邢戰(zhàn)中 龍土有 張俊 洪瑩瑩 黃曉哪

【摘 要】目的 探究翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式的臨床療效。方法選取2020年5月-2021年8月我院收治的54例翼狀胬肉患者（69眼）為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組26例（33眼）與觀察組30例（36眼）。對(duì)照組給予翼狀胬肉切除聯(lián)合游離自體角膜緣干細(xì)胞球結(jié)膜移植傳統(tǒng)縫合固定術(shù)，觀察組給予翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（25.39±7.07）min，短于對(duì)照組的（29.68±8.80）min（P<0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組疼痛發(fā)生率為2.78%，低于對(duì)照組的21.21%（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后10 d拆線時(shí)結(jié)膜瓣與周圍組織均愈合良好，無開裂、卷曲及明顯刺激癥狀。結(jié)論 翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式的療效確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】翼狀胬肉；自體結(jié)膜瓣；2針固定縫合術(shù)；虹膜恢復(fù)器；角膜干細(xì)胞

中圖分類號(hào)：R777.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）19-0038-04

Efficacy Observation of Pterygium Excision Combined with Autologous Conjunctival Flap Transplantation of Corneal Stem Cells with 2-needle Fixed Suture

XING Zhan-zhong， LONG Tu-you， ZHANG Jun， HONG Ying-ying， HUANG Xiao-na

（Department of Ophthalmology， Guangdong Agricultural Reclamation Central Hospital， Zhanjiang 524018， Guangdong， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of pterygium excision combined with autologous conjunctival flap transplantation with corneal stem cells 2-needle fixation suture. Methods A total of 54 patients （69 eyes） with pterygium admitted to our hospital from May 2020 to August 2021 were selected as the research objects. They were divided into control group （26 cases， 33 eyes） and observation group （30 cases， 36 eyes） by random number table method. The control group was treated with pterygium excision combined with free autologous limbal stem cell conjunctival transplantation and traditional suture fixation. The observation group was treated with pterygium excision combined with limbal stem cell autologous conjunctival flap transplantation and 2-needle fixed suture. The operation time， pain， recurrence and complications were compared between the two groups. Results The operation time of the observation group was （25.39±7.07） min， which was shorter than （29.68±8.80） min of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of pain in the observation group was 2.78%， which was lower than 21.21% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conjunctival flap and surrounding tissue healed well 10 days after suture removal in both groups without cracking， curling and obvious irritation. Conclusion Pterygium excision combined with autologous conjunctival flap transplantation with corneal stem cells 2 needle fixation suture operation is effective， can effectively shorten the operation time， reduce postoperative discomfort， and will not increase the risk of complications， high safety.

【Key words】Pterygium； Autologous conjunctival flap； 2-needle fixation suture； Iris restorer； Corneal stem cells

