傅夢薇 韓宜臻 江夢瑤

【摘 要】 痹證的病理探討及臨證治療一直是歷代醫(yī)家研究的難點，至今仍為典型疑難雜癥。現(xiàn)代研究表明，痹證發(fā)病及其纏綿難愈與機體免疫系統(tǒng)功能紊亂密不可分，中醫(yī)藥對自身免疫病有著不可替代的優(yōu)勢，故運用中醫(yī)藥療法治療痹證往往可獲得顯著療效。婁高峰教授為全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授學(xué)術(shù)思想繼承人，基于“虛、邪、瘀”理論，著眼于現(xiàn)代人常見的“著痹”“尪痹”“燥痹”3種痹證類型。婁高峰教授運用經(jīng)方治療肢體經(jīng)絡(luò)痹重在謹(jǐn)守病機、辨清六經(jīng)證型；治療尪痹重在認(rèn)清腎虛兼濕邪實質(zhì)，或佐以溫陽之品以驅(qū)寒，或兼用苦寒之物以清熱；治療燥痹重在疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血，而非一味清熱傷及正氣，為中醫(yī)藥治療痹證起到示范及指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 痹證；自身免疫??；中醫(yī)藥；臨床經(jīng)驗；婁高峰

婁高峰教授為全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰教授學(xué)術(shù)思想繼承人，出身中醫(yī)世家，長期從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床工作，婁高峰教授治療痹證多沿襲并創(chuàng)新婁多峰教授的“虛、邪、瘀”理論，指出“虛”“邪”“瘀”是痹證發(fā)病的三大獨立致病因素，并根據(jù)三者權(quán)重偏倚，分為“正虛候”“邪實候”“瘀血候”三候，對應(yīng)“扶正”“祛邪”“化瘀”的三大治療方法［3］辨證施治。此外，婁高峰教授臨床常中西并重，辨病辨證結(jié)合，配合中醫(yī)心理、物理、康復(fù)鍛煉，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病有獨到見解。

痹證是因正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，以肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、麻木、重著甚至活動不利為主要表現(xiàn)［1］。其病名最早見于《素問·痹論篇》，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄端貑枴酚指鶕?jù)病位將痹證分為筋痹、骨痹、脈痹、肌痹和皮痹五體痹，其病邪久稽，內(nèi)傳臟腑，又可導(dǎo)致心痹、肝痹、脾痹、肺痹和腎痹五臟痹。后世醫(yī)家張仲景稱痹證為歷節(jié)病，創(chuàng)立桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯等治痹常用方［2］。痹證的含義有廣義、狹義之分。痹者，閉也，廣義的痹病，泛指因機體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血痹阻而引起的疾病，包括《素問》所含五臟痹和五體痹；狹義的痹病，即肢體經(jīng)絡(luò)痹。筆者有幸跟師婁高峰教授，現(xiàn)將其治痹經(jīng)驗分析如下。

1 恪守經(jīng)方，論治肢體經(jīng)絡(luò)痹

初識痹證，多見外邪客于肢體經(jīng)絡(luò)的痛痹、熱痹、著痹，對于此類痹證，經(jīng)方往往立竿見影。胡希恕［4］臨床多以六經(jīng)方證論治痹證，認(rèn)為其病位可累及六經(jīng)，但多在少陰，且常多經(jīng)合病，經(jīng)過多年臨床，將痹證常見藥物分為3類，一是作用在表，具有解外、發(fā)汗作用的藥物，如桂枝、麻黃、生姜、葛根、黃芪；二是作用在里，具有除濕、利尿作用的藥物，如白術(shù)、薏苡仁；三是針對整體，振奮機能的藥物，如附子。

