陳劍利 李貴宣 蔣亮 王林

【摘 要】目的 探討應用負壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床效果。方法 選取2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對象，均采用負壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面，觀察皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合情況。結(jié)果 術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉，隨訪6～18個月，壓瘡無復發(fā)。結(jié)論 負壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面操作簡單，組織量大，可完全封閉“燒瓶底”樣創(chuàng)面，療效確切，值得臨床應用。

【關(guān)鍵詞】負壓引流技術(shù)；臀大肌肌皮瓣；坐骨結(jié)節(jié)壓瘡

中圖分類號：R632 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）19-0056-04

Clinical Effect of Negative Pressure Drainage Combined with Delayed Modified Total Gluteus Maximus Myocutaneous Flap Transfer in the Treatment of Stage Ⅳ Pressure Sore of Ischial Tuberosity

CHEN Jian-li1， LI Gui-xuan2， JIANG Liang1， WANG Lin1

（1.Department of Cosmetic Plastic and Burn Surgery， Dazhou Central Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China； 2.Department of Laboratory， Xuanhan County Peoples Hospital， Dazhou 635000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer in the treatment of stage Ⅳ pressure sore of ischial tuberosity. Methods From April 2017 to January 2021， 13 patients with stage Ⅳ pressure sores of ischial tuberosity were selected as the research objects. Negative pressure drainage combined with delayed modified gluteus maximus myocutaneous flap was used to repair the wound. The survival rate of the flap and wound healing were observed. Results After the operation， the gluteus maximus myocutaneous flap survived well， and the pressure ulcer wound was completely closed. After 6 to 18 months of follow-up， there was no recurrence of pressure ulcer. Conclusion Negative pressure drainage combined with delayed modified total gluteus maximus myocutaneous flap transfer to repair stage Ⅳ pressure ulcer wound of ischial tuberosity is simple in operation， large in tissue volume， and can completely close the "flask bottom"-like wound. The curative effect is definite and worthy of clinical application.

【Key words】Negative pressure drainage technology； Gluteus maximus myocutaneous flap； Ischial tuberosity pressure sore

坐骨結(jié)節(jié)是壓瘡的好發(fā)部位之一，多發(fā)于截癱、活動不能或鞍區(qū)感覺異常患者，該類患者均有長期臥床或久坐等病史[1]。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡發(fā)病率占體表皮膚潰瘍的28%，且多以囊袋型或口小底大的類“燒瓶底”樣創(chuàng)面多見。若創(chuàng)面進展至Ⅲ～Ⅳ期通常需要外科手術(shù)擴大清創(chuàng)范圍，包括囊袋及坐骨后才能修復創(chuàng)面、減少復發(fā)率[2，3]。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡多為遷延不愈創(chuàng)面，創(chuàng)面內(nèi)存在大量細菌，擴創(chuàng)后創(chuàng)腔基底寬大，組織欠缺，直接縫合后多因組織張力大復發(fā)率高[4，5]。以往治療以單純皮瓣移植為主，因血運不佳，易出現(xiàn)移植皮瓣感染、壞死等并發(fā)癥。研究顯示[6]，采用封閉式負壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療四肢皮膚軟組織缺損的感染創(chuàng)面可縮短治療時間，避免交叉感染，現(xiàn)臨床已廣泛應用。目前，國內(nèi)有部分研究團隊嘗試采用VSD聯(lián)合皮瓣修復骶尾部壓瘡，顯示出良好的應用效果。基于此，本研究以2017年4月-2021年1月我科收治13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對象，探討應用負壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡的臨床效果，以期為臨床進一步使用提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2021年1月達州市中心醫(yī)院整形美容燒傷科收治的13例坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡患者為研究對象。納入標準：診斷為坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡。排除標準：伴有嚴重糖尿病或高血壓者；伴有惡性腫瘤者；存在意識障礙者；長期使用激素或免疫抑制劑者。其中男8例，女5例；年齡35～78歲，平均年齡（53.21±2.31）歲；均有長期臥床病史，臥床時間0.5～10年，平均臥床時間（4.11±0.87）年；胸腰椎骨折后截癱患者10例，老年癡呆或喪失活動能力3例；合并高血壓者5例，糖尿病者4例；所有創(chuàng)面均位于坐骨結(jié)節(jié)處，創(chuàng)面特征均為口小底大的類“燒瓶底”樣創(chuàng)面，深度達坐骨表面，空腔缺損面積為5 cm×8 cm～8 cm×12 cm?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容了解且自愿簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準備 ①完善心電圖、心臟彩超、胸部CT、肺功能、臀部MRI等術(shù)前檢查；②治療患者基礎疾病，包括控制血壓、血糖；糾正貧血，血紅蛋白維持在100 g/L以上；糾正低蛋白血癥，白蛋白維持在30 g/L以上；維持水、電解質(zhì)平衡；治療肺部感染等；③創(chuàng)面準備：入院后每日清創(chuàng)換藥沖洗，滲液多的可每日換藥2～3次，充分引流，降低創(chuàng)面細菌負荷，清除明顯的壞死組織，使創(chuàng)面壞死組織減少、炎性滲出減少及創(chuàng)周皮膚紅腫大部分消退；④加強心理疏導，展示成功案例，增強患者自信心。