翼狀胬肉（pterygium）是一種向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管組織[1]，不僅會(huì)影響外觀，造成眼部干澀、磨等不適癥狀，且常因胬肉組織牽拉角膜產(chǎn)生較大的散光，或因胬肉遮蓋視軸區(qū)而嚴(yán)重影響視力[2]。單純翼狀胬肉切除后復(fù)發(fā)率為38%～88%，為降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率眼科醫(yī)師設(shè)計(jì)了多種聯(lián)合手術(shù)方案：如術(shù)中聯(lián)合絲裂霉素C的放置、羊膜移植、自體球結(jié)膜移植等手術(shù)方法。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜移植是治療翼狀胬肉的有效方法[3]，但其縫合用時(shí)較長，術(shù)后刺激癥狀較重。為此我院設(shè)計(jì)翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式，以期降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，縮短手術(shù)時(shí)間及減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探究翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年8月廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院眼科收治的54例翼狀胬肉患者（69眼）為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組26例（33眼）與觀察組30例（36眼）。對(duì)照組男17眼，女16眼；年齡31～81歲，平均年齡（60.52±6.21）歲；翼狀胬肉直徑2～6 mm；平均直徑（4.43±0.37）mm。觀察組男16眼，女20眼；年齡41～81歲，平均年齡（63.31±7.34）歲；翼狀胬肉直徑2～6 m m，平均直徑（4.51±0.38）mm。兩組性別、年齡及翼狀胬肉直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合鼻側(cè)翼狀胬肉整診斷標(biāo)準(zhǔn)；②眼壓均正常；③年齡25～85歲；④胬肉遮蓋鼻側(cè)角膜2～6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼部急性感染性疾病、葡萄膜炎、鞏膜炎、青光眼、嚴(yán)重干眼癥者；②合并全身結(jié)締組織疾病者；③合并全身需應(yīng)用免疫抑制劑及激素治療疾病者；④合并精神疾病者；⑤合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝、腎異常者；⑥合并凝血功能障礙者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行國際標(biāo)準(zhǔn)視力表普通視力檢查，裂隙燈檢查，非接觸眼壓計(jì)檢查眼壓，手術(shù)由同一醫(yī)師在同一手術(shù)顯微鏡下完成。術(shù)前給予結(jié)膜囊點(diǎn)鹽酸丙美卡因滴眼液（s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，批準(zhǔn)文號(hào)H2009008，規(guī)格：15 ml∶75 mg）2次，1滴/次，間隔5 min，術(shù)眼皮膚消毒，鋪巾，貼護(hù)皮膜，置開瞼器，于胬肉處結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因注射液浸潤麻醉，在角膜緣內(nèi)側(cè)4 mm及翼狀胬肉上、下邊緣處剪開球結(jié)膜，向角膜側(cè)牽拉胬肉體部顯微剪刀鼻側(cè)推開球結(jié)膜并于其下1～2 mm剪斷胬肉組織，緊貼鞏膜逆向分離至角膜緣，于距離翼狀胬肉頭部0.5 mm透明角膜處用虹膜恢復(fù)器劃開角膜上皮層，向翼狀胬肉角膜緣側(cè)分離，徹底清除角膜及裸露鞏膜區(qū)的胬肉組織，對(duì)于不易分離的胬肉組織，高倍顯微鏡下撕除胬肉組織，術(shù)中壓迫止血，于顳上方角膜緣處球結(jié)膜下注射2%鹽酸利多卡因注射液浸潤麻醉，并于此處取以角膜緣為基底的長、寬均較裸露鞏膜區(qū)大1 mm的游離結(jié)膜瓣，盡量不帶其下筋膜組織，結(jié)膜瓣在角膜緣處向深處分離，于1 mm透明角膜處與角膜組織剪斷，以期攜帶角膜干細(xì)胞，將游離結(jié)膜瓣覆蓋于鞏膜裸露區(qū)，結(jié)膜瓣角膜緣側(cè)朝向鞏膜裸露區(qū)角膜緣。對(duì)照組采用傳統(tǒng)縫合方式將結(jié)膜瓣與周圍球結(jié)膜及角鞏膜緣對(duì)合縫合6～8針，并用虹膜恢復(fù)期壓迫結(jié)膜瓣使貼服良好。觀察組采用帶淺層角、鞏膜緣2針固定縫合結(jié)膜瓣的兩個(gè)角，將結(jié)膜瓣平鋪于裸露區(qū)鞏膜上，用虹膜恢復(fù)器壓平排出其下積血、積氣使球結(jié)膜與鞏膜貼服緊密。術(shù)畢結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（Alcon NV，批準(zhǔn)文號(hào)H20130743，規(guī)格：3.5 g）適量，輔料覆蓋包扎，囑患者臥床閉眼休息，術(shù)后第1天開放點(diǎn)眼，給予妥布霉素地塞米松滴眼液（Novartis pharma NV，注冊(cè)證號(hào)H20150119，規(guī)格：5 ml∶妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg）點(diǎn)眼3次/d，1滴/次，2周后改為氟米龍滴眼液（Allergan pharmaceuticals Ireland，注冊(cè)證號(hào)H20130754，規(guī)格：5 ml∶5 mg）及玻璃酸鈉滴眼液[江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203143，規(guī)格：0.1%（5 ml∶5 mg）]點(diǎn)眼4次/d，連續(xù)使用1個(gè)月。術(shù)后第1天行裂隙燈檢查，觀察結(jié)膜瓣與周圍組織的對(duì)合情況。術(shù)后第10天拆線，觀察角膜上皮是否完整，結(jié)膜瓣的成活及愈合、開裂情況。復(fù)查普通視力、裂隙燈及眼壓檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1疼痛情況 統(tǒng)計(jì)術(shù)后疼痛并應(yīng)用止疼藥物的患眼數(shù)量及占比。

1.4.2復(fù)發(fā)情況 術(shù)后胬肉血管纖維組織超出正常角膜緣1 mm判定為復(fù)發(fā)[4]。

1.4.3并發(fā)癥 包括角膜潰瘍、結(jié)膜瓣丟失、結(jié)膜植入性囊腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為（2 5 . 3 9±7 . 0 7）m i n，短于對(duì)照組的（29.68±8.80）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-2.482，P<0.05）。

2.2 兩組疼痛及復(fù)發(fā)情況比較 兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組各有1眼發(fā)生結(jié)膜植入性囊腫；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%（1/36），低于對(duì)照組的3.03%（1/33），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.430，P>0.05）；兩組術(shù)后10 d拆線時(shí)結(jié)膜瓣與周圍組織均愈合良好，無開裂、卷曲及明顯刺激癥狀。

