邢琳琳

【關(guān)鍵詞】間歇性經(jīng)口至食管;管飼胃腸營(yíng)養(yǎng);預(yù)判性護(hù)理;腦卒中;吞咽障礙;生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R743.3.R473.5.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）11-00011-04

腦卒中為老年人群的高發(fā)性疾病，該類疾病的病因主要由于局部腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有超過15%的腦卒中患者將出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，該癥狀將影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)而使治療效果不佳。該類癥狀的治療多采用持續(xù)留置鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但該種方法易發(fā)生誤吸，肺炎等并發(fā)癥，并且也影響患者的生活質(zhì)量。因此尋找一種有效且安全的治療方式是臨床醫(yī)生目前所面臨的難題。本研究選取本院收治的40例腦卒中吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，探究間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)與預(yù)判性護(hù)理相結(jié)合的干預(yù)方式在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年8月至2021年8月本院收治的40例腦卒中吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各20例。對(duì)照組中男性12例，女性8例;年齡61～86（74.52±2.12）歲。觀察組中男性10例，女性10例;年齡62～85（75.19±2.14）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)由臨床及CT等影像學(xué)檢查確診為腦卒中患者;（2）患者年齡≥60歲;（3）入院后的飲水洼田實(shí)驗(yàn)結(jié)果超過3級(jí);（4）其他檢查及病歷資料完整者;（5）未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病;（6）未合并有心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及嚴(yán)重的重癥感染等;（7）未合并有精神類疾病或認(rèn)知障礙等;（8）所有患者均知曉并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或患有血液系統(tǒng)疾病者;（2）患有呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

對(duì)照組患者遵醫(yī)囑采用持續(xù)留置鼻胃管的營(yíng)養(yǎng)支持療法并行常規(guī)護(hù)理模式。（1）常規(guī)留置胃管并評(píng)估是否成功。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)要求為注入胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（流質(zhì)飲食）200mL/次，每2小時(shí)一次。（2）常規(guī)護(hù)理模式。對(duì)患者留置胃管的情況進(jìn)行觀察，保持鼻胃管的清潔，按時(shí)給予消毒措施;評(píng)估患者的吞咽能力并進(jìn)行具有針對(duì)性的訓(xùn)練，對(duì)患者的恢復(fù)情況及吞咽功能進(jìn)行記錄。

觀察組患者應(yīng)用間歇性經(jīng)口至食管管飼進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)并結(jié)合預(yù)判性護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行輔助治療。（1）間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)的治療方法：患者取半坐臥位，護(hù)士清潔患者的口鼻，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行清潔，潤(rùn)滑，隨后將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口放至食管內(nèi)，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)口咽部后（進(jìn)入14～16cm后）囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，為腦卒中患者;（2）患者年齡≥60歲;（3）入院后的飲水洼田實(shí)驗(yàn)結(jié)果超過3級(jí);（4）其他檢查及病歷資料完整者;（5）未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病;（6）未合并有心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及嚴(yán)重的重癥感染等;（7）未合并有精神類疾病或認(rèn)知障礙等;（8）所有患者均知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或患有血液系統(tǒng)疾病者;（2）患有呼吸系統(tǒng)疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

對(duì)照組患者遵醫(yī)囑采用持續(xù)留置鼻胃管的營(yíng)養(yǎng)支持療法并行常規(guī)護(hù)理模式。（1）常規(guī)留置胃管并評(píng)估是否成功。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)要求為注入胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（流質(zhì)飲食）200mL/次，每2小時(shí)一次。（2）常規(guī)護(hù)理模式。對(duì)患者留置胃管的情況進(jìn)行觀察，保持鼻胃管的清潔，按時(shí)給予消毒措施;評(píng)估患者的吞咽能力并進(jìn)行具有針對(duì)性的訓(xùn)練，對(duì)患者的恢復(fù)情況及吞咽功能進(jìn)行記錄。

