馬青峰 肖永貴 張劍鋒 胡江濤 柴寶英 董軍杰

隨著現(xiàn)代交通運輸工農(nóng)業(yè)的高速發(fā)展，意外事故不斷出現(xiàn)，特別是胸腹部聯(lián)合傷患者尤其突出，造成膈肌破裂，創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)病率有明顯上升趨勢。因胸腹部擠壓傷致膈肌破裂或因其它暴力致膈肌破裂使腹腔臟器疝入胸腔的胸部外科和腹部外科聯(lián)合性疾病。創(chuàng)傷性膈肌破裂是胸外科嚴重急癥之一，經(jīng)常同時存在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)癥狀，患者發(fā)病急，需行急診手術(shù)。這就要求術(shù)者具備熟練、精湛的操作技術(shù)和負責的態(tài)度，力求盡快改善呼吸循環(huán)功能，方能挽救患者生命。河北省秦皇島市第二醫(yī)院于1986至2010年共收治20例創(chuàng)傷性膈疝，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女4例;年齡15～45歲;車禍10例，擠壓傷8例，高空墜落傷1例，機器攪拌傷1例;左側(cè)膈疝15例，右側(cè)膈疝5例;術(shù)前伴失血性休克13例，胸、腹部三個以上器官損傷12例，最多達7個器官損傷，疝入胸腔器官經(jīng)過手術(shù)證實2個以上16例，伴有心包損傷6例，合并疝入器官破裂的9例。左膈肌破裂合并創(chuàng)傷性濕肺，疝入胸腔器官為左肝葉、脾、胃及橫結(jié)腸脾曲及大網(wǎng)膜，疝入臟器均有破裂，胃內(nèi)容物溢入胸腔5例。左側(cè)膈肌破裂，疝入胸腔器官為胃、小腸、左肝葉，合并心包破裂4例。右膈肌破裂，疝入胸腔臟器為右肝葉，合并濕肺、血胸、右腎破裂、升結(jié)腸破裂6例。左膈肌破裂3例，疝入胸腔臟器為胃、脾，合并脾破裂，小腸系膜3處損傷。

1.2 方法 本組20例創(chuàng)傷性膈疝經(jīng)手術(shù)證實18例，手術(shù)前確診者8例，主要通過胸部X線片和胸腹部CT及B超確診。在明確診斷后均在氣管插管、全身麻醉下行急診手術(shù)治療，對于疝入胸腔內(nèi)臟器，按小腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸、脾和胃的順序并用紗布墊持續(xù)、輕柔、緩慢按壓臟器協(xié)助還納復位;對于壞死器官給予切除或縫合修補，術(shù)中除處理胸腹合并傷外，膈肌裂口用7-0絲線或10-0絲線間斷縫合關(guān)閉，同時合并有其他臟器損傷，給予相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

本組20例經(jīng)手術(shù)證實為絞窄性疝15例。術(shù)后治愈16例(1例合并膿胸)，術(shù)后死亡2例，未經(jīng)手術(shù)死亡2例。2例住院后接診醫(yī)生考慮膈肌麻痹，未經(jīng)會診，給予對癥治療造成死亡。死亡后會診閱片討論發(fā)現(xiàn)腹腔器官疝入左胸，1例肺受壓90%，另1例受壓80%，均有縱膈向右移位，考慮為左膈肌破裂致左膈疝，因誤診延誤手術(shù)致死。

3 討論

3.1 診斷體會 膈疝的發(fā)生是由于膈肌破裂所致，早期診斷是搶救患者的必要前提。因創(chuàng)傷性膈疝病情較為復雜，常合并嚴重的循環(huán)和呼吸衰竭，存在多處損傷，患者不宜頻繁搬動，一般根據(jù)X線特征性改變(膈肌界限不清，腹腔臟器上移，肺受壓，縱膈向健側(cè)移位)做出診斷。必要時行下做頭低腳高位X線檢察和吞鋇造影。胸部CT及B超檢查顯示器官移位，也對本病診斷有指導意義。在基層醫(yī)院，可根據(jù)胸部聽診到腸鳴音作為手術(shù)探查的依據(jù)。

3.2 治療體會 (1)因病情復雜，進展迅速，應(yīng)爭取時間采取積極搶救措施。保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)痛，抗炎，止血，積極抗休克治療。(2)創(chuàng)傷性膈疝患者常伴有循環(huán)和呼吸衰竭，應(yīng)盡快恢復或改善上述狀態(tài)，創(chuàng)造手術(shù)條件。(3)本組1例患者系左胸部刀刺傷，因傷口小，無臨床癥狀，X線攝片時間短未見異常，即在當?shù)蒯t(yī)院傷口縫合，過半年后發(fā)病?；颊咦髠?cè)胸腹部疼痛，呼吸急促伴有惡心、嘔吐，住院后經(jīng)X線及CT檢查診斷為左側(cè)膈疝，即行急診開胸手術(shù)。筆者認為，創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床表現(xiàn)常不典型，多與膈肌裂口大小有關(guān)，要求我們醫(yī)生要詳細的了解病情，如受傷的部位、著力的方向、受力大小等，有助于本病的診斷。不能單一做X線檢查，必要時做B超及CT檢查，這樣才能不影響早期診斷及治療，避免病情的遺漏。(4)創(chuàng)傷性膈疝，有時以腹部損傷就診，普外科醫(yī)生缺乏胸部手術(shù)經(jīng)驗，影響搶救效果。(5)術(shù)后應(yīng)注意并發(fā)癥的處理。綜合分析，創(chuàng)傷性膈疝漏診及延誤有以下原因:(1)認識不足，缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗;(2)創(chuàng)傷性膈疝常合并多發(fā)傷，臨床癥狀多被合并傷掩蓋;(3)鈍性傷早期癥狀缺乏特異性，未進行連續(xù)動態(tài)觀察;(4)銳器傷多數(shù)膈肌創(chuàng)口小，臨床癥狀隱匿而遺漏或誤診［1］。應(yīng)引以為戒。

3.3 手術(shù)切口選擇的體會 關(guān)于創(chuàng)傷性膈疝手術(shù)路徑的選擇學界持有不同見解［2，3］。本組20例患者中有16例手術(shù)治愈。其中采用胸部切口14例，腹部切口4例，我們在手術(shù)切口的選擇上盡量避免創(chuàng)傷大的胸腹聯(lián)合切口。因聯(lián)合切口創(chuàng)傷較大，影響膈肌的血運和功能，切斷肋弓破壞胸廓的穩(wěn)定性。本研究多采用胸部切口，因其暴露清晰，并可以根據(jù)需要進行調(diào)整，在處理疝入胸腔臟器的同時，也探查了腹腔臟器的病變。而且采用前外側(cè)開胸向健側(cè)斜臥位45°，防止在翻轉(zhuǎn)體位過程中造成腹腔臟器進一步疝入，而使心肺受壓加重，并注意逆行性嵌頓疝的處理，還要注意疝入臟器的血運情況，如已有壞死組織給與切除，同時注意還納的順序。膈肌的修補一般采用7-0絲線或10-0絲線間斷縫合，注意針距，對于膈肌破損嚴重的必要時可用滌綸補片進行修補，收到了良好的效果。

1 葉旸.創(chuàng)傷性膈肌破裂早期診治探討.實用臨床醫(yī)學，2010，11:50.

2 鄭鎮(zhèn)木.創(chuàng)傷性膈疝的診斷及治療.中國實用外科雜志，1999，19:406.

3 葛明建，李良彬，溫劍虎，等.26例創(chuàng)傷性膈肌破裂的臨床診治.創(chuàng)傷外科雜志，2001，3:177.