裘佳菁 肖云霞 李雅岑

【摘要】目的：分析剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的真實(shí)心理體驗(yàn)，為疤痕子宮再妊娠圍產(chǎn)期管理的護(hù)理實(shí)踐新模式提供參考依據(jù)。方法：運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，選取2020年1月—2020年12月在浙江省某三級(jí)甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院住院的10例剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行深度訪談。結(jié)果：剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的決策選擇歸納為3個(gè)主題：前次剖宮產(chǎn)的不良體驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)意見(jiàn)、多方位心理支持。結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，應(yīng)在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上給予足夠的信息支持。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩；心理體驗(yàn)；質(zhì)性研究

Qualitative study on the experience of delivery decision-making and choice of pregnant women undergoing vaginal birth after cesarean section

QIU Jiajing， XIAO Yunxia， LI Yacen

Womens hospital school of medicine Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang 310006， China

【Abstract】Objective：To analyze the real psychological experience of women who delivered vaginally after cesarean section，and to provide reference for the new nursing practice model of perinatal management of scar uterus repregnancy.Methods：Using phenomenological research methods，10 cases of women who delivered vaginally after cesarean section in a grade A obstetrics and gynecology hospital in Zhejiang from January 2020 to December 2020 were selected for in-depth interviews.Results：The decision-making choice of vaginal birth after cesarean section was summarized into three themes：Adverse experience of previous cesarean section， professional opinions of medical staff and multidirectional psychological support.Conclusion：Medical staff should give sufficient information support on the basis of full evaluation for patients with second pregnancy after cesarean section.

【Key Words】Vaginal birth after cesarean section； Psychological experience； Qualitative research

近年來(lái)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下。隨著二孩、三孩政策實(shí)施，剖宮產(chǎn)后再妊娠增加，剖宮產(chǎn)率上升，2017年的報(bào)道為34.1%[1]。剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。在把握適應(yīng)癥的條件下，選擇剖宮產(chǎn)后陰道分娩（Vaginal Birth After Cesarean Section，VBAC），母嬰并發(fā)癥明顯低于再次剖宮產(chǎn)者[2-3]。然而，由于產(chǎn)婦過(guò)度擔(dān)心子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，影響了剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的推廣和開(kāi)展。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行深入訪談，了解其孕期、分娩期、產(chǎn)后真實(shí)心理體驗(yàn)及影響其分娩結(jié)局的因素，探討圍產(chǎn)期管理個(gè)性化需求，為提升產(chǎn)婦心理體驗(yàn)、促進(jìn)陰道分娩、降低母嬰并發(fā)癥，建立剖宮產(chǎn)后再妊娠圍產(chǎn)期管理模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2020年1月—2020年12月浙江省某三甲婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科病房剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有一次剖宮產(chǎn)史，孕周≥36周，活產(chǎn)；②無(wú)精神、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：除剖宮產(chǎn)外的疤痕子宮。樣本量以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，訪談至10名產(chǎn)婦為止。所有受訪者均知情同意，自愿參加本研究。受訪者一般資料，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、征求相關(guān)專家意見(jiàn)，選擇1次剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)訪談，確定訪談提綱。主要內(nèi)容包括：①此次懷孕你是如何做出分娩方式的選擇的？②此次分娩，你得到過(guò)哪些方面的幫助和支持？影響最大的是什么？③為了實(shí)現(xiàn)陰道分娩，你期望得到哪些方面的幫助和支持？

