潘斌韜 張佳

最近，醫(yī)院診室來了一位瘦弱的李奶奶。李奶奶每次體檢都發(fā)現(xiàn)膽固醇很高，于是一直在節(jié)食，有時候甚至只吃素食。人是越來越瘦，但是膽固醇仍然居高不下。檢查身體后發(fā)現(xiàn)李奶奶有眼角黃瘤，而且她的兒子也有高膽固醇血癥。

說到膽固醇高，人們常常會聯(lián)想到飲食油膩、超重肥胖的人。但是李奶奶的情況截然相反，這究竟是為什么呢？李奶奶很可能得了一種叫“家族性高膽固醇血癥”的疾病。

什么是家族性高膽固醇血癥？

家族性高膽固醇血癥（FH）是常見的常染色體顯性遺傳病之一。它由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分解代謝的1個或多個關(guān)鍵基因發(fā)生突變所引起。

主要表現(xiàn)為，血清低密度脂蛋白膽固醇異常升高，易過早發(fā)生動脈粥樣硬化性疾?。X卒中、心肌梗死、冠心病、外周動脈硬化等）。部分可出現(xiàn)黃瘤（皮膚、肌腱脂質(zhì)沉積）、皮損等。

通過B超、CT等影像學(xué)檢查可見血管的內(nèi)壁增厚、管腔狹窄、動脈粥樣硬化等。

家族性高膽固醇血癥的類型

FH可分為雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）和純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）兩類。

純合子FH比雜合子FH發(fā)病更早，病情也更重。

雜合子FH（孩子從父母一方獲得致病基因）的患病率為1/500～1/200，患者的LDL-C水平比普通人群高2倍，可在中年早期出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦卒中等。

純合子FH（孩子從父母雙方獲得致病基因）的患病率為1/300000～1/160000，患者的LDL-C水平比普通人群高4～5倍，可出現(xiàn)嚴(yán)重的早發(fā)型動脈粥樣硬化性心血管疾病，甚至危及生命。

家族性高膽固醇血癥怎么治療？

1.管理目標(biāo)

控制膽固醇并定期監(jiān)測，早期預(yù)防動脈粥樣硬化。特別關(guān)注冠狀動脈和主動脈等大動脈情況;每年檢查心臟超聲及大動脈彩超;每5年進(jìn)行1次CT冠狀動脈造影檢查。

2.治療目標(biāo)

嚴(yán)格控制LDL-C不僅可預(yù)防和延緩動脈粥樣硬化性疾病，還能降低心肌梗死發(fā)生率、冠心病等死亡率。成人LDL-C的治療目標(biāo)值分別為<1.8毫摩/升（合并動脈粥樣硬化性疾?。┖?2.6毫摩/升（不合并動脈粥樣硬化性疾?。?。兒童LDL-C的治療目標(biāo)值為<3.5毫摩/升。若難以達(dá)到上述治療目標(biāo)值，建議至少將血清LDL-C水平較基線水平相對降低50%。

3.健康生活方式

推薦低膽固醇、低脂、低鹽飲食。建議采用蒸、煮等烹飪方式，避免油煎（炸）、爆炒，不推薦煙熏、腌制及加工肉類食物。推薦多吃新鮮全谷物、蔬菜、水果、水產(chǎn)品、植物油、低脂奶，限制禽畜肉、動物油脂、動物內(nèi)臟，堅果控量（平均每天10克，約10個開心果，多種類混合吃）。戒煙限酒，限制含糖飲料攝入，適當(dāng)鍛煉（每周至少3次30分鐘以上有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動），減輕體重，積極控制高血壓和糖尿病等風(fēng)險因素。

4.藥物

他汀類藥物是目前主要治療藥物，可預(yù)防心血管事件（心肌梗死等）。如果他汀類藥物不能有效降低LDL-C，可加用依折麥布使LDL-C進(jìn)一步降低10%～15%。

另外，他汀類藥物與其他降低膽固醇藥物的聯(lián)合使用可進(jìn)一步降低LDL-C水平，包括膽汁酸螯合劑、煙酸、貝特類和普羅布考，但可能存在人體對這類藥物反應(yīng)性不好、不良反應(yīng)較多等問題，需謹(jǐn)慎使用。

5.PCSK9的單克隆抗體

該抗體可以在他汀類藥物的基礎(chǔ)上使血LDL-C進(jìn)一步降低50%～70%。目前被批準(zhǔn)使用的有依洛尤單抗和阿利西尤單抗。人體對這類藥物反應(yīng)性良好，且使用方便，但價格昂貴。

6.脂蛋白血漿置換

若藥物聯(lián)合治療的效果不好，可考慮進(jìn)行血漿清除。該項治療可將治療前的LDL-C水平降低55%～70%，每周1次的清除治療可獲得接近正常水平的LDL-C水平。血漿置換做得越早，患者的預(yù)后越好。

7.新型藥物

洛美他派和米泊美生近期在美國被批準(zhǔn)使用，分別用于≥18歲和≥12歲的HoFH患者的輔助治療。洛美他派可降低血LDL-C水平約50%。米泊美生無論單用還是與他汀類聯(lián)合使用均可使血LDL-C降低25%～37%。

總結(jié)

★由于膽固醇水平升高通常無癥狀，許多患者不知道自己患病。因此，定期體檢、做好早期篩查很重要。

★當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)的動脈粥樣硬化性疾病、成人血清LDL-C≥3.8毫摩/升、兒童血清LDL-C≥2.9毫摩/升、家族或本人出現(xiàn)黃瘤或角膜弓等時應(yīng)當(dāng)引起重視，及時去醫(yī)院就診完善篩查。

★患者應(yīng)當(dāng)積極和醫(yī)生配合，因為早期診斷、科學(xué)管理和嚴(yán)控LDL-C是有效預(yù)防心腦血管疾病、降低死亡率的關(guān)鍵。

★健康的生活方式不能忽視。飲食和鍛煉都非常重要，不但可以控制高膽固醇血癥，還能預(yù)防和治療相關(guān)疾病。但要注意避免過度飲食控制（如過度節(jié)食），不當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良，如肌少癥，在老年人中需要特別重視。

★他汀類藥物是首先使用的藥物，當(dāng)應(yīng)用最大劑量后效果仍然不好時，可采用多重聯(lián)合治療策略。通常會聯(lián)合使用依折麥布和其他調(diào)脂類藥物治療，必要時可選擇脂蛋白血漿置換治療。

★治療家族性高膽固醇血癥的部分藥物可能存在懷孕禁忌，因此當(dāng)懷孕、備孕或哺乳期時應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)生。

★治療期間應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)囑用藥，定期去醫(yī)院復(fù)查。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)請及時和醫(yī)生溝通，不要擅自減量或者停藥。