【病案1】患者，男，36歲，2017年1月17日就診。以反復(fù)骶髂關(guān)節(jié)疼痛3年，加重1周為主訴。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)背脹痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛，前往浙江金華廣福醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為強直性脊柱炎，3年來堅持中醫(yī)治療，病情控制良好。1周前因感冒發(fā)熱復(fù)發(fā)，骶髂關(guān)節(jié)疼痛加重?？滔掳Y見：骶髂關(guān)節(jié)疼痛，行走時疼痛加重，腰背晨僵約1 h，下肢水腫，伴體倦乏力，胃脘不舒，納呆食少，燒心反酸，消瘦。舌質(zhì)淡暗，有齒痕，苔薄白，脈沉緩略滑。平素易感冒。查體：骶髂關(guān)節(jié)壓痛及活動痛明顯，行走鴨步征。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證（著痹，寒濕痹阻證）。治宜蠲痹通陽，祛風(fēng)除濕。方用甘姜苓術(shù)湯加減，藥用茯苓30 g、生白術(shù)20 g、干姜15 g、炙甘草10 g、生黃芪30 g、杜仲15 g、槲寄生30 g、川續(xù)斷15 g、香櫞20 g、制延胡索10 g、川牛膝30 g、木瓜15 g、青風(fēng)藤15 g、沉香曲3 g、制半夏9 g、煅瓦楞子20 g、紫蘇葉10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2017年1月24日二診，患者疼痛明顯緩解，下肢水腫消失，納可，反酸燒心緩解，仍晨僵、疲倦乏力，遂在原方基礎(chǔ)上去延胡索、川續(xù)斷、瓦楞子，加黨參20 g、生姜5片、大棗5個。繼服7劑。2017年2月3日三診，患者癥狀已大部分緩解，改用六君子湯加減以扶正健脾。治療半年隨訪，病情穩(wěn)定。

按語：患者素體正虛，適逢江南陰寒冬季，陰雨綿綿，故復(fù)感寒濕之邪。濕注經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，氣血不通，不通則痛，重著僵硬，行動則甚；濕留皮腠，濕性重著下行，則下肢水腫；脾虛不運，胃失和降，故納呆食少，胃脘不舒，反酸燒心。婁高峰教授用甘姜苓術(shù)湯溫化寒濕、培土制水，黃芪補氣，杜仲、槲寄生、續(xù)斷強筋骨利關(guān)節(jié)，香櫞、沉香曲行氣，延胡索活血，共奏止痛之效，川牛膝、木瓜作用于下焦，以舒經(jīng)活絡(luò)、除痹化濕，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、利小便，以上諸藥配伍，可起到蠲痹通陽，祛風(fēng)除濕之效。又因患者脾胃不和，故加半夏、紫蘇和胃理氣，最后加瓦楞子制酸。甘姜苓術(shù)湯又名腎著湯，首見于《金匱要略》，曰：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！痹摲奖居糜谥委熎㈥柌蛔?、寒濕下陷而致的腰痛沉重，婁高峰教授將其用于寒濕著痹，療效顯著，可見病機關(guān)鍵在于寒濕痹阻。婁高峰教授對腎著湯的靈活運用為今后筆者運用經(jīng)方開拓了一條新思路。

2 傳承創(chuàng)新，補腎祛濕治尪痹

婁高峰教授在臨證時常指出有些痹證最終會發(fā)展成尪痹?！掇o源》注解“尪”是一種骨骼彎曲癥，表現(xiàn)為脛、背、胸彎曲，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》提及“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸……桂枝芍藥知母湯主之”，指出“尪”是關(guān)節(jié)變形的一種痹病，其表現(xiàn)類似于“骨痹”“腎痹”“歷節(jié)”“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”“骨糙風(fēng)”等。20世紀(jì)中期，焦樹德教授提出“尪痹”內(nèi)在病因是腎虛，由于其病程較長，病性虛實夾雜，治療難以入手，焦樹德教授將尪痹歸納為腎虛寒盛型、腎虛標(biāo)熱輕型、腎虛標(biāo)熱重型、濕熱傷腎型，同時確立補腎祛寒治療大法，兼以化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)［5］，創(chuàng)立了補腎祛寒治尪湯、補腎清熱治尪湯等，臨床效佳。

