林嘉敏 周家程 王東旭

【摘 要】 王東旭主任治療女子經(jīng)閉立足《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論，認(rèn)為女性閉經(jīng)主要病機為心火不降、痰瘀互阻、氣郁血結(jié)、腎水不足，提出了降心火、破痰瘀、開郁結(jié)、滋腎水四法，結(jié)合自己豐富的臨證經(jīng)驗，靈活應(yīng)用四法，從心脾及肝腎論治，療效顯著，其臨床經(jīng)驗值得學(xué)習(xí)和推廣。文章通過分析王東旭主任的兩則典型案例，淺析其治療女性閉經(jīng)方面的相關(guān)經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 閉經(jīng);王東旭;臨床經(jīng)驗;醫(yī)案

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）08-0083-04

Director Wang Dongxu's Experience in Treating Amenorrhea with Four Methods

LIN Jiamin1 ZHOU Jiacheng1 WANG Dongxu2*

1.The Third Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210028，China;

2.Nanjing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing 210028，China

Abstract：

Based on the classic theory of Neijing， director Wang Dongxu thinks that the main pathogenesis of amenorrhea is heart fire， phlegm and blood stasis， qi stagnation and blood stasis， and deficiency of kidney water. He puts forward four methods to reduce heart fire， break phlegm and blood stasis，let go of pent-up， and nourish kidney water. Combined with his rich clinical experience， he flexibly applies the four methods to treat amenorrhea from heart， spleen， liver and kidney， Its clinical experience is worth learning and promoting. This thesis analyzes director Wang Dongxus experience in treating amenorrhea，by analyzing two typical cases of him.

Key words：Amenorrhoea;Wang Dongxu; Clinical Experience;Medical Record

閉經(jīng)古稱“經(jīng)水?dāng)嗔鳌薄霸滤煌ā薄敖?jīng)閉”“血枯”“室女干病”等[1]，西醫(yī)學(xué)將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)，癥狀上都表現(xiàn)為女性月水當(dāng)來而不來或來而復(fù)斷。西醫(yī)方面認(rèn)為造成閉經(jīng)的原因很多，由于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的多個環(huán)節(jié)的功能障礙以及下生殖道發(fā)育異常都可引起閉經(jīng)，種類不下30種[2]。所以對于閉經(jīng)的治療必須先診斷出是哪一級腺體及什么原因所導(dǎo)致的才能對病下藥。而中醫(yī)學(xué)對閉經(jīng)的治療，歷代醫(yī)家均有論述，方法甚多，諸如瀉胃熱、補氣血，瀉火通經(jīng)，補益脾腎、滋水涵木等，驗案也有不少。王東旭主任為南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科主任，師承國醫(yī)大師徐景藩、鄒燕勤，南京市名中醫(yī)鮑正飛、楊進等名醫(yī)大家，業(yè)醫(yī)近三十載，尤擅痰飲病、情志病、老年病、婦科病等疑難雜癥的診治，對閉經(jīng)的治療更是有獨到的見解和診療經(jīng)驗。筆者有幸隨診王東旭主任，總結(jié)整理王東旭主任活用降心火、破痰瘀、開郁結(jié)、滋腎水四法治療閉經(jīng)經(jīng)驗，以饗同道。

1 病因病機

本病病因病機復(fù)雜多變，在《素問·陰陽別論》[3]云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！倍栒撸株柮鞔竽c與足陽明胃。女子有不得隱曲之事，郁結(jié)于心中，思則氣結(jié)，郁而化火，以致暗耗心血，心血無法下濟腎水，腎燥則月水干涸，久則二陽亦受其影響，水谷之道不通也。甚則水谷久留腸胃，變生痰濁瘀血阻滯經(jīng)脈，則沖任氣血枯澀，月事難下，亦難以養(yǎng)胎。《諸病源候論》[4]曰：“手太陽小腸之經(jīng)也，為腑、主表，手少陰心之經(jīng)也，為臟、主里，此二經(jīng)共合，其經(jīng)血上為乳汁，下為月水。”現(xiàn)代女性或由于工作壓力大、心理負(fù)擔(dān)重，勞傷血氣，損傷了沖任，經(jīng)血傷損，且過食寒飲或夏日貪涼，冷氣沉積，寒凝血結(jié)，所以帶下月水不通。心脾為經(jīng)血之主統(tǒng)，《素問·經(jīng)脈別論》[5]曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽笧樯?，心肺為化赤之主，脾胃虛損，心火妄動，則心脾不和，月經(jīng)不調(diào)?！稘幘V目·卷二》[6]中記載了一位月事不行的婦人，諸醫(yī)皆用水蛭、虻蟲、血竭、沒藥之類破血之品，皆不效。此證乃心受積熱所致，治以抑火升水，流濕潤燥，開胃消食后，乃“涌吐痰涎一二升，下泄水五六行”，后月信自期而來?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為閉經(jīng)是由于以上某一或多個環(huán)節(jié)發(fā)生功能失調(diào)導(dǎo)致血海不能滿溢，月經(jīng)不能按時來潮。本病發(fā)病機制有虛實兩個方面。虛者多因精血不足，沖任不充，血海空虛，無血可下;實者多為邪氣入侵，沖任受阻，脈道不通，經(jīng)血不得下行。常由腎虛、脾虛、血虛、氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕阻滯等所致[7]。王東旭主任認(rèn)為，閉經(jīng)之證乃先由氣火郁結(jié)，心火不降，以致火不暖土，脾胃虛損，痰濁內(nèi)生，或兼有寒邪，閉阻沖任。心火不下濟于腎，腎燥則精血不得濡養(yǎng)沖任，脈道干涸，津虧血竭。故本病乃心火不降為主，并隨著病情的發(fā)展，合并有痰瘀互阻、氣郁血結(jié)、腎水不足等證，后四者相互影響，互為因果，漸積而成經(jīng)閉之癥。7F531DAD-2767-45FC-A098-90B0C7C32DC9

