馬國勝 彭彩麗 康蘭 沈燕飛 劉繼新 徐福穗 陳紅剛

近年來，醫(yī)療糾紛（醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議）數(shù)量逐年增多，醫(yī)鬧時有發(fā)生[1]，同時醫(yī)患糾紛處理難度也在逐漸增加[2]。雖然在目前的安全技術(shù)與管理下，完全杜絕醫(yī)療風(fēng)險難以做到，但大多數(shù)事件可事先預(yù)防。醫(yī)療糾紛的預(yù)防應(yīng)從多個方面著手，統(tǒng)籌考慮社會、醫(yī)方和患方三方因素以構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系[3]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫(yī)生、護士或其他工作人員，形成一個特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施。研究結(jié)果顯示，臨床路徑可提高患者滿意度[4]。國內(nèi)一項問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑可以緩解醫(yī)患矛盾[5]。但臨床路徑對防控醫(yī)療糾紛的相關(guān)研究較少。本研究就臨床路徑管理模式對控制醫(yī)療不良因素和醫(yī)療糾紛的作用予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，采用前瞻性研究方法，隨機選擇2018年5月—2020年8月于甘肅省人民醫(yī)院住院的適合實施臨床路徑管理的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21個病種519例患者作為觀察組，其中男258例，女261例，最大年齡61歲，最小年齡20歲，平均（40.0±15.7）歲，手術(shù)患者400例，非手術(shù)患者119例。按照原國家衛(wèi)計委《關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知》[6]的標(biāo)準(zhǔn)，選擇同時期不實施臨床路徑的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21個病種672例患者作為對照組，其中男350例，女322例，最大年齡62歲，最小年齡21歲，平均（41.0±16.2）歲，手術(shù)患者506例，非手術(shù)患者166例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 建立臨床路徑管理體系 選定臨床路徑的病種，依據(jù)參照原衛(wèi)生部臨床路徑指南，制訂相關(guān)病種臨床路徑實施方案，建立醫(yī)療糾紛登記表，并分析引起醫(yī)療糾紛的相關(guān)因素。

1.2.2 評價指標(biāo)引起醫(yī)療糾紛的因素 包括：（1）醫(yī)方診療及管理因素。診療不規(guī)范、醫(yī)療流程缺陷、服務(wù)能力不足、用藥不當(dāng)、責(zé)任心不強、護理差錯、檢查或檢驗問題、專業(yè)能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、病歷資料缺失、缺乏隱私保護、醫(yī)療處置不及時、法律意識淡薄、制度不落實延誤診療；（2）患方因素。治療期望值過高、相關(guān)政策不了解、缺乏醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)濟狀況不濟；（3）醫(yī)患溝通因素。缺乏醫(yī)患溝通、知情告知不足；（4）疾病性質(zhì)因素。并發(fā)癥發(fā)生、治療效果不佳。

1.2.3 實施程序 觀察組實施臨床路徑模式管理，對照組患者實施常規(guī)化模式管理；詳細(xì)記錄患者投訴的不良因素，并對兩組不同管理模式的投訴不良因素進行分類、匯總、分析、評價。每發(fā)生1次投訴事件則記錄為1例醫(yī)療糾紛，若同一例患者先后發(fā)生兩次投訴事件則記錄為兩例醫(yī)療糾紛，以此類推。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)和計量資料分別用率（%）和（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

對照組醫(yī)療糾紛171例（25.4%），觀察組醫(yī)療糾紛53例（10.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組間不良因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

醫(yī)方診療及管理因素：觀察組和對照組因醫(yī)方診療及管理因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別為29例（5.6%）和95例（14.1%），兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.947，P＜0.05）。不良因素為診療不規(guī)范、醫(yī)療流程缺陷、服務(wù)能力不足、護理差錯、病歷資料缺失和缺乏隱私保護引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別下降了1.0%、1.0%、0.8%、0.7%、0.7%、0.7%；因責(zé)任心不強、檢查或檢驗問題、醫(yī)療處置不及時、制度不落實延誤診療、用藥不當(dāng)、專業(yè)能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、法律意識淡薄引發(fā)醫(yī)療糾紛分別下降了0.6%、0.5%、0.5%、0.5%、0.4%、0.4%、0.4%、0.4%和0.2%。

患方因素：觀察組和對照組因患方因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別為14例（2.7%）和38例（5.7%），兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.133，P＜0.05）。因治療期望值過高、相關(guān)政策不了解、缺乏醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)濟狀況不濟引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別下降了1.3%、0.7%、0.6%、0.3%。