1.2.2手術(shù)方法 分兩期完成，一期手術(shù)為擴創(chuàng)及掀起改良全臀大肌肌皮瓣讓其形成延遲肌皮瓣，同時安置VSD（武漢威斯第醫(yī)用科技股份有限公司，國械注準20143642322）負壓裝置于創(chuàng)面內(nèi)，維持負壓在-120 mmHg左右，手術(shù)步驟：①全麻插管導尿成功后擺好俯臥位手術(shù)體位，用多普勒超聲在大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中內(nèi)1/3附近探測到臀上動脈穿支位置并標記；②消毒鋪巾，先用刮匙刮出創(chuàng)面基底及內(nèi)壁殘余壞死組織，并用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗，于坐骨結(jié)節(jié)壓瘡破口處開始解剖，打開創(chuàng)腔至坐骨表面，外側(cè)將切口延續(xù)至大轉(zhuǎn)子側(cè)，切斷臀大肌，充分暴露燒瓶底創(chuàng)面，徹底切除壞死組織、水腫肉芽組織及瘢痕組織，包括形成的囊壁及肉芽腫，同時用骨刀鏟平坐骨結(jié)節(jié)，骨銼打磨骨面至平整預防壓瘡復發(fā)，擴創(chuàng)后再用雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗整個創(chuàng)面；③根據(jù)探測穿支血管位置，保護肌皮瓣血供，向頭側(cè)延長切口使肌皮瓣二期手術(shù)時能充分且無張力覆蓋創(chuàng)區(qū)位置，徹底止血，再次沖洗術(shù)區(qū)后安置VSD負壓材料覆蓋創(chuàng)區(qū)后薄膜封閉并負壓吸附。二期延遲臀大肌肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋全部創(chuàng)面，手術(shù)步驟：待一期手術(shù)后5～10 d后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、無壞死組織、滲液不明顯進行，術(shù)中搔刮肉芽創(chuàng)面至滲血后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，將延遲改良臀大肌及皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋封閉創(chuàng)面，皮瓣下留置負壓引流管，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚全層。

1.2.3術(shù)后處理 加強觀察皮瓣顏色，預防皮瓣缺血受壓；觀察術(shù)區(qū)引流情況，待引流液低于10 ml且為淡黃色滲液后拔除引流管；術(shù)區(qū)間斷換藥，使用敏感抗生素，復查檢驗結(jié)果。

1.3 觀察指標 觀察皮瓣成活率及創(chuàng)面愈合情況。皮瓣成活率：正常狀態(tài)下皮瓣及皮緣顏色應為白色，若白色轉(zhuǎn)為黑色且切割時未流出新鮮血液則記為皮瓣壞死，否則皮瓣成活。