2 治則治法

李東垣《蘭室秘藏》認(rèn)為，經(jīng)閉不行有三：“婦人脾胃久病致虛，形體瘦弱，氣血無法充盈全身而致經(jīng)血不足。或者由于脾胃有火，消耗過多，胃熱則饑餓過度，津液無法從中而得。若血液不足者，津液與血互化，津液若絕，熱氣所灼，則可見肌肉消瘦，有時可見煩躁口渴，血?？萁?。故此病名為血枯經(jīng)絕，治法上應(yīng)瀉胃火之燥熱，而同時補益氣血，故經(jīng)則可自行而來?；蛞蛐氖逻^多，月經(jīng)不來，脈道閉塞而至;胞脈是屬心而絡(luò)胞中，令氣直上迫。”[8]張潔古曰：“女子月事不來者，先瀉心火，血自下也。”[6]沈仲理老中醫(yī)認(rèn)為婦女“以血為本”“以氣為用”，對于有虛熱見證者，應(yīng)當(dāng)瀉火通經(jīng)[9]。故經(jīng)閉者當(dāng)瀉心火?！侗孀C錄·血枯門》[10]中“續(xù)補湯”以麥冬清降心火。麥冬，味甘性涼而潤，能入心經(jīng)，清心火，又可補心氣之勞傷，潤血道之澀滯。張錫純謂其“升降濡潤之中，兼具開通之力”，實為通經(jīng)之要藥。王東旭主任在治療月經(jīng)病時，常常將麥冬與黃連相使為用，使黃連苦降而不燥，亦使麥冬得黃連之苦，清降而不滋膩。夫氣血之病，多生于郁。女子以肝為先天，肝體陰而用陽，肝氣急亂，氣火旺盛，隱而不發(fā)則易于積郁?！对娊?jīng)·國風(fēng)·鄘風(fēng)》[11]云：“陟彼阿丘，言采其蝱。”說的是女子登高來到山岡，采摘貝母治療憂郁。大貝母又稱浙貝母，歸心肺經(jīng)，《本草正》言其善開郁結(jié)[12]，王東旭主任用大貝母開郁理痰，治療婦人經(jīng)水不利，切中病機。腎水不足，血燥津虧為導(dǎo)致閉經(jīng)的直接原因，《濟陰綱目·論經(jīng)閉總因血滯血枯》[6]載：“李氏曰：婦人以血為主，天真氣降，壬癸水合，腎氣全盛，血脈流行，當(dāng)以三旬一見，以象月盈則虧，故曰月經(jīng)?！敝萎?dāng)標(biāo)本兼顧，生血補血，直補腎水。王東旭主任常法張錫純“資生通脈湯”[13]以山藥、地黃補益脾腎，滋水涵木。而又有形氣俱盛，體胖痰多兼有瘀象者，應(yīng)先以蒼術(shù)、香附為君，稍加桃仁、紅花、川芎等破痰逐瘀為務(wù)。王東旭主任將降心火、破痰瘀、開郁結(jié)、滋腎水四法活用，另稍加澤蘭、益母草、小通草等通利經(jīng)水而不傷陰之藥，用于治療女子閉經(jīng)，待月水適來后，再根據(jù)月經(jīng)情況溫經(jīng)補腎調(diào)周，藥少力專，辨證精準(zhǔn)，療效顯著。

