楊顯娜 包路艷 唐海倩 凌麗 孟凡雨 殷建美 張昊喆 彭江云

【摘 要】目的：總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共病的臨床特點并分析其影響因素，為臨床防治提供一定依據(jù)。方法：分析云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院4238例住院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的共病情況，總結(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共病的臨床特點。結(jié)果：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共病中骨骼系統(tǒng)疾病1929例（45.52%），肺部疾病1555例（36.69%），心血管系統(tǒng)疾病1145例（27.02%），血液系統(tǒng)疾病754例（17.79%），其他疾病：重疊綜合征310例（7.31%）。男性肺間質(zhì)纖維化（21.20%）、肺部感染（6.60%）、冠心?。?.47%）、低蛋白血癥（7.77%）的患病率高于女性。在中醫(yī)證候中，占比最多的證型為風(fēng)寒濕痹證，共2243例（52.93%）。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共病的發(fā)生率高。共病中最多見的是骨骼系統(tǒng)疾病，其次是肺部疾病和心血管系統(tǒng)疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性比男性多發(fā)，但男性合并肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、冠心病、低蛋白血癥的患病率高于女性。云南地區(qū)風(fēng)寒濕痹證為當(dāng)?shù)仡愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見的中醫(yī)證候。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;共病;風(fēng)寒濕痹證;臨床特點

Clinical Study on 4238 Cases of Rheumatoid Arthritis Comorbidity

YANG Xian-na，BAO Lu-yan，TANG hai-qian，LING Li，MENG Fan-yu，YIN Jian-mei，ZHANG Hao-zhe，

PENG Jiang-yun

【ABSTRACT】Objective：To summarize the clinical characteristics of rheumatoid arthritis patients with comorbidity and analyze its influencing factors，so as to provide some basis for clinical prevention and treatment.Methods：The comorbidity of 4238 hospitalized patients with rheumatoid arthritis in the First Affiliated Hospital of Yunnan University of traditional Chinese medicine was analyzed retrospectively，and the clinical characteristics of comorbidity of patients with rheumatoid arthritis were summarized.Results：Among the patients with rheumatoid arthritis，there were 1929 cases of bone system diseases（45.52%），1555 cases of lung diseases（36.69%），

1145 cases of cardiovascular diseases（27.02%），754 cases of hematological diseases（17.79%），and 310 cases of overlap syndrome（7.31%）.The prevalence of pulmonary interstitial fibrosis（21.20%），pulmonary infection（6.60%），coronary heart disease（2.47%），and hypoproteinemia（7.77%）in men was higher than that in women.In TCM syndromes，the syndrome type with the largest proportion is wind cold dampness arthralgia syndrome，with a total of 2243 cases（52.93%）.Conclusion：The incidence of rheumatoid arthritis comorbidity is high.The bone system is the most common comorbidity，followed by lung disease and cardiovascular disease.Rheumatoid arthritis occurs more frequently in women than in men，but the prevalence of pulmonary interstitial fibrosis，pulmonary infection，coronary heart disease and hypoproteinemia in men is higher than that in women.Wind cold dampness arthralgia syndrome in Yunnan is the most common TCM syndrome in local rheumatoid arthritis patients.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;Comorbidity;wind cold dampness arthralgia syndrome;clinical features

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。RA多見于中年女性，我國患病率約為0.32%～0.36%[1]。共存疾病是指同一例患者并存2種或2種以上的慢性疾病[2]，簡稱“共病”。RA作為一種病程長，易反復(fù)的慢性疾病，患者平均有1.6種共病，這些共病的數(shù)量隨著年齡、病程和疾病活動度的增加而增加[3]。共病現(xiàn)象極大限制和影響了RA治療方案，使患者生活質(zhì)量降低，并可能縮短預(yù)期壽命。因此，RA患者需要對共病進行管理和篩查，在積極治療原發(fā)病的同時減少共病造成的相應(yīng)后果，有效改善預(yù)后。本研究旨在評估RA患者共病的情況，對RA患者共病現(xiàn)象的臨床特點進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年12月在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的RA患者4238例，其中男849例（20.03%），女3389例（79.97%）;平均年齡（58.00±13.61）歲，其中男性平均（61.30±12.54）歲，女性平均（57.60±13.79）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王承德等[4]編著的《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》及2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[5]，并結(jié)合云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科RA診療方案，將RA分為以下8個證候：風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、痰瘀痹阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證、寒熱錯雜證、氣陰兩虛證、腎虛寒凝證[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲;③病歷資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期及哺乳期婦女;②合并有精神障礙或有精神疾病史者;③合并嚴(yán)重的傳染性疾病者。

2 方 法

2.1 研究方法 記錄所有第一診斷為RA的住院患者的性別、年齡等基本信息及臨床診斷。共病情況：骨骼系統(tǒng)疾病包括骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死;肺部疾病包括肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)節(jié)、肺部感染;心血管系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠心病、心律失常;血液系統(tǒng)疾病包括貧血、低蛋白血癥、血小板增高;重疊綜合征包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎（患有2種或2種以上）。并記錄患者的中醫(yī)證候分型等。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 RA患者共病的表現(xiàn)及發(fā)生率 RA患者共病涉及到多個器官和系統(tǒng)，共病發(fā)病率最高的為骨骼系統(tǒng)疾病1929例（45.52%）;其次為肺部疾病1555例（36.69%），心血管系統(tǒng)疾病1145例（27.02%），血液系統(tǒng)疾病754例（17.79%），重疊綜合征310例（7.31%）。見表1。

3.2 不同性別及年齡組間共病的比較 將RA患者按性別分為2組，結(jié)果顯示，女性患者干燥綜合征、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓檢出率均高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），男性肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、冠心病、低蛋白血癥檢出率高于女性（P < 0.05）。而肺結(jié)節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎、心律失常、貧血、血小板增多在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。