2 結(jié)果

術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉；換藥后7～10 d竇道閉合，隨訪6～18個月，平均隨訪12個月，皮瓣顏色好，壓瘡無復發(fā)。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，男，55歲，工地外傷后致截癱長期臥床13年，4年前因右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡于外院行手術(shù)治療，半年前壓瘡復發(fā)，于當?shù)蒯t(yī)院門診換藥治療效果差，燒瓶底樣創(chuàng)面破口4 cm×5 cm，基底創(chuàng)面約10 cm×13 cm。入我科后經(jīng)完善術(shù)前準備后用該方法修復創(chuàng)面，創(chuàng)面一期愈合，住院25 d后拆線出院，隨訪18個月壓瘡無復發(fā)。創(chuàng)面治療過程見下圖1～圖7。

3.2 典型病例2 患者，男，63歲，外傷截癱長期臥床20余年，左臀部皮膚長期受壓后潰爛2年，高熱1周入院，入院查體：左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡創(chuàng)面達坐骨，坐骨周圍形成廣泛空腔，內(nèi)側(cè)與直腸鄰近，空腔內(nèi)見大量黑色壞死組織，惡臭明顯。入院后全身抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥，同時壓瘡創(chuàng)面局部加強清創(chuàng)換藥清除部分壞死組織及創(chuàng)面引流處理。全身癥狀改善后按照筆者手術(shù)方案安排手術(shù)，一期手術(shù)擴大坐骨區(qū)壓瘡創(chuàng)面擴創(chuàng)，掀起臀大肌肌皮瓣，安置VSD負壓材料持續(xù)灌洗治療。二期修復創(chuàng)面，因直腸與坐骨間軟組織缺損量大，切取大腿內(nèi)側(cè)任意皮瓣，皮瓣遠端去表皮后形成真皮脂肪瓣填塞缺損。住院63 d創(chuàng)面愈合出院，隨訪10個月創(chuàng)面無復發(fā)，創(chuàng)面治療過程見下圖8～圖11。

4 討論

壓瘡根據(jù)創(chuàng)面深度可分為Ⅰ～Ⅳ期[7]，但根據(jù)壓瘡壞死組織的深度及臨床不同表現(xiàn)形式可分為潰瘍型、全層組織壞死型、竇道型和囊袋肉芽腫型[8]。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡往往是竇道及囊袋肉芽腫型的混合形式，也是最嚴重的壓瘡。坐骨結(jié)節(jié)壓瘡治療關(guān)鍵點是擴創(chuàng)范圍與修復方式的選擇。既往臨床治療坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡時多清創(chuàng)后負壓吸附直接封閉創(chuàng)面，也清創(chuàng)后直接縫合，但這些方法多針對Ⅰ、Ⅱ期，無法修復Ⅳ期壓瘡或修復后易復發(fā)[9]。

