蔣可 鄧磊

上消化道出血是肝硬化晚期常見且嚴重的并發(fā)癥，若未能給予患者及時的治療，可危及患者生命。數(shù)據(jù)顯示肝硬化合并上消化道出血患者若治療效果不佳，約60%患者可在1～2年內發(fā)生再次出血，該病的1年病死率約46%[1]。內鏡下曲張靜脈套扎術為治療肝硬化合并上消化道出血的主要手段，可控制患者癥狀，然而由于肝硬化的疾病進程不可逆，患者術后仍可出現(xiàn)再出血[2]。故術后給予患者科學的護理對減少疾病復發(fā)，改善疾病轉歸具有積極意義。以護理結局為導向的護理模式是以患者的護理結局作為重點，制訂相應的護理方案，促進患者快速恢復[3]。團隊護理模式為由醫(yī)師、藥師、護士共同參與的護理，利用自身的專業(yè)知識為患者提供多維度、多層次、全方面的服務，縮短患者的恢復時間[4]。本文將以護理結局為導向的團隊護理用于肝硬化合并上消化道出血患者，觀察其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年4月—2021年4月醫(yī)院收治的80例肝硬化合并上消化道出血患者為對象。隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組年齡36～79歲，平均（54.13±9.30）歲，男25例，女15例，受教育年限（9.12±2.50）年，體質量指數(shù)（21.68±2.06）kg/m2。對照組年齡33～80歲，平均（54.68±9.98）歲，男28例，女12例，受教育年限（9.21±2.62）年，體質量指數(shù)（21.73±2.10）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）確診為肝硬化合并上消化道出血；（2）接受內鏡下曲張靜脈套扎術止血；（3）意識清楚；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）患有血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾??；（2）重度內出血；（3）既往接受脾切除、門體分流術等；（4）隨訪失聯(lián)者；（5）認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)護理，包括給予患者術后對癥護理、健康教育、飲食指導、并發(fā)癥預防等；出院前給予出院指導，如用藥、自我監(jiān)測、按時復查等；出院1個月后責任護士電話隨訪，針對患者的飲食、活動等方面給予指導。

1.3.2 觀察組 以護理結局為導向的團隊護理模式，具體如下。（1）設置護理目標，由臨床醫(yī)師、藥師、護士共同評估患者的病情，參考護理結局分類系統(tǒng)，制訂護理目標。肝硬化合并上消化道出血患者的護理目標為增強患者的自我管理能力、提高生活質量；推薦采用多學科協(xié)作模式為患者提供服務，利用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression，HAMD）、視覺模擬疼痛（visual analog scale，VAS）、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）等量表對患者的心理、疼痛、自我管理能力等進行評定，了解患者的生活質量。（2）成立由藥師、主治醫(yī)師、責任護士、護士長組成的護理小組。①護士長負責工作協(xié)調及安排，強調組員的職責，明確各組員的責任及分工，制訂應用突發(fā)狀況的干預措施；術前評估患者的心理狀態(tài)，通過向患者講解手術流程、預期治療效果、治療成功的案例等，幫助患者樹立信心，耐心解答患者的疑惑；根據(jù)患者的病情、康復需要及自身的喜好為患者制訂營養(yǎng)食譜，術后早期進食流質食物，依據(jù)恢復情況過渡至普食，主要以低脂、高纖維、高蛋白等食物，禁食辛辣、油膩等食物。②主治醫(yī)師與護理人員進行查房，為護理人員解決切口出血、紅腫等護士無法解決的問題，詳細解答患者對手術、藥物、切口等的問詢。③藥師與醫(yī)師加強溝通，判斷患者的用藥敏感性，據(jù)本院病原菌分布特點、患者癥狀等與醫(yī)師討論制訂術后抗感染治療方案。④責任護士跟隨醫(yī)師查房，向醫(yī)師報告患者的生命體征、康復需求，并協(xié)助患者處理切口滲血、感染等；規(guī)范評估患者的疼痛，對于輕微疼痛者，通過聊天、音樂等方式轉移患者注意力；疼痛強烈者，可酌情給予鎮(zhèn)痛藥物；密切觀察留置管路的固定、通暢情況，防止管路堵塞、彎曲；調節(jié)適宜的溫度、濕度，保持病房環(huán)境的清潔，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活作息；術后指導患者進行適宜的運動，并可按摩患者下肢；疼痛感緩解后，適量運動。

