郭煦

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的初衷，是解決參保人“跑腿墊資”的難題，自2016年正式啟動以來，按照“先住院、再門診;先省內(nèi)異地、再跨省異地”的思路分步實施，受惠面持續(xù)擴大。數(shù)據(jù)顯示，全國住院和門診費用跨省直接結(jié)算累計均已超過1000萬人次。

今年的政府工作報告提出，完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

目前，我國已建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結(jié)算全面推開，門診費用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務(wù)正在推廣。

異地就醫(yī)結(jié)算方便快捷

隨著經(jīng)濟發(fā)展、交通便利，人員的流動越來越多?？墒且坏┥?，參保人不方便回到自己的參保地去看病，那異地就醫(yī)的醫(yī)保報銷又該怎么辦呢？前不久，陜西省西安市上線了國家醫(yī)療保障信息平臺，異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的“高速公路”也已修通，參保人異地就醫(yī)費用手工報銷“跑腿墊資”負擔重、報銷周期長等問題得以解決。

異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算有哪些好處呢？省心、省時、省力、省錢。參保人在異地就醫(yī)住院產(chǎn)生醫(yī)療費用時，只需支付個人負擔的醫(yī)療費用即可，醫(yī)保支付費用將由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算。

無獨有偶，湖南省長沙市醫(yī)保局為提升異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)效能、方便參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算，對長沙市醫(yī)保參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案管理程序進行了優(yōu)化。

從今年4月初起，長沙市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可憑本人社?？ɑ蛏矸葑C直接辦理住院登記手續(xù)，無需事先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無需提供審核備案材料。

按照相關(guān)規(guī)定，長沙市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)出院結(jié)算時，原則上應(yīng)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，只需支付個人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算，待遇標準參照參保地就醫(yī)政策執(zhí)行，不降低報銷比例。因特殊情況未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，參保人員可持住院醫(yī)療費用相關(guān)票據(jù)，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算報銷，不降低報銷比例。

目前異地就醫(yī)住院費用跨省直接結(jié)算已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員?？缡‘惖鼐歪t(yī)備案主要覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員。

河北省三河市位于北京、天津的交界地帶，與北京僅一河之隔，在京津冀協(xié)同發(fā)展國家戰(zhàn)略中居重要地位。三河市河北燕達醫(yī)院的不斷發(fā)展完善，正是京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的一個縮影。

在三河市，有很多擁有北京醫(yī)保的居民。2017年1月，北京市人社局發(fā)文，把河北燕達醫(yī)院作為“北京市參保人員持卡直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)”。河北燕達醫(yī)院與北京醫(yī)保系統(tǒng)順利聯(lián)通，成為北京醫(yī)保首家異地結(jié)算單位，做到了持卡就醫(yī)直接結(jié)算。

到燕達醫(yī)院看病，可拿北京市的醫(yī)?？▽崟r報銷，享受北京同等報銷比例，這一舉措解除了在北京參加醫(yī)保但居住在燕郊的常住人口在醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)方面的后顧之憂。

患者家屬李麗琴的婆婆是北京人，退休后跟著他們住在燕郊，因為患有高血壓等慢性病，此前，需要經(jīng)常去北京看病拿藥?！叭ヒ淮伪本┨蝗菀琢?，來回至少折騰四五個小時。如今，在燕達醫(yī)院就可以拿著北京市的醫(yī)?？▽崍髮嶄N，感覺特別方便?！倍乙驗榻?jīng)常有北京的專家過來坐診，這讓他們一家特別放心。

中國流動人口數(shù)量龐大，其中有不少老年人，對于慢性病老年患者來說，異地就醫(yī)需求迫切。

2017年2月，國家發(fā)改委發(fā)文，把燕達醫(yī)院作為“京冀跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)”。2017年5月，人社部發(fā)文，把燕達醫(yī)院作為“首期基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)”。這條不斷創(chuàng)新的京冀醫(yī)療融合之路，它的成功主要得益于京津冀醫(yī)療協(xié)同發(fā)展相關(guān)政策的出臺，以及理念的創(chuàng)新。

多重障礙壁壘有待破解

據(jù)《小康》雜志、中國小康網(wǎng)記者了解，異地就醫(yī)多為欠發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)結(jié)算，參保地之所以嚴格審核轉(zhuǎn)診，是考慮到醫(yī)保基金收支壓力以及基金流出后的運行安全，也是為了防止“小病大看”，擾亂就醫(yī)秩序。