本研究利用封閉負壓引流技術(shù)聯(lián)合臀大肌肌皮瓣填塞坐骨結(jié)節(jié)處組織缺損修復創(chuàng)面，術(shù)后臀大肌肌皮瓣成活良好，壓瘡創(chuàng)面完全封閉；換藥后7～10 d竇道閉合，隨訪6～18個月，平均隨訪12個月，皮瓣顏色好，壓瘡無復發(fā)。封閉負壓引流為創(chuàng)面修復做創(chuàng)面準備，優(yōu)點如下：①創(chuàng)面封閉條件下隔絕外界環(huán)境；尤其坐骨結(jié)節(jié)臨近肛門，封閉后能有效減輕創(chuàng)面污染及細菌感染；同時持續(xù)負壓吸引可吸出創(chuàng)面炎性滲出液，快速讓創(chuàng)面及創(chuàng)周水腫消退[10]；②負壓作用于創(chuàng)面有機械牽拉作用，可有效促進成纖維細胞繁殖，加速創(chuàng)面肉芽生長收縮創(chuàng)面；③負壓作用于創(chuàng)面能促進創(chuàng)面血液循環(huán)，擴張微小血管，增加創(chuàng)面血供，為創(chuàng)面愈合提供血供保證。本研究治療方法不同于傳統(tǒng)擴創(chuàng)方式（僅壓瘡創(chuàng)面內(nèi)壁擴創(chuàng)），而是一期掀起全臀大肌肌皮瓣同時達到擴創(chuàng)范圍及增大擴創(chuàng)視野，該方法有如下優(yōu)點：①分次手術(shù)手術(shù)時間短，出血少，術(shù)中術(shù)后無需輸血；②坐骨結(jié)節(jié)壓瘡多為口小底大創(chuàng)面，為減少復發(fā)率需徹底擴創(chuàng)，傳統(tǒng)方法僅在壓瘡區(qū)打開擴創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野操作空間小，操作時間長，操作費力，而本研究所用方法通過向大轉(zhuǎn)子側(cè)延長切口充分打開腔穴使操作空間變大，完全暴露燒瓶樣創(chuàng)面基底，降低了手術(shù)難度，操作簡單，深部創(chuàng)面易止血，縮短手術(shù)時長；③分期手術(shù)、延遲臀大肌肌皮瓣有利于二期轉(zhuǎn)移后肌皮瓣存活；④通過改良切取臀大肌肌皮瓣，切口延長方向朝向頭側(cè)，充分保證了臀上動脈穿支血管不被手術(shù)損傷，從而也更能保證肌皮瓣血供；⑤充分打開腔穴后也有利于術(shù)后清創(chuàng)換藥，同時輔助VSD負壓引流更能消除細菌生物膜，能高效控制感染及縮短術(shù)后因炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷后滲液的時間。本研究樣本量偏少，待后期臨床擴大樣本后再次進行深入總結(jié)。

綜上所述，負壓引流聯(lián)合延遲改良全臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡創(chuàng)面操作簡單，組織量大，可完全封閉“燒瓶底”樣創(chuàng)面，療效確切，值得臨床應用。

參考文獻：

[1]王靜，徐煒志，哥秀峰，等.負壓聯(lián)合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結(jié)節(jié)囊袋樣壓瘡[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（2）：23-25.

[2]宋子衛(wèi)，林舟丹，何少康.闊筋膜張肌肌皮瓣移植治療大轉(zhuǎn)子部壓瘡的療效[J].臨床骨科雜志，2017，20（1）：69-70.

[3]許義芳，方紅群.皮瓣移植術(shù)治療Ⅳ度壓瘡圍術(shù)期護理[J].全科護理，2015，13（11）：999-1001.

[4]裘華德，王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實用外科雜志，1998，18（4）：233-234.

[5]葉東成，萬里，黃兆倫，等.壓瘡皮瓣修復術(shù)后應用持續(xù)雙負壓微壓力引流的療效分析[J].中外醫(yī)學研究，2021，19（6）：151-153.

[6]肖洋，陳從柏.臀上肌肌皮瓣聯(lián)合負壓引流技術(shù)治療骶尾部難治性壓瘡的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（1）：19-22.

[7]徐煒志，王靜，劉雪，等.負壓甲殼胺膜敷料組合換藥法治療難愈性創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2016，32（3）：234-235.

[8]李世鋼，姜健夫，胡軼.負壓封閉引流治療骶尾部褥瘡療效分析[J].當代醫(yī)學，2017，23（1）：126-127.

[9]馮光，郝岱峰，張新健，等.坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷的分型及修復策略[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2019，14（5）：339-343.

[10]李漢華，黃志鋒，熊兵，等.坐骨結(jié)節(jié)擴大清創(chuàng)降低坐骨壓瘡術(shù)后創(chuàng)面復發(fā)風險的臨床研究[J].醫(yī)學研究生學報，2021，34（4）：379-383.