1.2.2 資料收集方法 訪談時(shí)間為產(chǎn)后2d進(jìn)行，訪談地點(diǎn)為產(chǎn)科病房會(huì)議室。訪談前向訪談對(duì)象介紹本研究的目的和意義，征得研究對(duì)象同意后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和筆錄，同時(shí)記錄訪談對(duì)象的非語(yǔ)言行為。訪談時(shí)間以產(chǎn)婦不感覺(jué)疲勞，無(wú)新信息出現(xiàn)，則為訪談結(jié)束，訪談時(shí)間為30min左右。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后24h內(nèi)，及時(shí)將錄音轉(zhuǎn)為文字資料，采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析。由兩名研究者閱讀訪談資料，獨(dú)立進(jìn)行歸納，提煉有意義的陳述，并形成主題，對(duì)提煉的主題有不同意見(jiàn)時(shí)，由1名副主任護(hù)士、1名副主任醫(yī)生、1名產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)和1名高年資護(hù)士組成的研究小組共同討論，最終確定主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：前次剖宮產(chǎn)不良體驗(yàn)是剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦選擇陰道分娩的主要影響因素，前次剖宮產(chǎn)的不良體驗(yàn)是大多數(shù)孕婦選擇陰道分娩的主要原因。A6：前次剖宮產(chǎn)出血淋漓不盡，疤痕憩室，這次不想再經(jīng)歷這樣的過(guò)程。A9：前一個(gè)孩子2次因上呼吸道感染住院，這次決定想要自然分娩，能給孩子更自然更健康的身體，所以就想要自己生。A10：沒(méi)有經(jīng)歷自然分娩對(duì)自己來(lái)說(shuō)是種遺憾，作為母親覺(jué)得不完整，所以第一胎剖了后就想著以后要自己生。

2.2 主題2：分娩決策需求

2.2.1充分的專業(yè)信息支持 本次訪談中，受訪者認(rèn)為在其孕期就診過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)盡早提供剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇陰道分娩的相關(guān)知識(shí)。提供充分的信息支持，與其共同分析探討陰道分娩的可能性，幫助其做出選擇。A2、A3：懷孕后常規(guī)普通門(mén)診產(chǎn)檢，沒(méi)人告訴我還可以陰道分娩。A4：醫(yī)院就診環(huán)境中，看不到有關(guān)剖宮產(chǎn)后選擇陰道分娩的宣傳資料，沒(méi)能早點(diǎn)了解這方面信息。

2.2.2 ?？崎T(mén)診咨詢的重要性 ?？崎T(mén)診能獲得充分的信息支持、除給予綜合評(píng)估能否經(jīng)陰道分娩外，專業(yè)的指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)及體重控制等，得到個(gè)體化的陰道分娩計(jì)劃。A2：后來(lái)看了?？崎T(mén)診，醫(yī)生提供了營(yíng)養(yǎng)、體重方面的指導(dǎo)及其他專業(yè)建議，給了陰道分娩的信心。A6：前次疤痕單層縫合，產(chǎn)后經(jīng)常有淋漓不盡陰道出血，有疤痕憩室，這次疤痕厚度0.9cm，所有醫(yī)生專家都不同意其自然分娩，到了?？崎T(mén)診，醫(yī)生與其充分探討風(fēng)險(xiǎn)及可行性，支持她可以試產(chǎn)。覺(jué)得這樣的專科門(mén)診很有必要。在充分知情選擇基礎(chǔ)上有了試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。醫(yī)院、醫(yī)生在就診的過(guò)程中應(yīng)提供更多的專業(yè)知識(shí)，來(lái)自?？漆t(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)是堅(jiān)持陰道分娩的決定性因素。有6名受訪者均表示，?？崎T(mén)診醫(yī)生的支持對(duì)她們能堅(jiān)持陰道分娩有很大幫助。

2.2.3 信息獲取途徑 朋友、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體資訊等是孕婦了解剖宮產(chǎn)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的最初信息來(lái)源。A10：一胎后就有想自己生的意愿，看了很多相關(guān)知識(shí)。A8：有個(gè)朋友也是跟我一樣的情況后來(lái)自己生的。知道有這個(gè)選擇后，我就網(wǎng)上查了很多這方面的資料，但網(wǎng)上的資訊有不少負(fù)面和不正確的引導(dǎo)，因此很需要正規(guī)的醫(yī)療途徑和互聯(lián)網(wǎng)多媒體咨詢相關(guān)知識(shí)。

2.3主題3：心理支持需求

2.3.1 家庭支持 8名受訪者均表示家人很支持其選擇陰道分娩，給了其很大的信心。A3：第一產(chǎn)程中，因?yàn)闀r(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，疼痛時(shí)就想放棄，但丈夫和媽媽堅(jiān)持其陰道分娩，醫(yī)生的安慰和專業(yè)的指導(dǎo)，加上使用無(wú)痛后讓其順利陰道分娩。

