乳酸脫氫酶70 U·L-1。北京海斯特檢查報告：血清抗AQP4抗體1∶32；腦脊液AQP4抗體1∶10。腦脊液中白蛋白和IgA、IgM定量結(jié)果均正常。IgG值升高，QA1b值正常。腦脊液IgG生成指數(shù)正常。診斷：原發(fā)性干燥綜合征，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。

診療經(jīng)過：予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg·d-1靜脈滴注3 d，減至80 mg·d-1靜脈滴注5 d，減至60 mg·d-1靜脈滴注3 d，減至40 mg·d-1靜脈滴注2 d，改為醋酸潑尼松40 mg·d-1口服；人免疫球蛋白（pH4）10 g靜脈滴注5 d，甘露醇注射液250 mL靜脈滴注3 d以減輕腦細胞水腫，激素減量后予注射用環(huán)磷酰胺400 mg靜脈滴注1 d；硫酸羥氯喹片每次200 mg，每日2次，口服；同時予保護胃黏膜、預(yù)防骨質(zhì)疏松藥治療。經(jīng)治療患者全身乏力不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走正常，軀干部肌肉無疼痛，全身瘙癢癥狀消失，口干、眼干減輕，飲食睡眠正常，大小便正常。囑患者出院后繼續(xù)口服醋酸潑尼松40 mg·d-1（定期門診復(fù)診，根據(jù)病情規(guī)律減量），硫酸羥氯喹片每次200 mg，每日2次，保護胃黏膜、預(yù)防骨質(zhì)疏松藥繼續(xù)口服，2周1次注射用環(huán)磷酰胺400 mg靜脈滴注。1個月后隨訪，患者病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

2 討 論

pSS是一種以淚腺、唾液腺等外分泌腺受淋巴細胞浸潤為主要特征的自身免疫性疾病，嚴重者可累及多器官、多系統(tǒng)損害［6］。pSS病因及發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與T細胞和B細胞調(diào)節(jié)異常、病毒感染、易感基因及微小RNA異常表達等因素導(dǎo)致機體免疫功能失衡，產(chǎn)生的細胞因子及自身抗體導(dǎo)致腺體及組織破壞有關(guān)［7］。NMOSD是一組以視神經(jīng)和脊髓受累為主的自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎和長節(jié)段橫貫性脊髓炎［8］。發(fā)病機制主要與水通道蛋白4（AQP4）抗體有關(guān)［9］。約50%的AQP4陽性NMOSD患者存在其他免疫性抗體，其中以ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體多見［10］。研究表明，NMOSD與pSS是共存疾病，而不是pSS繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［11］。約14.3%的pSS患者合并有NMOSD［12］。pSS合并NMOSD的發(fā)病機制尚不清楚，可能與體內(nèi)炎性因子破壞了血-腦脊液屏障，使循環(huán)中的AQP4抗體更易攻擊神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)［13］。也有學(xué)者認為，免疫系統(tǒng)可能攻擊了存在于淚腺及唾液腺組織中的AQP共同序列，導(dǎo)致pSS合并NMOSD［14］。pSS合并NMOSD臨床較少見，但因本病主要累及脊髓和視神經(jīng)，致殘率高，病情易反復(fù)，且發(fā)病初期臨床癥狀不典型，極易造成漏診和誤診。結(jié)合本例患者臨床特點及輔助檢查結(jié)果，pSS診斷明確，根據(jù)2015年國際NMOSD診斷標準可明確診斷。故考慮該患者為pSS合并NMOSD。

目前對于pSS合并NMOSD的臨床研究不多，QIAO等［12］對43例pSS合并NMOSD患者臨床表現(xiàn)研究顯示，與單純pSS患者比較，pSS合并NMOSD患者較少出現(xiàn)口干、眼干、關(guān)節(jié)痛及肺間質(zhì)改變等癥狀。有研究顯示，NMOSD患者中僅有2%合并有pSS，且青年女性更多見，病情更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高［15］。另外，本例患者表現(xiàn)有全身多處瘙癢難忍（以頸背部、四肢為甚），但無明顯皮疹，口服抗過敏藥，外涂止癢藥物等治療均不見效，患者確診pSS合并NMOSD后予激素及免疫抑制劑治療，瘙癢癥狀隨即消失，考慮神經(jīng)性瘙癢可能。多項研究表明，AQP4陽性的NMODS患者神經(jīng)性瘙癢發(fā)生率高達40%～62.3%［16-17］。神經(jīng)性瘙癢常表現(xiàn)為強烈的瘙癢感，持續(xù)時間不定且難以抑制，多伴有麻木、疼痛及感覺異常等，NMOSD患者中神經(jīng)性瘙癢可先于脊髓炎出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)性瘙癢多見于頸、胸、腰等處，與脊髓受累部位相一致［18］。另外，NMOSD患者的瘙癢癥狀可能提示有急性脊髓炎發(fā)作，臨床工作中需引起重視。因此，識別神經(jīng)性瘙癢對于診斷和判斷NMOSD病情具有重要作用［19］。

對于pSS合并NMOSD的治療，急性期以激素沖擊誘導(dǎo)緩解為主，對于AQP4陽性者激素效果更佳［13］，且有助于NMOSD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)［20］。條件允許可使用血漿置換和免疫吸附治療，以消除體內(nèi)異常的細胞因子、補體及AQP4抗體等。對于激素沖擊療效不佳者，可選用人免疫球蛋白、生物制劑和免疫抑制劑。常用的生物制劑有利妥昔單抗、托珠單抗等，免疫抑制劑常用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司等［21］。本例患者予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，聯(lián)合人免疫球蛋白（pH4）靜脈滴注，激素規(guī)律減量后予注射用環(huán)磷酰胺靜脈滴注，硫酸羥氯喹片口服，同時予保護胃黏膜、預(yù)防骨質(zhì)疏松治療?；颊咧T證明顯好轉(zhuǎn)，治療有效，出院后隨訪1個月，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)，繼續(xù)對患者長期規(guī)律隨訪。

通過回顧本病例，提示在臨床診療中對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變或神經(jīng)性皮膚瘙癢，尤其是青年女性pSS患者，應(yīng)當(dāng)完善頭顱和脊柱核磁檢查，及時發(fā)現(xiàn)病灶，若存在典型脊髓炎病變表現(xiàn)，可進一步完善AQP4抗體檢測，明確是否合并NMOSD，為合理治療提供依據(jù)，避免漏診、誤診的發(fā)生。

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收稿日期：2022-05-18；修回日期：2022-06-28

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054

通信作者：照日格圖 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市沙依巴克區(qū)黃河路116號，3419353450@qq.com