觀察組患者應(yīng)用間歇性經(jīng)口至食管管飼進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)并結(jié)合預(yù)判性護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行輔助治療。（1）間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)的治療方法：患者取半坐臥位，護(hù)士清潔患者的口鼻，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行清潔，潤(rùn)滑，隨后將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口放至食管內(nèi)，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)管到達(dá)口咽部后（進(jìn)入14～16cm后）囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作，在插管過程中需嚴(yán)密觀察患者情況，若出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等反應(yīng)時(shí)立刻停止插管，稍作調(diào)整及休息后再進(jìn)行后續(xù)操作。插入成功后觀察患者是否存在不適，檢查營(yíng)養(yǎng)管是否盤曲打折并將營(yíng)養(yǎng)管放入水中，若未出現(xiàn)氣泡則插入成功，后將營(yíng)養(yǎng)管用膠帶固定于口角旁。營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)需求為：每次注入300～450mL流質(zhì)飲食，每日3～4次。由于腦卒中患者的身體情況因病情大大下降，因此在治療過程中需要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的注射速度，建議一開始調(diào)整為50mL/min，避免注射速度過快導(dǎo)致患者身體不適，出現(xiàn)不良反應(yīng)影響治療進(jìn)程，并在患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免情況惡化，威脅患者的生命安全。在食物注射結(jié)束之后，護(hù)理人員要在患者的呼吸末動(dòng)作及時(shí)拔掉導(dǎo)管，并讓患者保持注射食物的姿勢(shì)20min，避免姿勢(shì)變化而導(dǎo)致的食物漏出。在確認(rèn)患者接受食物喂養(yǎng)的情況良好后，讓其躺下休息，不要做大幅度動(dòng)作。做好硅膠導(dǎo)管的清潔工作，用20mL溫水進(jìn)行沖洗干凈，晾干備用，為患者每周更換1次硅膠導(dǎo)管，避免細(xì)菌滋生導(dǎo)致局部發(fā)炎，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)影響治療效果。間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)治療持續(xù)時(shí)間為6周，在此期間指導(dǎo)患者及其家屬熟知該方式的基本要求以及具體操作須知，醫(yī)護(hù)人員需確認(rèn)患者家屬已經(jīng)知曉如何為患者繼續(xù)進(jìn)行間歇性經(jīng)口至食管管飼法營(yíng)養(yǎng)支持，避免居家護(hù)理出現(xiàn)治療中斷的不良現(xiàn)象，增強(qiáng)治療的穩(wěn)定性。家屬需要添加護(hù)理人員所建的患者群，居家護(hù)理時(shí)，有任何疑問可以直接在群里詢問，由值班護(hù)理人員負(fù)責(zé)解答。要求患者每?jī)芍苓M(jìn)行門診復(fù)診，由醫(yī)師通過各項(xiàng)必要的檢查，評(píng)估患者吞咽障礙功能是否得到有效恢復(fù)，如果恢復(fù)效果不佳，需要及時(shí)調(diào)整治療方案，讓患者能夠取得更好的治療效果，并能實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食能力的恢復(fù)。（2）預(yù)判性護(hù)理模式?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)其洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行不同的護(hù)理方式，2～3級(jí)患者，吞咽功能相對(duì)較好，可指導(dǎo)家屬輔助患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，此過程需護(hù)理人員及家屬全程陪護(hù)。4～5級(jí)的患者需結(jié)合臨床進(jìn)行再次評(píng)估，患者需要進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，主要內(nèi)容為患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，自主進(jìn)行咬合運(yùn)動(dòng)，以及鍛煉自己的舌部、重復(fù)張口閉唇等，從最基礎(chǔ)的動(dòng)作，循序漸進(jìn)地增強(qiáng)患者的吞咽能力。在患者前述內(nèi)容無不適后，再指導(dǎo)其開展鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽訓(xùn)練，幫助患者能夠盡快適應(yīng)自身的情況，主動(dòng)投入到吞咽鍛煉當(dāng)中。訓(xùn)練的時(shí)間保持在10min/次，1次/d。每次訓(xùn)練結(jié)束之后，護(hù)理人員需要使用沾有冰水的潔凈棉簽刺激患者的軟腭、咽喉壁等部位，使其能夠?qū)ν饨缱龀龇磻?yīng)，讓患者的康復(fù)進(jìn)程加快，刺激的時(shí)間保持在10min/次，1次/d。此外也需要護(hù)理人員及家屬在其訓(xùn)練前對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，此外該類患者也需要對(duì)呼吸功能進(jìn)行鍛煉，此時(shí)需要全程的護(hù)理人員及家人的陪護(hù)及指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組吞咽功能的恢復(fù)情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（1）吞咽功能的評(píng)價(jià)需進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)結(jié)果共有5個(gè)級(jí)別，1級(jí)為1次吞咽即可順利吞下;2級(jí)為吞咽需要進(jìn)行2次及2次以上才可吞下;3級(jí)為雖能1次吞咽成功，但會(huì)引起嗆咳;4級(jí)為2次及2次以上才可吞下，并伴有嗆咳;5級(jí)為下咽困難并頻繁嗆咳。（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)實(shí)驗(yàn)患者的血紅蛋白、血漿白蛋白以及總蛋白進(jìn)行分析。（3）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的精神狀態(tài)、生理功能恢復(fù)情況以及社會(huì)功能情況等8個(gè)方面進(jìn)行量表評(píng)價(jià)，總分共100分。評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較相較于對(duì)照組，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果更佳，患者的吞咽功能恢復(fù)更好，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療后，觀察組患者的血紅蛋白、血漿白蛋白與總蛋白均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者具有更好的營(yíng)養(yǎng)情況的改善，見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量改善比較

