黨堅(jiān) 盧雄才 龍育 羅博文

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是先天畸形疾病[1]，發(fā)病率為1/2 500～1/5 000，熊曉峰等[2]在研究中指出，約有90%的CDH患兒病發(fā)部位為膈肌后外側(cè)（單側(cè)、雙側(cè)均有可能），也稱先天性后外側(cè)膈疝或胸膜裂孔疝，手術(shù)修補(bǔ)缺損一直是CDH最有效的治療方法，其中胸腔鏡修補(bǔ)手術(shù)由于操作方便，效果較為理想一直被作為首選術(shù)式。疝針術(shù)式是一種簡(jiǎn)化了手術(shù)操作的新型術(shù)式，不僅操作簡(jiǎn)單，修補(bǔ)病灶也更為嚴(yán)密和牢固，有較好的治療反饋，李炳等[3]指出，在胸腔鏡視野輔助下，應(yīng)用疝針實(shí)施膈疝修補(bǔ)術(shù)、膈肌折疊術(shù)等具有較高的成功率，且安全性好，患兒的恢復(fù)效率較高，復(fù)發(fā)率較低，因此將兩者聯(lián)合作為CDH的主要治療方法具有可行性，但目前以疝針治療先天性膈疝的研究相對(duì)較少。本文開展對(duì)比研究，旨在通過對(duì)胸腔鏡下聯(lián)合疝針治療先天性膈疝的療效、安全性進(jìn)行分析，為先天性膈疝患兒的治療提供新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2018年1月—2020年10月診斷為小兒先天性膈疝，并行胸腔鏡下治療的患兒40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察、對(duì)照組，每組各20例?；純罕O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批編號(hào)：YX20200306-1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒期以后臨床檢查確診的CDH患兒；（2）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)（X線、MRI等）發(fā)現(xiàn)胃腸、肝腎等腹部器官組織疝入胸腔；（3）具有胸腔鏡手術(shù)指征；（4）無代謝、免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道畸形、心臟畸形者；（2）存在水電解質(zhì)紊亂者；（3）合并染色體遺傳病者；（4）低出生體質(zhì)量足月兒；（5）創(chuàng)傷性、后天性膈疝者；（6）伴血性疾病者。觀察組男13例，女7例，年齡10 d～1歲2個(gè)月，平均（7.31±1.82）個(gè)月；出生時(shí)胎齡33.23～41.34周，平均（37.34±2.64）周；手術(shù)時(shí)體質(zhì)量2.80～4.91 kg，平均（3.79±0.26）kg；早產(chǎn)兒2例；膈疝：右側(cè)4例，左側(cè)16例；術(shù)前準(zhǔn)備1～5 d，平均（3.07±1.13）d。對(duì)照組男14例，女6例，年齡10 d～1歲1個(gè)月，平均（7.52±1.63）個(gè)月；出生時(shí)胎齡33.54～41.05周，平均（37.44±2.64）周；手術(shù)時(shí)體質(zhì)量2.82～4.86 kg，平均（3.81±0.24）kg；早產(chǎn)兒2例；膈疝：右側(cè)5例，左側(cè)15例；術(shù)前準(zhǔn)備1～5 d，平均（3.15±1.24）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒術(shù)前均給予常規(guī)術(shù)前輔助措施，如持續(xù)吸氧，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度以保暖，控制飲食減輕腸胃壓，糾正電解質(zhì)及維持酸堿平衡，對(duì)于有微循環(huán)異常的患者，給予適當(dāng)劑量的多巴胺等相關(guān)藥物進(jìn)行控制和改善，提前配合手術(shù)開展麻醉和通氣措施，擺放體位（健側(cè)臥位），并給予情緒安撫措施。