3 驗案舉隅

3.1 病案一 褚某，女，20歲，未婚未育，學(xué)生。因月事不下兩年余來診。初診2020年9月26日：患者月事不下兩年余。于某院診斷為：1.多囊卵巢綜合征;2.繼發(fā)性閉經(jīng)。因患者拒絕口服激素治療，近一年來均服用中藥治療，均無效?；颊呓辉聛碜杂X頭目沉重，胸膈不舒，體瘦食少，飯后脘脹，二便尚調(diào)。既往體健，無糖尿病、高血壓等遺傳病史。無家族史。月經(jīng)初潮年齡為13周歲，量少色淡，月經(jīng)不調(diào)。查體：脈搏82次/分，體溫36.4 ℃，血壓116/64 mmHg，心、肺正常，腹部脹氣，子宮體正常大小，后傾能動，左右穹窿無捫痛。輔助檢查：FSH 49.46 mIu/mL，LH 31.37 mIu/mL，P 0.62 ng/mL，E 218 pg/mL。婦科彩超：右側(cè)卵巢多囊性改變?？滔拢好嫔S，下頜部多發(fā)淺灰色痤瘡，舌質(zhì)淡暗，舌尖略有芒刺，舌苔后根部微膩，左關(guān)尺部弦細(xì)，右關(guān)略滑，尺脈沉。診斷：閉經(jīng)，痰濁阻滯證。治法：脾腎雙補、疏肝降火、開郁理痰。處方：熟地30g，炒白術(shù)30g，生山藥30g，當(dāng)歸9g，炒白芍9g，春柴胡3g，枳殼9g，蒼術(shù)20g，香附10g，半夏9g，厚樸9g，蓮子15g，麥冬6g，黃連3g，浙貝母10g，桔梗6g，杏仁3g，澤蘭9g，卷柏6g，川牛膝9g，杜仲9g，紫河車9g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑月經(jīng)若來，經(jīng)期停藥，忌食生冷，充足睡眠。

2020年10月16日二診：患者自述藥后9日余，自感小腹墜脹，經(jīng)水復(fù)來，量少色暗，三日即凈。頭目沉重，胸膈不舒等癥狀減輕，食后腹脹癥狀已消失。處方：熟地20g，炒白術(shù)30g，生山藥30g，茯苓9g，荊芥3g，當(dāng)歸9g，炒白芍9g，春柴胡3g，枳殼9g，蒼術(shù)20g，香附10g，半夏9g，厚樸9g，麥冬6g，黃連3g，浙貝母10g，桔梗6g，杏仁3g，澤蘭9g，卷柏6g，川牛膝15g，桃仁6g，益母草15g，菟絲子30g，紫河車9g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年11月1日三診：患者已無明顯不適主訴，經(jīng)量增多，月信正常。處方：熟地20g，炒白術(shù)15g，生山藥15g，茯苓9g，荊芥3g，當(dāng)歸9g，炒白芍9g，春柴胡3g，枳殼9g，蒼術(shù)20g，香附10g，半夏9g，厚樸9g，麥冬6g，黃連3g，浙貝母10g，桔梗6g，杏仁3g，澤蘭9g，菟絲子30g，紫河車9g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年11月15日四診：患者經(jīng)期經(jīng)量已基本恢復(fù)正常，患者自訴皮膚明顯榮潤，下頜部暗斑明顯減少。處方：熟地20g，炒白術(shù)15g，生山藥15g，茯苓9g，荊芥3g，當(dāng)歸9g，炒白芍9g，春柴胡3g，枳殼9g，蒼術(shù)20g，香附10g，半夏9g，厚樸9g，麥冬6g，黃連3g，浙貝母10g，桔梗6g，杏仁3g，澤蘭9g，菟絲子30g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑患者現(xiàn)可停藥，不適隨診。

按：患者為年輕女性，二七月經(jīng)來潮后經(jīng)量不足，先天本不足，加之后天攝身調(diào)護不當(dāng)，勉強三四年余經(jīng)水?dāng)嘟^。患者學(xué)習(xí)壓力較大，憂思郁結(jié)，心火浮動，脾胃運化失度，水谷不得化生氣血，留于腸胃，釀生痰濁，漸至腎水不足，月水?dāng)嗔?。本方用蒼附導(dǎo)痰湯加減以破痰濁，用資生通脈湯加減脾腎雙補，蓮子、麥冬、黃連益心降火，經(jīng)曰：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈屬于心，絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來。”桔梗、杏仁開肺利氣，浙貝母開郁化痰，澤蘭、川牛膝以利水道，卷柏辛平歸肺[14]，屬金，可收肅肺氣亦可活血通經(jīng)，杜仲、紫河車補腎益精。重用生山藥滋胃益脾，重用蒼術(shù)破痰實積聚，益精養(yǎng)血則非紫河車之血肉有情之品所不能。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[15]載：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！鄙约硬窈?，使樞機得利，血室郁結(jié)之熱得疏。王東旭主任以降心火、破痰濁、開郁結(jié)、補腎水立法，心脾同治，肝腎并補。補胃運脾，使氣血得源，疏肝解郁，使氣血得暢，開肺降火，使氣血得下，破痰消瘀，使水道得通，補腎益精，使天癸得充。二診以一診原方去杜仲、蓮子，加茯苓9g、荊芥3g、桃仁6g、益母草15g。患者服藥后經(jīng)水已來，但仍量少色暗。在原方基礎(chǔ)上變方為傅山定經(jīng)湯[16]疏肝補腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，并前方鞏固療效。三診、四診仍以原方稍作加減以為調(diào)治。數(shù)月后患者經(jīng)期經(jīng)量已基本恢復(fù)正常，且下頜部暗瘡消失，諸癥大緩，患者不甚欣喜。7F531DAD-2767-45FC-A098-90B0C7C32DC9