醫(yī)患溝通因素：觀察組和對照組因醫(yī)患溝通因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別為3例（0.6%）和15例（2.2%），兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.383，P＜0.05）。因缺乏醫(yī)患溝通和知情告知不足引發(fā)的醫(yī)療糾紛均下降了0.8%。

疾病性質(zhì)因素：觀察組和對照組因疾病自身因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛分別為9（例1.3%）和23例（3.4%），兩組醫(yī)療糾紛發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.990，P＜0.05）。并發(fā)癥和治療效果不佳引發(fā)的醫(yī)療糾紛均下降了0.7%和1.4%。

兩組間不良因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較見表3。

表3 兩組間不良因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)患糾紛主要來源于醫(yī)療不良事件程度及頻率。醫(yī)患糾紛的減少，應(yīng)重點放在預(yù)警干預(yù)和事件發(fā)生后的妥善解決與持續(xù)改進方面[7]。引起醫(yī)患糾紛的發(fā)生既有院方（醫(yī)生）因素，也有患方（家屬）因素，還有社會輿論導(dǎo)向和媒體的傳播等因素[8-11]。本研究主要從醫(yī)方診療及管理因素、患方因素、醫(yī)患溝通因素和疾病性質(zhì)因素4個方面研究臨床路徑對醫(yī)療糾紛的影響。

本研究所涉及的“不良因素”，在設(shè)計上既包括了醫(yī)界普遍認(rèn)同的醫(yī)療安全（不良）事件，又包括一些診療過程中不合理問題的反應(yīng)。國內(nèi)一項回顧性的分析發(fā)現(xiàn)，實施單病種臨床路徑后，醫(yī)院總的投訴率和醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降[12]，但沒有對防控的因素或不良事件予以說明。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)化模式管理的患者，診療過程中醫(yī)療糾紛的發(fā)生率為25.5%，通過臨床路徑模式管理的患者，其發(fā)生率為10.2%，總體上下降了15.3%（P＜0.05）。臨床路徑管理服務(wù)模式正是基于醫(yī)患雙方間互相尊重與理解的情況下產(chǎn)生的新的醫(yī)療服務(wù)模式，這種診療模式使患者具有絕對的主導(dǎo)權(quán)利，對一切醫(yī)療服務(wù)具有決策、知情與擔(dān)負(fù)的權(quán)利，醫(yī)患雙方均有自己的意愿和價值取向，相互配合，以更有效率地完成診療過程。

3.1 臨床路徑有效強化診療規(guī)范和服務(wù)流程，提高管理質(zhì)量

醫(yī)方因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛主要體現(xiàn)在診療和管理方面的問題，在具體工作中表現(xiàn)診療不規(guī)范、醫(yī)療流程缺陷、服務(wù)能力不足、用藥不當(dāng)、責(zé)任心不強、護理差錯、檢查或檢驗問題、專業(yè)能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、病歷資料缺失、缺乏隱私保護、醫(yī)療處置不及時、法律意識淡薄、制度不落實、延誤診療等細(xì)節(jié)中。國內(nèi)外的研究表明，一半左右的醫(yī)療不良事件是可以避免的[13-16]。2015—2017年醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)中對10萬例醫(yī)療不良事件進行分析表明，造成醫(yī)療不良事件的一半以上的原因是基礎(chǔ)護理、信息傳遞與接收、藥品調(diào)劑與分發(fā)和導(dǎo)管操作；70%的醫(yī)療不良事件是在住院、輸液、藥品治療和手術(shù)服務(wù)過程中發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，在診療和管理方面的不良事件發(fā)生率下降，主要體現(xiàn)在診療不規(guī)范、醫(yī)療流程缺陷、服務(wù)能力不足、護理差錯、病歷資料缺失和缺乏隱私保護方面的有效控制。其原因可能是臨床路徑模式化管理主要是把診療不規(guī)范、醫(yī)療流程不合理、服務(wù)意識不強和服務(wù)能力不足的問題加以控制，同時也規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，提高了保護患者隱私的意識，這些都是影響醫(yī)療糾紛最直接、最重要的因素。通過臨床路徑模式管理在責(zé)任心不強、檢查或檢驗問題、醫(yī)療處置不及時、制度不落實延誤診療、用藥不當(dāng)、專業(yè)能力不足、病歷延遲歸檔、病情評估資料不完整、法律意識淡薄引發(fā)醫(yī)療糾紛也有不同程度的下降，說明臨床路徑并非從醫(yī)方診療和管理方面的個別環(huán)節(jié)控制，而是從整體上綜合性地控制診療和管理的缺陷。