1.4 觀察指標

（1）用本院自制的量表（Cronbach’s α系數(shù)為0.933，效度為0.755）評價患者的自我管理依從性，內容包括飲食控制、生活行為調節(jié)、正確用藥、營養(yǎng)控制、情緒控制、自我監(jiān)測、定期復查等項目。①飲食控制。指導患者戒煙、戒酒，避免食用刺激性較強的食物及藥物、避免進食粗纖維食物及堅硬的食物，少食多餐，避免食用過冷或過熱的食物。②生活行為調節(jié)。排便時避免用力、避免劇烈咳嗽等。③營養(yǎng)控制。每日指導患者補充果汁或蔬菜汁，遵醫(yī)囑應用維生素C片劑，每日應用符合菌種酸奶。④安全用藥。參考醫(yī)囑列舉的肝硬化上消化道出血相關治療藥物，日常盡量避免應用解熱鎮(zhèn)痛類及激素類藥物，防止增加出血的風險。⑤情緒控制。指導患者保持平和、積極的態(tài)度，避免出現(xiàn)恐慌、激動等負性情緒，防止心理應激反應加重。⑥自我監(jiān)測。充分了解可誘發(fā)及加重上消化道出血的因素，可準確判斷出血的癥狀，如上腹部保障不適、疼痛、惡心、黑便等。⑦定期復查。出院后嚴格按照醫(yī)囑前3個月每月進行復查1次，出院～6個月，每1～3個月復查1次。上述項目以完全遵醫(yī)為依從性良好，責任護士統(tǒng)計患者的依從率。（2）利用GSES[5]評價患者自我效能感，共有10個條目組成，采用Likert 4級評分法，每項10～40分，分值與自我效能感呈正比。（3）利用HAMA[6]、HAMD[7]評價患者焦慮、抑郁情緒，分值越高焦慮、抑郁狀態(tài)加重。（4）利用VAS評價患者的疼痛感，0～10分，分值越低疼痛感減輕。（5）用生活質量量表（quality of life，QOL）[8]評價患者的生活質量，0～100分，分值越高，生活質量提高。（6）統(tǒng)計患者術后再出血率及病死率。再出血為出現(xiàn)黑便、血便、嘔血，經(jīng)內鏡下檢查確診[9]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0，計數(shù)資料采用率（%）表示，用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理依從性比較

觀察組飲食控制、生活行為調節(jié)、正確用藥、營養(yǎng)控制依從率為95.00%、90.00%、100%、87.50%，均高于對照組（P＜0.05）；兩組情緒控制、自我監(jiān)測、定期復查依從率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理依從性比較[例（%）]

2.2 兩組心理狀態(tài)評分比較

干預前兩組HAMA、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預1個月后兩組HAMA、HAMD評分降低，觀察組HAMA、HAMD評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評分比較（分， ）

表2 兩組心理狀態(tài)評分比較（分， ）

注：與組內干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA評分 HAMD評分干預前 干預1個月 干預前 干預1個月觀察組 40 44.26±6.24 24.16±5.23* 50.13±7.51 27.39±4.67*對照組 40 46.28±6.05 34.21±5.77* 49.57±6.92 37.64±5.10*t值 - 1.469 8.162 0.346 9.375 P值 - 0.147 ＜ 0.001 0.730 ＜ 0.001

2.3 兩組VAS、QOL及GSES評分比較

干預前兩組VAS、QOL、GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預1個月后兩組VAS評分降低，QOL、GSES評分升高，觀察組VAS評分低于對照組，QOL、GSES評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、QOL、GSES評分比較（分， ）

表3 兩組VAS、QOL、GSES評分比較（分， ）

注：與組內干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評分 QOL評分 GSES評分干預前 干預1個月 干預前 干預1個月 干預前 干預1個月觀察組 40 5.12±1.23 2.14±0.56* 58.44±6.47 87.69±8.95* 24.33±3.44 30.19±3.49*對照組 40 5.09±1.15 3.04±0.51* 60.02±7.16 75.16±7.86* 24.56±4.03 28.03±3.41*t 值 - 0.112 7.515 1.035 6.653 0.274 2.799 P值 - 0.911 ＜ 0.001 0.304 ＜ 0.001 0.784 0.006