對(duì)照組：均在患側(cè)肩胛下角線第5或6肋間做切口，置入5 mm Trocar，隨后建立人工氣胸，壓力保持5～10 mmHg，等待疝入器官組織部分回縮腹腔后，再次于肩胛下角線第5～7肋間、腋前線第4～6肋間做切口，隨后置入3 mm Trocar，利用器械將未完全回縮的疝入組織送回腹腔，檢查送回組織情況，在確定回復(fù)原位后，將未完全發(fā)育的膈肌進(jìn)行縫合，縫合采用帶線雪橇針，使用操作鉗、持針器將其從體外傳入，間斷縫合缺損膈肌，縫合從張力最小缺損內(nèi)側(cè)進(jìn)針，采用滑結(jié)打結(jié)法，必要時(shí)可在疝囊（或較薄處膈?。?，以褥式縫合結(jié)束[4-5]?？p合完畢后鼓肺檢查有無缺漏，常規(guī)放置胸腔閉式引流瓶。

觀察組：均在患側(cè)肩胛下角第4或5肋間做切口，同樣置入5mm Trocar和建立氣腹（5～10 mmHg），在疝入組織部分回縮入腹腔后，在腋后線第7或8肋間置入3 mm Trocar作操作孔，并將疝入組織放置回腹腔，根據(jù)膈肌缺損情況，從張力最小處縫合，方向由兩側(cè)向中間，于胸壁疝環(huán)水平刺入帶線疝針，置入4號(hào)絲線，以絲線縫合缺損膈肌邊緣，將絲線一端留置，再抽出疝針，刺入彈簧鉤針，穿過膈肌后，將留置絲線引導(dǎo)于胸壁外側(cè)，并于肋骨打結(jié)和固定[2，6]，間斷縫合3～4針，將缺損的膈肌邊緣固定于胸壁上。

術(shù)后予無創(chuàng)輔助呼吸，并做抗感染處理，監(jiān)測(cè)患者體液情況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后還需定期檢測(cè)生命體征，增加巡視次數(shù)，對(duì)于切口滲血、肛門排氣排便等異常情況需及時(shí)上報(bào)?；純盒g(shù)后均接受12個(gè)月隨訪，每月到院門診復(fù)查胸部X線片、CT、呼吸頻率、運(yùn)動(dòng)能力及肺功能等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治愈（腹腔臟器容量、胸內(nèi)壓力恢復(fù)正常，臟器功能障礙消失，呼吸循環(huán)機(jī)能恢復(fù)正常）率；（2）手術(shù)、術(shù)后撤機(jī)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量；（3）復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥（傷口感染、呼吸窘迫）的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組患兒無手術(shù)失敗，觀察組治愈出院18例（90.0%）、死亡2例（10.0%），分別于術(shù)后3 d和15 d死亡，死亡原因?yàn)樾g(shù)后硬腫癥和肺不張各1例。對(duì)照組治療出院15例（75.0%）、死亡5例（25.0%），分別于術(shù)后3 d和11 d死亡，死亡原因?yàn)橛材[癥1例、肺不張2例、重度肺動(dòng)脈高壓合并呼吸衰竭2例。觀察組治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.716，P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)、術(shù)后撤機(jī)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（d） 術(shù)后撤機(jī)時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL） 住院天數(shù)（d）觀察組 20 86.24±8.33 7.81±2.25 5.51±1.22 20.21±5.72對(duì)照組 20 97.62±9.12 9.66±2.36 8.56±2.33 25.60±7.21 t值 - 4.120 2.571 5.186 2.619 P值 - 0.001 0.014 0.001 0.013

2.3 兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組治愈出院的18例均未見復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0（0/18）。發(fā)生粘連性腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（1/18）；對(duì)照組治愈出院的15例中1例于術(shù)后6月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%（1/15），出現(xiàn)粘連性腸梗阻5例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（5/15）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.238，P=0.266）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.244，P=0.039）。

