張杰娥 索士平

【摘要】目的：對2818例孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險等級分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，為醫(yī)療資源配置提供參考依據(jù)。方法：從朝陽區(qū)潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼三期信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取2017年1月至2020年12月建檔孕產(chǎn)婦病例資料進(jìn)行分類統(tǒng)計。結(jié)果：中心登記有完整病例資料孕產(chǎn)婦2818例，低風(fēng)險占47.66%，且逐年下降，一般風(fēng)險、較高風(fēng)險和高風(fēng)險分別占39.03%、12.21%和1.10%，且逐年上升；高風(fēng)險因素最常見的是單絨雙羊雙胎妊娠（或單絨單羊雙胎）和胎盤早剝，較高風(fēng)險因素最常見的是需要藥物治療的甲狀腺功能減退（無系統(tǒng)功能障礙）、體重指數(shù)（BMI）≥. 28.kg/m2和年齡≥40歲；占比前5的一般危險因素依次是年齡≥35歲、妊娠期糖尿?。o需藥物治療）、瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80.g/L）、BMI<18.5.kg/m2，隨著年齡增長，低風(fēng)險人數(shù)比例下降明顯，一般風(fēng)險、較高風(fēng)險、高風(fēng)險病例數(shù)比例均有不同程度上升，尤其瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史，距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）、子宮肌瘤和輔助生殖妊娠的發(fā)生率上升最為顯著。結(jié)論：妊娠評估一般風(fēng)險、較高風(fēng)險和高風(fēng)險孕產(chǎn)婦逐年增多。危險因素分布隨時間推移有變化，且存在年齡差異。

【關(guān)鍵詞】妊娠；危險因素；產(chǎn)婦；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號】R714.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0179-04

隨著生育政策的逐步放開，進(jìn)一步加強(qiáng)母嬰安全保障工作成為了助產(chǎn)機(jī)構(gòu)工作的重中之重，因此對妊娠開始自妊娠終止后42天內(nèi)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行準(zhǔn)確妊娠風(fēng)險評估的重要性尤為突出。高危妊娠是指妊娠懷孕期間產(chǎn)婦合并某些并發(fā)癥和（或）其他致病因素對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生危害，從而對產(chǎn)婦及嬰兒的健康狀況產(chǎn)生影響的一種病理情況，可直接危害母嬰健康乃至生命安全[1]。為了掌握近幾年潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估情況，進(jìn)而有針對性的提高高危孕產(chǎn)婦的保健管理水平，合理配置醫(yī)療資源，從而有效降低孕產(chǎn)婦和嬰兒的死亡率，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性回顧性分析方法，從潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心婦幼三期信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫調(diào)取2017年1月1日至2020年12月31日建檔孕產(chǎn)婦信息。包括患者ID號、姓名、出生日期、 就診時間、風(fēng)險評估等級及相關(guān)危險因素，其中風(fēng)險評估等級及相關(guān)危險因素是根據(jù)原各級衛(wèi)生計生委下發(fā)的《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》、《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作規(guī)范的通知》、《北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進(jìn)一步做好孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估管理工作的通知》以及《北京市朝陽區(qū)孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估管理工作實施細(xì)則》等文件進(jìn)行評估確定，并排除病歷資料不全30%者。

1.2 分析指標(biāo)

（1） 根據(jù)患者ID號、就診時間，統(tǒng)計出2017年至2020年各年度病例數(shù)；并分別統(tǒng)計出2017年至2020年各年度低風(fēng)險（孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥）、一般風(fēng)險（孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定）、較高風(fēng)險（孕婦年齡≥40歲或BMI≥28 kg/m2，或患有較嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅）和高風(fēng)險（孕婦患有嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命）病例數(shù)。

（2） 根據(jù)高危因素不同，分別統(tǒng)計孕產(chǎn)婦中高風(fēng)險、較高風(fēng)險和各年度一般風(fēng)險的高危因素發(fā)生率。

（3）將年齡劃分為≤25歲、26～30歲、31～35歲和>35歲4個年齡段，統(tǒng)計出各年齡段孕產(chǎn)婦風(fēng)險等級組成，再以35歲為界，分析兩組危險因素發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017年至2020年度孕產(chǎn)婦各風(fēng)險等級情況分析