2.4 兩組再出血率及病死率比較

觀察組再出血率為2.50%（1/40），低于對照組的15.00%（6/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組再出血率及病死率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化是消化系統(tǒng)的常見疾病之一，有研究指出有40%～85%肝硬化患者合并靜脈曲張，其中5%～15%的肝硬化靜脈曲張可繼發(fā)上消化道出血的發(fā)生[10]。肝硬化上消化道出血患者在院內接受止血治療后，出院后仍需接受長期的治療及護理干預，嚴格遵醫(yī)囑治療及提升自身管理能力為改善疾病預后轉歸的關鍵之處[11]。此前的護理干預措施多由消化內科醫(yī)師及護理人員制訂，故干預措施無法全面地估計患者個體的整體情況，在干預期間部分患者可出現(xiàn)不依從的現(xiàn)象[12]。報道指出，多數(shù)肝硬化患者均伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而機體的營養(yǎng)不良狀態(tài)可對患者的生活質量及預后恢復造成不利影響[13]。醫(yī)師在制訂干預方案時雖明確了患者的飲食原則，如使用質地較軟的食物，少食多餐等，但未能結合患者的飲食喜好制訂最佳的飲食方案，故患者的營養(yǎng)改善狀況不盡人意，對患者的疾病恢復造成阻礙。故臨床需探尋新的護理模式用于肝硬化上消化道出血患者。

以護理結局為導向的團隊合作模式是在護理干預過程中通過對護理結局分類，評估患者對護理的需求，以目的作為導向，使護理措施具有目標性[14]。團隊合作模式為通過多個學科的專家聯(lián)合工作，為患者提供全方位、系統(tǒng)的服務。本研究中觀察組患者的自我管理依從性各項均明顯提高，其原因可能為以護理結局為導向的團隊護理針對患者的需求為患者提供服務，可針對患者自我管理不足之處進行針對性的指導，促使患者更好地掌握康復技能，糾正其不良的生活方式，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病及管理自身行為的信心[15]。

本研究結果顯示觀察組患者QOL評分、GSES評分高于對照組，而HAMA、HAMD、VAS評分低于對照組，提示觀察組患者生活質量、自我效能感明顯提升，而負性情緒及疼痛感明顯減輕。以護理結局為導向的護理將患者的護理目標設定為提高生活質量，進而有目的的為患者提供護理服務，保證各項護理措施的順利實施；團隊合作護理模式聯(lián)合醫(yī)師、藥師、護士共同商討護理方案，護士長作為組長負責協(xié)調組員的工作，保證組員各司其職，在護理過程中關注患者的心理變化，通過聊天的方式向患者進行健康宣教如手術、預后等，打消患者對手術的顧慮、緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，故觀察組患者心理狀態(tài)評分降低明顯[16]。為患者制訂合理的飲食計劃，保證患者可通過進食攝入機體需要的營養(yǎng)物質，促進傷口的恢復，醫(yī)師協(xié)同查房可處置護士無法解決的問題，為患者提供健康指導，利用醫(yī)師的權威性，提高患者對治療及護理的依從性，保證干預的效果；藥師參與術后抗感染用藥的方案制訂，通過藥敏實驗等保證規(guī)范化的用藥，減少藥物不良反應及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度；護理人員協(xié)助醫(yī)師處置不良情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，通過規(guī)范化的疼痛評估，對于不同疼痛程度的患者給予針對性的干預，減輕患者的疼痛感，提高其舒適度。保持病房的清潔，為患者提供溫馨、潔凈的病房環(huán)境，指導患者養(yǎng)成良好的生活作息，保證充足的睡眠，利于患者的術后恢復；指導患者進行適度的運動，促進血液循環(huán)[17]。觀察組術后再出血率低于對照組，病死率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組未見病死病例，表明以護理結局為導向的團隊護理模式可提升患者的治療效果，減少術后復發(fā)及終點事件的發(fā)生[18]。

綜上所述，以護理結局為導向的團隊護理模式可提高肝硬化合并上消化道出血患者自我管理能力，改善患者的生活質量，緩解不良情緒，減輕術后疼痛，防止術后復發(fā)。