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員支持 醫(yī)護(hù)人員的支持與鼓勵(lì)對(duì)孕婦分娩信心有直接正向激勵(lì)作用。A1：破水直接到了急診室，因?qū)m縮痛、緊張，有點(diǎn)想放棄自己生的念頭。急診室護(hù)士檢查后，告訴其條件很好，堅(jiān)持就是勝利，讓她很受鼓勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員負(fù)性言語(yǔ)打擊孕婦信心。A5：在檢查做B超時(shí)，醫(yī)生說(shuō)前胎剖宮產(chǎn)，為何要去冒風(fēng)險(xiǎn)陰道分娩，讓自己覺(jué)得有點(diǎn)沮喪。醫(yī)生較冷漠的態(tài)度及未給予充分的聆聽(tīng)時(shí)間，讓產(chǎn)婦覺(jué)得自己的訴求未被重視。A7：希望醫(yī)務(wù)人員不要直接拒絕其自然分娩，耐心聽(tīng)取患者需求，幫助分析，可以給予更多支持。

3 討論

在分娩決策中獲得充分的專業(yè)信息支持 由于社會(huì)整體認(rèn)知的偏差與產(chǎn)婦自身對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的缺乏，大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)分娩形式的理解存有極大的偏差。因此，醫(yī)療保健者提供的專業(yè)化信息對(duì)剖宮產(chǎn)后孕婦分娩方式的選擇發(fā)揮重要作用[6-7]。本研究中，受訪者相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)專業(yè)知識(shí)獲取需求很大，這與王競(jìng)等研究相一致[8]。醫(yī)護(hù)人員就診過(guò)程中，從孕婦產(chǎn)前檢查開(kāi)始就應(yīng)主動(dòng)向剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦提供可選擇的分娩方式，并建立更便捷的轉(zhuǎn)診途徑，以便及時(shí)在?？漆t(yī)生處獲得專業(yè)評(píng)估與指導(dǎo)。提供多形式的宣傳方式 在我國(guó)，隨著人民民主權(quán)利和法律意識(shí)的逐步增強(qiáng)，自主選擇權(quán)己漸漸成了人們熟知的一項(xiàng)基本權(quán)利。所以，專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分提供VBAC的相關(guān)專業(yè)信息，在就診環(huán)境中，通過(guò)宣傳手冊(cè)、多媒體信息播放等，主動(dòng)提供孕婦相關(guān)資訊?；ヂ?lián)網(wǎng)及自媒體的興起，是目前孕婦獲取資訊最便捷的方式[9]。因此，除了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的宣傳外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)線上平臺(tái)提供科普宣教。提供多方位支持系統(tǒng)，提升產(chǎn)婦積極身心體驗(yàn) 本研究中發(fā)現(xiàn)，家庭支持是VBAC的重要支持因素之一。因此，產(chǎn)前宣教中應(yīng)把家人納入宣教對(duì)象，讓家庭主要成員了解剖宮產(chǎn)后仍可選擇陰道分娩的可能，并充分了解陰道分娩、剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰的利弊以及不同分娩方式存在的風(fēng)險(xiǎn)及配合方式，以期孕婦及家庭在充分知情上做出選擇。得到家庭成員的支持與配合，有利于陰道試產(chǎn)的成功。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)人員對(duì)VBAC的認(rèn)識(shí)與態(tài)度對(duì)孕婦心理產(chǎn)生主要影響。因此，通過(guò)對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)VBAC的認(rèn)識(shí)顯得非常重要，產(chǎn)程中提供無(wú)痛分娩，導(dǎo)樂(lè)等技術(shù)幫助減輕分娩時(shí)的緊張焦慮與疼痛，促進(jìn)陰道分娩。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)對(duì)10例剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的深入訪談，提煉出影響剖宮產(chǎn)后選擇陰道分娩的因素；獲取VBAC相關(guān)知識(shí)的需求；得到多方位支持系統(tǒng)的渴望3個(gè)主題。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)后再妊娠婦女對(duì)專業(yè)意見(jiàn)的需求及支持的渴望，根據(jù)需求制定專業(yè)化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)管理模式，促進(jìn)提高剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩成功率，降低剖宮產(chǎn)率，增進(jìn)母嬰健康。

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