3 討論

CDH與胚胎異常發(fā)育具有密切的相關(guān)性，該病癥會(huì)導(dǎo)致患兒部分原屬腹腔的器官、組織經(jīng)缺損膈肌進(jìn)入胸腔，形成疝囊，對(duì)患兒的近期生命安全和遠(yuǎn)期發(fā)育造成嚴(yán)重影響，特別是橫膈先天性發(fā)育不良，會(huì)對(duì)肺組織和縱膈進(jìn)行壓迫，從而對(duì)患兒的肺發(fā)育情況造成抑制，張麗芬等[7-8]學(xué)者分別在研究中指出，CDH會(huì)導(dǎo)致患兒的心肺功能低下，出現(xiàn)反復(fù)呼吸困難、發(fā)紺、嘔吐、咳嗽等癥狀，其癥狀的輕重取決于膈肌缺損的位置、大小及疝入物種類。CDH的診斷有賴于產(chǎn)期超聲篩查。目前對(duì)于CDH更建議實(shí)施產(chǎn)前超聲檢測(cè)，通過檢測(cè)結(jié)果，可提前為患兒制訂治療方法，從而盡量減少CDH對(duì)患兒健康的影響，孫濱等[9]指出，產(chǎn)前超聲對(duì)于先天性膈疝檢測(cè)效果良好，檢出率最高可達(dá)60%。本組的40例患兒中，在我院確診23例，其中產(chǎn)前確診僅為12例（52.17%），余17例由外院出生確診后轉(zhuǎn)入我院治療，確診率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。

CDH可通過術(shù)前超聲確診，主要采用手術(shù)治療，如經(jīng)胸/腹膈肌修補(bǔ)術(shù)，此類手術(shù)通常會(huì)開放患兒的胸腹部，由于患兒初生發(fā)育較差，短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)恢復(fù)較為困難，且易感染，因此目前更多的是采用較為新型的胸腔鏡、腹腔鏡膈肌修補(bǔ)術(shù)。陳義初等[10]對(duì)腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行比較，雖然效果較為理想，但存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和對(duì)于主刀醫(yī)師操作熟練度較高的要求，因此要求CDH手術(shù)團(tuán)隊(duì)掌握手術(shù)適應(yīng)證以及并發(fā)癥預(yù)防、處理措施，還要在術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行充分的評(píng)估。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的成熟和臨床醫(yī)師操作技巧總結(jié)推廣，腹腔鏡或胸腔鏡已有成為CDH主要手術(shù)的趨勢(shì)。研究指出，在胸腔鏡進(jìn)行膈肌手術(shù)具有較高的視野清晰度，能縮短手術(shù)時(shí)間，且創(chuàng)傷小，患兒恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為新生兒CDH的首選治療術(shù)式[11-13]。本研究中，觀察組手術(shù)、術(shù)后撤機(jī)、住院時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），分析認(rèn)為，相較于三孔法，腔鏡術(shù)式減少了創(chuàng)口數(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟（如可不切除疝囊壁，拖出后一并行折疊縫合），另外三孔法雖然可達(dá)到空間立體操作的效果，但胸腔鏡視野更好，能使醫(yī)師盡快找到病灶，有助于醫(yī)師盡快完成手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間的縮短可減少患兒CO2的暴露時(shí)間；在胸腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)可避免縫合針距過大或松散，并能將膈肌固定于肋骨上，從而使修補(bǔ)更為嚴(yán)密和牢固，同時(shí)避免了縫針對(duì)臟器的損傷，有利于減少患兒術(shù)中出血量，提升患兒術(shù)后恢復(fù)效率，提高患兒生存率[14-15]。自我院開展該術(shù)式以來，門診隨訪發(fā)現(xiàn)，與行傳統(tǒng)三孔法患兒對(duì)比，疝針法復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而疝針法并發(fā)癥發(fā)生率較三孔法明顯降低（P＜0.05），分析認(rèn)為，這可能受先天性膈疝的解剖位置影響，由于膈疝多位于膈肌后且進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致手術(shù)縫合受胸骨的影響，這對(duì)于常規(guī)三孔法的縫合有較大限制，而胸腔鏡視野較好，能更好的完成縫合，對(duì)于膈肌缺損邊緣、后緣和疝囊壁的損傷較小，加之胸腔鏡下疝針不易漏針，折疊縫合的效果更好，且結(jié)扎線對(duì)周圍器官組織刺激較小，炎性反應(yīng)較弱，從而顯著降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率[16-18]。熊曉峰等[19]在研究中指出，胸腔鏡下疝針法治療CDH優(yōu)于傳統(tǒng)三孔法修補(bǔ)，這與本文的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，胸腔鏡下聯(lián)合疝針治療小兒先天性膈疝效果顯著，且安全可靠，療效優(yōu)于傳統(tǒng)三孔胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)，是治療先天性膈疝較為理想的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。