共2818例孕產(chǎn)婦到中心保健科建檔，并有完整病歷資料，其中包括妊娠風(fēng)險評估為低風(fēng)險者1343例，一般風(fēng)險1100例，較高風(fēng)險344例以及高風(fēng)險31例，年齡的中位數(shù)為（28±2）歲；4年間，低風(fēng)險病例數(shù)的百分比由2017年的70.70%逐年下降至2020年的27.51%，下降了43.19%；而一般風(fēng)險、較高風(fēng)險及高風(fēng)險病例數(shù)百分比均呈現(xiàn)明顯上升趨勢。其中一般風(fēng)險病例數(shù)的百分比由2017年的20.70%逐年上升至2020年的 50.91%，上升了30.20%；較高風(fēng)險病例數(shù)的百分比由2017年的7.80%逐年上升至2020年的19.76%，上升了11.96%；高風(fēng)險病例數(shù)的百分比由2017年的0.81%上升至2020年的1.82%，上升了1.01%，見表1。

2.2 2017年至2020年度孕產(chǎn)婦各風(fēng)險等級危險因素分布情況

發(fā)生率排前5的高風(fēng)險危險因素依次是單絨雙羊雙胎妊娠（或單絨單羊雙胎）、胎盤早剝、血栓栓塞性疾病（如下肢深靜脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓等）、妊娠合并貧血（血紅蛋白≤60 g/L）和易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）。發(fā)生率排前10的較高風(fēng)險危險因素依次是需要藥物治療的甲狀腺功能減退，無系統(tǒng)功能障礙、BMI≥28 kg/m2、年齡≥40歲、前置胎盤、妊娠期糖尿?。ㄐ枰幬镏委煟?、需要藥物治療的甲狀腺功能亢進(jìn)（無并發(fā)癥）、子癇前期（重度）、糖尿病合并妊娠（需要藥物治療）、各類子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術(shù)等）≥2次、Rh血型不合（Rh陰性血型）；發(fā)生率排前10的一般風(fēng)險危險因素依次是年齡≥35歲、妊娠期糖尿病（無需藥物治療）、瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18月）、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）、BMI<18.5 kg/m2、子宮肌瘤、BMI>25 kg/m2、胎膜早破、輔助生殖妊娠和無需藥物治療的甲狀腺功能減低，見表2。

2.3 2017年至2020年一般風(fēng)險因素分布情況

2017年至2020年，年齡≥35歲、妊娠期糖尿病（無需藥物治療）和瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）一直位于本中心評估一般風(fēng)險危險因素前3位。妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）由2017年至2019年的第4位下降至2020年的第6位；輔助生殖妊娠由2017年至2018年的第5位下降至2019年的第10位和2020年的第9位；BMI>25 kg/m2由2017年至2018年的第6位降至2019年至2020年的第8位；BMI<18.5 kg/m2由2017年至2018的第8位升至2019年的第6位和2020年的第4位；子宮肌瘤從2017年至2019年的第7位升至2020年的第5位。2017年至2019年排第9的無需藥物治療的甲狀腺功能減低和2017年至2018年排第10的肝炎病毒攜帶（表面抗原陽性、肝功能正常）退出前十，取而代之的是2020年排第10的各類流產(chǎn)≥3次和2019年排第5、2020年排第7的胎膜早破，見表3。