對不同年齡段的RA患者共病進行χ2檢驗分析，結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)在50～60歲檢出率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、心律失常、低蛋白血癥在60歲以上RA患者中檢出率最高，且均隨著年齡的增加逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 不同中醫(yī)證型共病的比較 4238例患者中，風(fēng)寒濕痹證2243例（52.93%）、風(fēng)濕熱痹證391例（9.23%）、痰瘀痹阻證111例（2.62%）、氣血虧虛證176例（4.15%）、肝腎虧虛證475例（11.21%）、寒熱錯雜證797例（18.81%）、氣陰兩虛證14例（0.33%）、腎虛寒凝證31例（0.73%）。

對不同中醫(yī)證型的RA患者共病進行χ2檢驗分析，結(jié)果顯示，肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)節(jié)、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、低蛋白血癥均在風(fēng)寒濕痹證中檢出率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

RA主要累及關(guān)節(jié)滑膜，可引起患者全身功能障礙。越來越多的證據(jù)表明，共病因素對RA患者功能障礙有很大影響。RADNER等[7]研究表明，無論RA疾病活動度如何，共病幾乎對所有功能系統(tǒng)都有負面影響，包括心血管系統(tǒng)[8]、血液系統(tǒng)[9]、呼吸系統(tǒng)[10]等，并且隨著疾病的發(fā)展，合并癥的患病率逐漸增加[11]。

本研究結(jié)果顯示，RA患者共病以骨骼系統(tǒng)患病率最高。其中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率（34.05%）在所有單個共病中最高，這可能與RA患者發(fā)病年齡（多為25～55歲）特征相關(guān)。另外，隨著年齡及RA病情進展，患者的脊柱和髖部骨密度逐漸降低，病程 > 6個月的RA患者中，大約有30%會發(fā)展成骨質(zhì)疏松[12]，這也與長期接受糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)。肺部疾病也是RA常見共病之一，研究表明，高達20%的血清陽性RA患者出現(xiàn)肺受累。傳統(tǒng)意義上多認為肺受累是RA繼發(fā)的結(jié)果，然而近年來較多證據(jù)表明肺可能是RA發(fā)生的起始部位[13-14]。RA并發(fā)肺間質(zhì)纖維化的患病率報道不一[15]，本研究結(jié)果顯示，RA患者中15.08%并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，這與之前的報道相近。RA以女性多發(fā)，但RA并發(fā)肺間質(zhì)纖維化以男性更常見[16]，

與本研究結(jié)果相契合。因此，對包括肺部疾病在內(nèi)的共病早期評估應(yīng)該成為RA患者常規(guī)管理的一部分。此外，在RA合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中，以心血管疾病最為常見。許多研究表明，與正常人群相比，RA患者的心血管疾病和死亡率均有所增加。RA的特異性增加了冠心病[17]、血栓栓塞[18]等的風(fēng)險。一項回顧性研究表明，與健康對照組相比，RA患者死于心血管疾病的風(fēng)險幾乎高出50%[19]，與無RA的患者相比，RA患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險增加了3倍[20]。因此，為RA患者制定合理的心血管病風(fēng)險管理方案，有效控制患者全身性炎癥將降低心血管的發(fā)生風(fēng)險。研究表明，甲氨蝶呤和腫瘤壞死因子抑制劑等改善病情藥物可控制RA炎癥，并降低心血管疾病發(fā)生率。相較之下，使用糖皮質(zhì)激素因為增加代謝的不良影響會增加心血管疾病的危險因素[21]。血液系統(tǒng)也是最常累及的系統(tǒng)之一。血液系統(tǒng)受累的形式多樣，但以血小板升高最為常見，其次是貧血和低蛋白血癥[22]。目前認為，貧血的發(fā)病機制研究與RA活動時多種細胞因子水平升高有關(guān)[23]。血小板增多與RA的病情活動度有關(guān)[24]，因其常發(fā)生在RA疾病活動期。對于出現(xiàn)血清蛋白水平下降的具體機制尚未明確，有研究認為血清蛋白水平降低跟RA疾病自身相關(guān)，認為RA屬于慢性炎性消耗性疾病，且長期服用控制RA的藥物所引起的胃腸道反應(yīng)和攝入不足，導(dǎo)致患者缺乏蛋白質(zhì)[25]。

對于本次研究中醫(yī)證候的分布規(guī)律，風(fēng)寒濕痹證、寒熱錯雜證、肝腎虧虛證占比較大，與本團隊前期對云南地區(qū)RA中醫(yī)證候流調(diào)研究的結(jié)論基本一致[26]。云南地處滇西云貴高原，氣候偏寒，受地理位置和環(huán)境的影響，研究結(jié)果中干燥綜合征、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)節(jié)、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、高血壓、低蛋白血癥均在風(fēng)寒濕痹證中檢出率最高，這可能因為該地區(qū)風(fēng)寒濕痹證占比最大，對結(jié)果造成一定偏差。

綜上所述，RA共病的發(fā)病率高，病種涉及廣[27]，且會多系統(tǒng)并存，這要求專科醫(yī)生采用整體的臨床思維，從一個新的角度評估有多種共病的RA患者，將患者（而不是一種指標(biāo)性疾?。┲糜谠\斷和治療決策的管理計劃之中。因此，在今后診療中，應(yīng)結(jié)合我國或具體區(qū)域RA共病的臨床特點，在病程早期對共病管理，特別是對可預(yù)防和可改變的共病及相關(guān)危險因素進行管理，制定精準(zhǔn)、個體化的治療策略，提高RA治療效果，可有效改善預(yù)后和生活質(zhì)量。

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收稿日期：2022-01-23;修回日期：2022-03-05