3 討論

原發(fā)性翼狀胬肉復(fù)發(fā)為翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，與患者年齡、環(huán)境、手術(shù)技術(shù)、方法有關(guān)[4]。自體結(jié)膜移植被公認(rèn)為是治療翼狀胬肉和降低復(fù)發(fā)率的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5，6]。有研究表明[7]，帶角膜干細(xì)胞自體球結(jié)膜瓣移植療效更優(yōu)，而球結(jié)膜移植片的縫合是一個(gè)耗時(shí)的過程，纖維蛋白膠粘附植片有望取代縫合[8]。但由于纖維蛋白膠是一種應(yīng)用人血漿制成的生物膠，其理論上講有傳播疾病的可能[9]，因此應(yīng)用受到限制。為縮短手術(shù)時(shí)間，提高術(shù)后舒適度，我院設(shè)計(jì)2針固定縫線的改良術(shù)式。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜移植的復(fù)發(fā)率為3.3%～16.7%，而本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%，低于對(duì)照組的3.03%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩組復(fù)發(fā)率差異不大，考慮與下列因素有關(guān)：①分離角膜病變組織采取虹膜恢復(fù)器，潛行分離，分離后胬肉角膜創(chuàng)面光滑，對(duì)角膜基質(zhì)損傷小，而對(duì)于胬肉與組織粘連重?zé)o法鈍性分離的，采取10倍顯微鏡下撕除胬肉組織，確保精確撕除，創(chuàng)面光滑；而既往報(bào)道手術(shù)方法采用手術(shù)刀分離、創(chuàng)面多用刀刃刮平[11]，對(duì)角膜損傷大，創(chuàng)面光滑度、層面可能不如虹膜恢復(fù)器鈍性分離；②術(shù)中采用壓迫止血避免燒灼刺激術(shù)后纖維增殖及球結(jié)膜植片血管化不足，組織愈合延期[12]；③不過度向鼻側(cè)分離胬肉組織，減少組織創(chuàng)傷、鼻側(cè)球結(jié)膜向鼻攣縮、球結(jié)膜堆積、不平整、纖維增生及不適癥狀。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間為（25.39±7.07）min，短于對(duì)照組的（29.68±8.80）min（P<0.05）；觀察組疼痛發(fā)生率為2.78%，低于對(duì)照組的21.21%（P<0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕疼痛，且不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為：①手術(shù)用時(shí)較短與手術(shù)縫線少有關(guān)；②縫線作為一種異物可能引起較大的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病人術(shù)后有磨、疼痛不適，過度擠眼，眼與縫線的摩擦導(dǎo)致結(jié)膜瓣與周圍組織開裂[13]，減少縫線可有效減輕術(shù)后疼痛。同時(shí)，兩組術(shù)后10 d拆線時(shí)結(jié)膜瓣與周圍組織均愈合良好，無開裂、卷曲及明顯刺激癥狀。分析認(rèn)為，利用縫線將植片與周圍球結(jié)膜點(diǎn)對(duì)點(diǎn)縫合，雖然縫合時(shí)對(duì)合嚴(yán)密，但在手術(shù)縫線的間隙仍有1 mm左右的分離，考慮與術(shù)者縫合時(shí)瞼裂處于開瞼器撐開狀態(tài)，而去除開瞼器后球結(jié)膜張力改變，導(dǎo)致縫線間隙球結(jié)膜的位置改變，產(chǎn)生植片與周圍球結(jié)膜的分離[14]；雖兩組患者均存在此現(xiàn)象，但分離僅有1 mm左右，且眼部血供豐富，組織愈合快，不會(huì)影響植片與球結(jié)膜的愈合，故拆線時(shí)兩組無結(jié)膜開裂發(fā)生。此外，觀察組之所以沒有發(fā)生大范圍的植片與周圍球結(jié)膜的分離，還與手術(shù)的如下設(shè)計(jì)有關(guān)：①球結(jié)膜略大于鞏膜裸露區(qū)1 mm，抵消了部分結(jié)膜攣縮；②鼻側(cè)球結(jié)膜下僅剪除其下1～2 mm的胬肉組織，沒有過度分離球結(jié)膜較少攣縮；③手術(shù)中采用虹膜恢復(fù)器壓平球結(jié)膜植片使其充分伸展、貼服，使其與鞏膜面緊密貼服；④鞏膜面血管未經(jīng)燒灼，血供豐富，鞏膜面的血漿滲出可以增加球結(jié)膜植片與鞏膜的粘合，且鞏膜面血管損傷少，組織愈合快。本研究的不足之處：①病例較少，潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能未被發(fā)現(xiàn)，觀察時(shí)間不長，遠(yuǎn)期效果比較無法實(shí)現(xiàn)；②術(shù)后角膜上皮愈合時(shí)間無法統(tǒng)計(jì)、比較，由于患者無法完成在術(shù)后10 d內(nèi)每天復(fù)診，只能看到術(shù)后10 d拆線時(shí)病變區(qū)角膜上皮均已修復(fù)。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合帶角膜干細(xì)胞自體結(jié)膜瓣移植2針固定縫合術(shù)式的療效確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后不適，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

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