2.4 2017年至2020年度孕產(chǎn)婦年齡和風(fēng)險分級情況

孕產(chǎn)婦年齡其主要集中在25～35歲，病例數(shù)隨年齡呈倒U型分布，0～20歲病例數(shù)較少，20歲后開始增多，25～35歲達(dá)到高峰，35歲以后逐漸下降，≥ 40歲明顯減少。排除年齡這一危險因素后，低風(fēng)險增加為1477例，一般風(fēng)險1006例，較高風(fēng)險304例，高風(fēng)險31例，根據(jù)年齡劃分為≤25歲、26～30歲、31～35歲和>35歲四個組，隨著年齡增長，低分險人數(shù)比例由61.22%下降至44.08%，一般風(fēng)險病例數(shù)由32.14%上升至38.82%，較高風(fēng)險病例數(shù)比例由6.12%上升至15.46%，高風(fēng)險病例數(shù)比例由0.51%上升至1.64%，年齡≤30歲的孕產(chǎn)婦中排名前5的危險因素是妊娠期糖尿?。o需藥物治療）（20.78%）、BMI<18.5 kg/m2（14.29%）、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）（12.34%）、BMI>25 kg/m2（10.39%）和胎膜早破（9.52%），年齡>30歲孕產(chǎn)婦中排名前5的危險因素是妊娠期糖尿?。o需藥物治療）（31.99%）、瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）（29.23%）、子宮肌瘤（17.10%）、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）（13.97%）和輔助生殖妊娠（13.60%），見表4。

3 討論

妊娠和分娩一直是婦幼保健領(lǐng)域的重要研究部分，尤其在我國人口基數(shù)大，孕婦多，通過規(guī)范的高危妊娠管理，可有效降低孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率。在過去十年中，隨著我國不斷加深加強(qiáng)孕期檢查評估的宣教，改進(jìn)評估方法，人們對孕前保健重要性認(rèn)識的逐步加深，婦幼保健系統(tǒng)對孕產(chǎn)婦分級行之有效，信息管理效果得到了很大的提升。高危妊娠所包含的高危因素眾多，而其中一部分病例可經(jīng)過嚴(yán)格控制及臨床治療糾正高危因素，盡可能降低高危妊娠圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，以改善母嬰結(jié)局。

本次研究結(jié)果顯示，2017年至 2020年本中心就診孕產(chǎn)婦低風(fēng)險比例逐年下降，反之一般風(fēng)險、較高風(fēng)險及高風(fēng)險人群比例均有不同程度上升，其中，高風(fēng)險因素最常見的是單絨雙羊雙胎妊娠（或單絨單羊雙胎）和胎盤早剝，較高風(fēng)險因素最常見的是需要藥物治療的甲狀腺功能減退（無系統(tǒng)功能障礙）、BMI≥28 kg/m2和年齡≥40歲，一般風(fēng)險因素在不同年份發(fā)生率排名基本穩(wěn)定，年齡≥35歲、妊娠期糖尿?。o需藥物治療）和瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）一直位于本院評估一般風(fēng)險危險因素前3位。輔助生殖妊娠、BMI>25 kg/m2、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）、BMI<18.5 kg/m2、子宮肌瘤一直處于前10位，妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）、輔助生殖妊娠、BMI>25 kg/m2總體呈下降趨勢，BMI<18.5 kg/m2、子宮肌瘤總體呈上升趨勢，無需藥物治療的甲狀腺功能減低和退出前十，取而代之的是各類流產(chǎn)≥3次和胎膜早破，社會的進(jìn)步和生活、衛(wèi)生水平的提高，國家、社會和家庭給與孕產(chǎn)婦更多關(guān)注，孕產(chǎn)婦營養(yǎng)水平得到顯著改善，可能是貧血和肝炎病毒攜帶（表面抗原陽性、肝功能正常）發(fā)生率減少的重要原因，國家放開生育政策有關(guān)，孕產(chǎn)婦年齡有逐步高齡化趨勢，使子宮肌瘤、各類流產(chǎn)≥3次等高齡產(chǎn)婦高發(fā)的危險因素發(fā)生率上升明顯。因此，我們可以認(rèn)為此結(jié)果較準(zhǔn)確地反映了本院的孕產(chǎn)婦人群危險因素的基本特征。與鐘賦真等[2]研究相比，高危妊娠中的前五位重合率高達(dá)80%，他們的結(jié)果顯示海淀區(qū)孕產(chǎn)婦高危因素順位為高齡、剖宮產(chǎn)再孕、妊娠糖尿病、甲狀腺疾病和貧血，但由于患者地域來源主要集中于本院所在的北京地區(qū)，與地域分布相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)的代表性不足，一項來自烏魯木齊的研究[3]顯示流產(chǎn)史位于高危因素發(fā)生率首位，這些也在提示我們高危因素發(fā)生率在不同地區(qū)存在較大差異，各有特點(diǎn)，需要根據(jù)不同的地域特點(diǎn)制定更全面更完善更適用于當(dāng)?shù)厍闆r的婦幼保健篩查管理系統(tǒng)。