“這種擔心有其合理性，但不完全符合實際?！敝袊鐣茖W院經(jīng)濟研究所助理研究員朱鳳梅曾對異地醫(yī)療成本和醫(yī)?；鹬С銮闆r做過評估，從結(jié)果看，異地就醫(yī)并不會加重參保地基金壓力?！按筢t(yī)院診療過程更規(guī)范，為提高病床周轉(zhuǎn)率，基本不會出現(xiàn)過度醫(yī)療現(xiàn)象，住院天數(shù)、次數(shù)、費用反而會少于本地醫(yī)院?！?/p>

“醫(yī)保部門要轉(zhuǎn)變思想，在引導分級診療的同時，對罹患重特大疾病的患者放開限制，實現(xiàn)‘應(yīng)轉(zhuǎn)盡轉(zhuǎn)?！敝禅P梅說。

王永霞是在北京工作的黑龍江姑娘，去年父親查出患有肺癌后，她決定將父親接到北京手術(shù)。然而，異地就醫(yī)之路一波三折，雖然最終成功報銷，但多次遭遇卡殼也讓她直呼心累。

在北京接受手術(shù)后，王永霞的父親于2021年10月初出院，從11月到12月初，他們多次嘗試直接結(jié)算，系統(tǒng)始終無法讀取患者信息，經(jīng)辦人員也找不出癥結(jié)所在。

王永霞與家鄉(xiāng)醫(yī)保局溝通，對方查詢后表示，“系統(tǒng)更新期間，入院備案已被北京醫(yī)保信息部門刪除。”兩地協(xié)調(diào)重新錄入信息后，問題終于在2021年12月27日得到解決。

山西省太原市職工張麗（化名）前不久同樣在為異地就醫(yī)感到不便。張麗認為自己所患疾病當?shù)責o法有效救治，想去北京就醫(yī)，所在單位無法出具太原市醫(yī)保局需要的醫(yī)保異地就醫(yī)“紅頭文件”，不得已轉(zhuǎn)而嘗試在當?shù)蒯t(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，結(jié)果同樣不順利。最終，張麗選擇了自行墊付費用到北京就醫(yī)。

太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)科副科長張星龍表示，根據(jù)太原市現(xiàn)行醫(yī)保政策，辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案只限三類特殊人群：異地安置退休人員、異地長期居住退休人員和常駐異地在職職工。張麗所提的“紅頭文件”就是能夠證明太原市在職職工因工作需要常駐外地的材料。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA

張星龍說，如果患者已開始異地就醫(yī)并自己先行墊付，確屬危急重癥的，將會按照可報范圍的70%予以報銷。如不屬于，也將按照“非急診未轉(zhuǎn)診”的有關(guān)規(guī)定，按照可報范圍的50%為其辦理報銷。

太原市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理和待遇保障科科長李衛(wèi)星說，醫(yī)保異地就醫(yī)線上自助備案有望今年逐步放開。

在人民網(wǎng)“領(lǐng)導留言板”欄目，記者發(fā)現(xiàn)，多地網(wǎng)友都曾反映“異地就醫(yī)無法結(jié)算”。從相關(guān)部門的回復來看，原因有“信息平臺不穩(wěn)定”“系統(tǒng)接口有問題”等，但更多時候無法確認出錯環(huán)節(jié)，只能撤銷登記，重走備案、結(jié)算流程。

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院副院長韓清華表示，上述堵點在于醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算以及分級診療等政策尚在落實中，還有待進一步完善協(xié)調(diào)。韓清華建議，當務(wù)之急是先讓常住外地以及在外地突發(fā)急癥等“剛需”群眾異地就醫(yī)結(jié)算便利;同時要合理引導公眾預期，做到既滿足必要需求，又不浪費醫(yī)療資源，防止對一線城市的醫(yī)療資源形成擠兌。

2021年9月以來，國家醫(yī)保局推動建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，要求各地陸續(xù)進行轉(zhuǎn)換對接。由于各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保政策和結(jié)算標準差異較大，藥品、耗材、診療項目的名稱和編碼也有不一致之處，與國家平臺無法立即互通兼容。