補腎祛寒治尪湯是焦樹德教授以桂枝芍藥知母湯和虎骨散為基礎(chǔ)加減化裁而成，方中用補骨脂、川斷、制附片、熟地黃，配以麻黃補腎祛寒為主藥；配用桂枝、赤芍、白芍和營衛(wèi)、通陽氣；骨碎補、炙虎骨祛骨風(fēng)，壯筋骨；淫羊藿、獨活、威靈仙益腎陽、祛風(fēng)濕為輔藥；防風(fēng)、麻黃散風(fēng)；炙山甲、伸筋草、松節(jié)活血通絡(luò)，舒筋利節(jié)；蒼術(shù)化濕、健脾、升陽；知母防桂附之熱為佐藥，更用牛膝引藥入腎，并能活血為使藥。諸藥合用，共奏補腎祛寒、散風(fēng)祛濕、活血通絡(luò)之功。江南之地多寒濕，婁高峰教授在治療腎虛寒盛之尪痹時，通常沿襲焦樹德教授的思路，在補腎祛寒治尪湯基礎(chǔ)上加減化裁，并結(jié)合婁多峰教授的“虛、邪、瘀”理論，輔以扶正祛邪、活血化瘀，療效顯著。但若患者素體陰虛，或邪郁日久，郁而化熱，也可變證為濕熱腎虛之尪痹，婁高峰教授治療這一證型時通常不再沿襲焦樹德教授思路，而是靈活運用四妙丸，臨床上亦能取得不錯的療效。

【病案2】患者，女，78歲，2016年12月2日就診。以雙手掌關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛15年，加重1個月為主訴?；颊?5年前因勞累出現(xiàn)雙手掌關(guān)節(jié)腫痛，未予重視。5年前掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形，前往某醫(yī)院就診，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予糖皮質(zhì)激素治療，患者服藥改善后逐漸停用激素，雙手掌關(guān)節(jié)依舊腫痛，遂前往浙江金華廣福醫(yī)院尋求中醫(yī)治療。一直堅持服用中藥，疼痛減輕。1個月前患者因感寒后疼痛加重，并出現(xiàn)下肢疼痛，遂來復(fù)診?？滔掳Y見：雙手掌諸關(guān)節(jié)腫痛變形，活動障礙，左腕腫Ⅰ級，屈伸30°，右腕腫Ⅰ級，屈伸70°，左膝關(guān)節(jié)腫脹Ⅱ級，伴局部皮溫升高、皮色發(fā)紅，左膝及左下肢疼痛劇烈，行走困難。納可，眠差，二便正常?；颊咝问?，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（尪痹，濕熱腎虛型）。治宜清熱利濕，強筋壯骨。方用四妙丸加祛風(fēng)除痹藥，藥用蒼術(shù)12 g、生白術(shù)18 g、生薏苡仁10 g、川牛膝30 g、威靈仙18 g、鉆地風(fēng)15 g、羌活15 g、桑枝20 g、青風(fēng)藤15 g、生黃芪30 g、山藥12 g、赤小豆15 g、制半夏9 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、木瓜18 g、細(xì)辛3 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金12 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2016年12月16日二診，患者左膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，紅腫消退，左下肢功能恢復(fù)，雙手掌關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)仍變形腫大，遂改用補腎祛寒治尪湯加減，繼服14劑。2016年12月30日三診，患者左膝關(guān)節(jié)已恢復(fù)正常，雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛較前改善，故仍治以補腎祛寒治尪湯。隨診半年，患者病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

按語：患者尪痹日久，腎虛血瘀，復(fù)感寒邪，客于筋骨關(guān)節(jié)，邪郁日久化熱，與濕邪互結(jié)，停留下焦，故膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動不利。因其熱象不盛，故婁高峰教授用四妙丸去黃柏加白術(shù)，以減清熱之力而助祛濕之功，加威靈仙、鉆地風(fēng)行氣止痛，羌活、桑枝、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，并引藥上行至掌指關(guān)節(jié)，赤小豆、腫節(jié)風(fēng)、木瓜化濕消腫，黃芪、山藥補氣，防止行氣藥太過峻猛而傷正，半夏、茯苓、雞內(nèi)金健脾祛濕，細(xì)辛止痛。14劑后熱退腫消，但患者仍為寒濕痹阻之尪痹，故改方為補腎祛寒治尪湯加減，獲得不錯療效。

3 攻堅克難，疏肝養(yǎng)血治燥痹

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，以孔竅干燥和關(guān)節(jié)疼痛為主的干燥綜合征亦屬痹證中五淫痹之一的燥痹，并確定其是以燥邪為主導(dǎo)致的以肢體關(guān)節(jié)枯削疼痛、孔竅干燥為主要臨床特征的痹證［6-7］。國醫(yī)大師路志正教授結(jié)合其發(fā)病特點，提出燥痹是由于外燥（六淫致燥、疫情致燥、飲食致燥）及內(nèi)燥（氣虛陰虛、陰虛血虛、瘀血痰濁濕熱）之邪導(dǎo)致的陰液不足，氣陰兩虛，或陰損及陽，陰陽俱損，并形成血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，致經(jīng)脈不通，關(guān)節(jié)、筋骨、絡(luò)脈失養(yǎng)形成的一種痹證。