就診孕產(chǎn)婦年齡主要集中在25～35歲，0～20歲病例數(shù)較少，20歲后開始增多，25～35歲達(dá)到高峰，35歲以后逐漸下降，≥ 40歲明顯減少。隨著年齡增長，低風(fēng)險險人數(shù)比例下降明顯，一般風(fēng)險、較高風(fēng)險、高風(fēng)險病例數(shù)比例均有不同程度上升，年齡≤30歲的孕產(chǎn)婦中排名前5的危險因素是妊娠期糖尿?。o需藥物治療）、BMI<18.5 kg/m2、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）、BMI>25 kg/m2和胎膜早破，年齡>30歲孕產(chǎn)婦中排名前5的危險因素是妊娠期糖尿?。o需藥物治療）、瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）、子宮肌瘤、妊娠合并貧血（血紅蛋白≥80 g/L）和輔助生殖妊娠，也意味著年齡增長主要使瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史）（距末次子宮手術(shù)間隔≥18個月）、子宮肌瘤和輔助生殖妊娠的發(fā)生率顯著上升。30歲以下人群危險因素受營養(yǎng)水平因素影響較大，女性隨著年齡的增加，生殖系統(tǒng)功能減退，雌孕激素水平降低，不僅僅是受孕概率和胚胎質(zhì)量有所下降，在妊娠和分娩過程中各種風(fēng)險因素的發(fā)生率也明顯上升 ，威脅著母嬰安全。有研究結(jié)論與我們類似，他們認(rèn)為妊娠糖尿病、甲狀腺疾病、剖宮產(chǎn)再孕在<35歲、35～40歲和>40歲各年齡段分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且對妊娠結(jié)局影響也很大，尤其與產(chǎn)后出血密切相關(guān)[2]。另有文獻(xiàn)報道[4]妊娠糖尿病和剖宮產(chǎn)再孕均可造成剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)概率的增加，其還會造成早產(chǎn)、低出生體重兒和巨大兒發(fā)生率的增加，在我們的研究中這兩種危險因素在高齡孕產(chǎn)婦中最為常見。此外，妊娠合并糖尿病也隨著年齡有明顯的增長趨勢[5]，子宮肌瘤在3%～12%的孕婦中可見，可能影響妊娠結(jié)局，它與自然流產(chǎn)、胎兒畸形、前置胎盤、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和圍產(chǎn)期出血的風(fēng)險增加有關(guān)[6]。因此，必須將高齡孕產(chǎn)婦作為風(fēng)險評估中一個獨(dú)立危險因素并隨著年齡增加，風(fēng)險等級逐步提高，在整個妊娠過程中予以高度關(guān)注 ，尤其需要關(guān)注高齡孕產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病、1次子宮手術(shù)史、子宮肌瘤或貧血的風(fēng)險 ，及時評估和采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，避免不良結(jié)局的發(fā)生。劉佳等[7]認(rèn)為，不僅生育年齡過大，增加妊娠分娩風(fēng)險，生育年齡過小，母體生理發(fā)育尚不成熟，胎盤營養(yǎng)不足也會威脅母嬰安全，故從妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局兩方面 考慮，母親最佳生育年齡是25～29歲。也有文獻(xiàn)直接指出不良妊娠結(jié)局風(fēng)險最小的生育年齡為27歲[8]。

4 結(jié)論

總之，孕期應(yīng)盡早篩查高危妊娠因素，加強(qiáng)妊娠風(fēng)險評估及妊娠合并癥的篩查、監(jiān)測和管理，有針對性地采取積極的治療措施，完善婦幼保健系統(tǒng)，保障母嬰安全。尤其隨著生育政策的放開，應(yīng)對高齡孕產(chǎn)婦予以高度關(guān)注。

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