3.2 臨床路徑充分體現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式，有效提高患者的依從性。

患方因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛還體現(xiàn)在治療期望值過高、相關(guān)政策不了解、缺乏醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)濟狀況不濟等方面。文獻顯示有67.12%的醫(yī)療糾紛責(zé)任在院方，醫(yī)?；颊哒?5.41%[17]，提示可能存在其他原因。本研究結(jié)果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，因患方因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降了3.0%（P＜0.05）。其中治療期望值過高引發(fā)的的醫(yī)療糾紛下降了1.3%，下降較為明顯，同時患方對相關(guān)政策不了解、缺乏醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)濟狀況不濟引發(fā)的醫(yī)療糾紛也有明顯的下降。機制可能是由于傳統(tǒng)醫(yī)療是以疾病為中也，往往忽略了作為服務(wù)對象的患者的感受，而臨床路徑是以患者為中，對特定疾病指定最有效率的治療方案，減少患者的防御性行為，是具有人性化的醫(yī)療服務(wù)模式。在實施臨床路徑的診療中，通過增加醫(yī)患溝通，患者對政策性的規(guī)定有所了解，尤其對文化水平較低的患者，提高患者的依從性。使缺乏醫(yī)學(xué)知識、經(jīng)濟狀況不濟、患者過度維權(quán)的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率明顯改善。在臨床路徑管理模式下，一方面患者對醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性以及患者個體差異對診療的反應(yīng)不同等方面的知識有相應(yīng)的了解；另一方面患者對醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)有了比較清楚的認(rèn)識，通過臨床路徑模式可以緩解。這與文獻顯示，臨床路徑將“以患者為中心”的服務(wù)理念融入到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)中，形成良好的醫(yī)患關(guān)系[18]有一致性。

3.3 臨床路徑有效增強醫(yī)患溝通，尊重患者的知情選擇權(quán)

在醫(yī)患溝通因素方面，主要表現(xiàn)在缺乏有效的醫(yī)患溝通和知情告知不足。在具體工作中，未能與患者進行充分溝通，導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。有研究顯示80%的醫(yī)療糾紛均是由于醫(yī)務(wù)人員未與患者進行及時良好的溝通所引起[19]，89.2%的醫(yī)療矛盾是因為醫(yī)患交流不通暢所致[17]。本研究結(jié)果顯示，通過臨床路徑模式管理的患者，缺乏有效的醫(yī)患溝通和知情告知不足的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較常規(guī)化模式管理亦有明顯的下降，下降了1.7%（P＜0.05）。因此可以認(rèn)為，在臨床路徑這個模式中，通過有效的醫(yī)患溝通，醫(yī)生和患者共同參與醫(yī)療的決定與實施，有利于緩解患者壓力，也使患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任，能夠有效地建立正面的醫(yī)患關(guān)系，這與文獻[20]顯示也有一致性。

3.4 臨床路徑的規(guī)范化診療與管控，理性患者在疾病預(yù)后方面的過高期望

在疾病性質(zhì)因素方面，主要表現(xiàn)在疾病并發(fā)癥問題和治療效果不佳的情況。有研究顯示，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因中，因疾病并發(fā)癥占11.53%，好轉(zhuǎn)和治愈患者投訴占比達85.16%[20]。本研究結(jié)果顯示，在臨床路徑模式管理下疾病性質(zhì)因素引發(fā)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較常規(guī)化管理的醫(yī)療糾紛發(fā)生率有明顯下降，下降了2.1%（P＜0.05）。究其原因是人們對健康要求的無限需求與有限的醫(yī)療手段缺乏合理的評判，以致于產(chǎn)生過高的治療期望值，這些客觀因素帶來的醫(yī)患矛盾具有不可控性，但通過臨床路徑的模式化診療，實現(xiàn)良好有效的醫(yī)患溝通，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛得到明顯的改善。

綜上所述，臨床路徑管理模式從整體上綜合性地改善醫(yī)療不良（安全）事件和不良問題的發(fā)生，有效促進醫(yī)患和諧，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。因此，在當(dāng)前醫(yī)療制度下，臨床路徑對緩解醫(yī)患矛盾機制的理論，對于醫(yī)患關(guān)系緊張預(yù)防可提供新的思路和方法。