治療后，觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

腦卒中是一種中老年人的常見疾病，其病因多為動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管堵塞，致使患者局部腦組織缺血缺氧，神經(jīng)功能遭到破壞。其中腦卒中合并吞咽困難者占腦卒中的15%左右，因此得到了社會(huì)的廣泛關(guān)注。吞咽功能的異常，常使患者進(jìn)食及飲水時(shí)發(fā)生嗆咳，嚴(yán)重者也將導(dǎo)致誤吸從而使患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。此外，吞咽功能的異常，患者無法順利進(jìn)食，也使得患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，影響治療效果。

吞咽障礙可以通過康復(fù)訓(xùn)練幫助患者得到恢復(fù)，但是從過往的研究來看，常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練雖然能取得一定的康復(fù)效果，但是不同患者的體質(zhì)、適應(yīng)能力不同，吞咽功能訓(xùn)練的強(qiáng)度也要因人而異。如果不能貼合患者的具體情況進(jìn)行強(qiáng)度安排，將容易導(dǎo)致患者的吞咽肌肉出現(xiàn)嚴(yán)重疲勞。尤其是在患者身體抵抗力、免疫力較弱的治療階段，可能會(huì)加重患者的病情，延長(zhǎng)住院的時(shí)間，進(jìn)而加重患者的治療壓力。因此近年來吞咽功能的使用逐漸弱化，往往作為一種輔助康復(fù)治療方式，幫助患者在治療中得到一定鍛煉。正因如此，其他康復(fù)治療方法得到發(fā)展，比如改變食物種類、進(jìn)行感覺刺激等，與吞咽功能訓(xùn)練搭配使用，能夠取得較好的效果，患者的治療需求得到滿足，治療依從性也會(huì)持續(xù)升高，有利于患者更好地配合治療，增加治療的有效性[17]。但是這也并不是最為理想的治療方式，因?yàn)樯鲜龇绞綍?huì)隨病情發(fā)展而逐漸取得較差的效果[18]。如果不能在治療過程中維持良好的治療效果，那么將會(huì)導(dǎo)致患者的后期恢復(fù)程度降低，延長(zhǎng)治療的時(shí)間，甚至?xí)又夭∏?。因此營(yíng)養(yǎng)支持的方式變得非常重要[19]。只有根據(jù)患者的實(shí)際需求，選擇合適有效的方法為其提供營(yíng)養(yǎng)支持，從而延緩病情惡化，才能讓患者得到長(zhǎng)期的有效治療，保證胃腸道功能能夠適應(yīng)身體的變化，持續(xù)為身體吸收并提供營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，在臨床中可以選擇直接給腸道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，幫助患者有效修復(fù)腸黏膜屏障，并減少胃腸道的細(xì)菌繁殖。移動(dòng)，降低常常會(huì)發(fā)生的腸源性感染的概率，為患者的治療帶來積極意義。目前對(duì)于腦卒中吞咽障礙患者的治療多采用持續(xù)留置鼻胃管的營(yíng)養(yǎng)支持療法，即通過長(zhǎng)期的鼻胃管為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輸送，但該種長(zhǎng)期滯留胃管的方式將對(duì)患者的胃造成持續(xù)性刺激，改變胃腸的生理環(huán)境及生理功能，并且易引發(fā)胃腸感染等并發(fā)癥[20]。

本研究選取經(jīng)口間歇管飼的方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，注食結(jié)束后，拔出導(dǎo)管。此外，應(yīng)用更為個(gè)性化的預(yù)判性護(hù)理模式也具有更為良好的輔助治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過在間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合預(yù)判性護(hù)理干預(yù)腦卒中吞咽障礙患者時(shí)，能夠有效改善患者的吞咽功能;相較于對(duì)照組，觀察組也能夠有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，觀察組患者的生活質(zhì)量也得到有效的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合預(yù)判性護(hù)理治療腦卒中吞咽障礙患者具有顯著療效，不僅能夠有效恢復(fù)患者的吞咽功能，也能夠有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，提高患者的生活質(zhì)量，該種方式值得大力推廣。