朱鳳梅認為，目前醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌以市縣為主，未來即便有國家平臺做中介，仍需統(tǒng)籌區(qū)之間“點對點”結(jié)算，所以各地區(qū)、各部門之間的經(jīng)辦協(xié)同能力亟待加強。在醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)保技術(shù)部門之間均應(yīng)建立起協(xié)調(diào)機制。

探索精細化管理保障異地報銷

今年初，深圳居民陳升在河北石家莊出差期間因腹部不適，擬在當?shù)亻T診就醫(yī)。他通過網(wǎng)絡(luò)查詢了解到“國家異地就醫(yī)備案”小程序，1月6日提交異地就醫(yī)申請備案，系統(tǒng)提示需等待2至3個工作日，申請直到1月11日才通過。

目前，根據(jù)國家相關(guān)要求，醫(yī)保異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診人員首次備案時需提供具有轉(zhuǎn)診資格定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明。同一疾病過程多次在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院，第二次及以后不再開具轉(zhuǎn)診證明，憑有效身份證件、原轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料（轉(zhuǎn)診單）或疾病診斷證明辦理備案手續(xù)。各地結(jié)合當?shù)貙嶋H調(diào)整。

北京大學公共衛(wèi)生學院教授吳明認為，在符合政策的條件下，各相關(guān)部門要堅持以人為本，考慮到患病群體的實際困難，讓信息“多跑路”，讓百姓“少跑腿”。各地應(yīng)當在國家政策要求下，因地制宜，簡化辦理流程，切實解決異地醫(yī)保申請“材料繁”“手續(xù)雜”等堵點。

“推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決群眾突出關(guān)切的重要惠民舉措。”?國家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負責人隆學文說，國家醫(yī)保局成立專項工作組，對住院費用、門診費用跨省就醫(yī)結(jié)算“兩手抓”，為參保人員減輕就醫(yī)負擔。

為減少群眾“跑腿墊資”，國家醫(yī)保局多次簡化備案材料、規(guī)范備案流程、優(yōu)化備案渠道，相繼推出個人承諾制、代親屬辦理等服務(wù)，鼓勵參保地探索開展“免證明材料、免經(jīng)辦審核、即時開通、即時享受”的自助備案服務(wù)，實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案“跨省通辦”。

截至2021年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)已開通國家統(tǒng)一的線上備案服務(wù)，其中17個省份的90個統(tǒng)籌地區(qū)開通“即時辦理、即時享受”自助備案服務(wù)。

讓群眾在異地“能看病”“看好病”是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的初衷，國家醫(yī)保局為此開展了諸多探索。然而隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展以及人民群眾對更高水平的醫(yī)療需求不斷增加，廣大參保人員異地就醫(yī)訴求不斷提高。

目前跨省異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算采用的是“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的報銷原則。但是在實際報銷時，各統(tǒng)籌區(qū)域?qū)嵭胁煌恼叽?，諸如起付線、封頂線、報銷比例、病種范圍等均可能不同，政策差異讓人眼花繚亂。

多位關(guān)注醫(yī)保改革的學者都認為，更深層次的原因在于醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、政策碎片化。

有專家分析認為，門診結(jié)算推進比較困難的關(guān)鍵問題在于醫(yī)保基金管理，各地在這方面的差異巨大。“政策推行也會有一個先后問題，要統(tǒng)籌考慮。比如異地就醫(yī)，它并不是一個孤立的異地就醫(yī)問題，可能還要先考慮個人賬戶改革?！?/p>

門診慢特病費用異地結(jié)算這塊“硬骨頭”尤其難啃。隆學文介紹，門診慢特病跨省直接結(jié)算就醫(yī)頻次高、時效性強、報銷比例相對較高，同時各地門診慢特病在病種數(shù)量、認定標準、待遇標準等方面仍存在較大差異。

不過，“再難也不能繞道走?！甭W文表示，國家醫(yī)保局正在從涉及人群多、地方普遍開展的門診慢特病入手，統(tǒng)一病種名稱、病種編碼和結(jié)算規(guī)則，推動區(qū)域試點走向全國試點。截至2021年底，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均啟動統(tǒng)籌地區(qū)試點，作為參保地和就醫(yī)地，雙向開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。7DCEB35C-4A52-4DB8-8E68-37F0210FBCFA