婁高峰教授在路志正教授理論基礎(chǔ)上，結(jié)合“虛、邪、瘀”學(xué)說，對燥痹進行闡發(fā)，認(rèn)為論治燥痹首當(dāng)辨其虛實，而后探究病因，辨證論治，施以滋陰生津、或益氣生津、或清熱養(yǎng)陰、或解毒化瘀，標(biāo)本兼治。婁高峰教授還強調(diào)，大多燥痹患者肝氣不疏，與陰血不足可互為因果，致燥痹更盛，故婁高峰教授臨床常用疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血之法治療燥痹。

【病案3】患者，女，62歲，2017年3月6日就診。以口干、眼干2年余，加重1個月為主訴。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干癥狀，未予重視。1年前出現(xiàn)雙目干澀，因左腮腺不適前往某醫(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子（+）、抗SSA抗體（+）、抗SSB抗體（+）、抗核抗體（+），診斷為干燥綜合征，予藥物對癥治療。1個月前患者口干、雙眼干澀加重，遂來浙江金華廣福醫(yī)院就診?？滔掳Y見：口干，雙眼干澀，頭暈耳鳴，失眠多夢，白天但欲寐，納呆，心悸易驚，腰痛，大便偏干，小便黃，性急易怒。舌淡暗偏瘦，苔薄黃干，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（肝腎陰虛證）。方用滋水清肝飲合生脈散加減，藥用生地黃24 g、山茱萸12 g、山藥15 g、茯苓9 g、牡丹皮9 g、澤瀉9 g、柴胡9 g、當(dāng)歸12 g、酸棗仁30 g、炒梔子15 g、太子參18 g、麥冬15 g、五味子6 g、白菊花15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2017年3月13日二診，患者口干、眼干大減，頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)，眠佳，腰痛緩解，在原方基礎(chǔ)上加珍珠母30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g。14劑。2017年3月27日三診，患者諸證好轉(zhuǎn)，效不更方。隨診半年，患者病情未進一步加重。

按語：患者肝氣郁滯，疏泄失職，陰血暗耗，化燥傷陰；又因其年老體衰，肝腎虧虛，陰血不榮，故腰痛，眩暈，耳鳴，口干，眼干。婁高峰教授用滋水清肝飲為底方，滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝、兼補腎陰，再以生脈散滋陰生津清熱，共奏補肝益腎、滋陰潤燥之功，療效顯著。

4 結(jié) 語

婁高峰教授在熟讀經(jīng)典、拜師傳承的基礎(chǔ)上，結(jié)合焦樹德、路志正等現(xiàn)代醫(yī)家的臨證經(jīng)驗，豐富了婁多峰教授的“虛、邪、瘀”治痹理論內(nèi)涵。在跟隨婁高峰教授學(xué)習(xí)的過程中，筆者深刻意識到中醫(yī)可在西醫(yī)學(xué)一籌莫展的尪痹、燥痹等方面充分發(fā)揮優(yōu)勢，為痹病患者最大程度上減輕甚至解決痛苦。婁高峰教授運用經(jīng)方治療肢體經(jīng)絡(luò)痹重在謹(jǐn)守病機、辨清六經(jīng)證型；治療尪痹重在認(rèn)清腎虛兼濕邪實質(zhì)，或佐以溫陽之品以祛寒，或兼用苦寒之物以清熱；治療燥痹重在疏肝解郁、滋陰養(yǎng)血，而非一味清熱傷及正氣。另外，婁高峰教授結(jié)合中醫(yī)藥現(xiàn)代研究，在治療自身免疫病及腫瘤時常加入解毒抗癌、扶正補虛單藥，辨病辨證結(jié)合，為中醫(yī)藥治療痹證起到示范及指導(dǎo)作用。

參考文獻

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收稿日期：2022-05-18；修回日期：2022-07-01

作者單位：1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；3.浙江金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321001

通信作者：婁高峰 浙江省金華市婺城區(qū)環(huán)城北路1296號，loudaifu@163.com