3.2 病案二 張某，女，27歲，未婚未育，普通職工。因月經(jīng)量少一年余加重三月來診。初診2020年8月18日：患者一年前因與男友爭吵后月經(jīng)量少，月經(jīng)先后不定，近三月經(jīng)水適斷，因拒服西藥，拒行查血等任何輔助檢查，遂至我院中醫(yī)科就診。患者精神尚可，時或煩躁易怒，體瘦能食，面色淡白，食納可，二便如常，時或難寐。既往無基礎(chǔ)疾病。舌質(zhì)淡、嫩、瘦，舌尖紅，見數(shù)個舌乳頭凸起，苔薄白，舌下脈絡(luò)正常，動舌靈活。左手寸關(guān)稍弦，尺脈可，右手寸脈略浮，關(guān)弦，尺脈可，整體脈偏數(shù)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，肝郁脾虛證。治法：補土泄木，滋水清肝。處方：醋柴胡6g，當(dāng)歸9g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，牡丹皮6g，生梔子6g，澤瀉6g，炙甘草3g，生熟地各15g，生山藥20g，雞內(nèi)金6g，薄荷6g（后下）。7劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑月經(jīng)若來，經(jīng)期停藥，忌食生冷，調(diào)暢情志。

2020年9月18日二診：患者訴藥后經(jīng)水已來，故未繼續(xù)就診?，F(xiàn)訴月經(jīng)量偏少，經(jīng)色淡，約用一個衛(wèi)生棉即凈。舌乳頭較前少，舌質(zhì)及脈象如前。治法：補土泄木，滋水清肝。處方：醋柴胡6g，當(dāng)歸9g，炒白芍10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，牡丹皮6g，生梔子6g，澤瀉6g，炙甘草3g，生熟地各15g，生山藥20g，雞內(nèi)金6g，薄荷6g（后下），益母草20g，懷牛膝10g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年10月2日三診：二診以原方加益母草、懷牛膝通經(jīng)，藥后患者病情已愈，患者為防病情反復(fù)，三診仍要求處方，遂告知患者可從《內(nèi)經(jīng)》之湯液醪醴。處方：赤小豆10g，生薏苡仁10g，蓮子6g，生麥芽6g。煎湯代茶頻飲。赤小豆、生薏苡仁清熱而不傷正，蓮子補益心脾，生麥芽疏肝，此食療小方輕靈平和，為善后調(diào)理甚佳。

按：患者為青年女性，因與男友吵架后致肝氣郁結(jié)化火，月經(jīng)先后無定期，火灼心肺，故而心肺化赤的生理功能減弱，久則經(jīng)水不來?；颊呒韧w健，僅因猝然情志不遂，肝氣橫逆而發(fā)病，病情較輕，病位較淺，只以疏肝解郁法輕解郁結(jié)即可痊愈，方用丹梔逍遙散合滋水清肝飲加減。方中用柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾，熟地資腎，兼用生地滋陰清熱，牡丹皮、梔子、澤瀉泄心肝腎火，更仿張錫純法，以生山藥配伍雞內(nèi)金運脾開胃，通調(diào)月水。張氏[17]認(rèn)為山藥善養(yǎng)血，雞內(nèi)金善通血，是通月信最要之藥。又雞內(nèi)金多用恐傷氣分，以山藥培元氣而制之。全方補中有泄，寓補于疏，使氣機得暢，經(jīng)水得下。

4 小結(jié)

閉經(jīng)為常見的婦科病癥，西醫(yī)多采用激素治療，然激素治療不良反應(yīng)較大，越來越多的人尋求中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)治療閉經(jīng)自古有之，總結(jié)名中醫(yī)對閉經(jīng)的治療經(jīng)驗，對于提高本病臨床療效，意義重大。文章總結(jié)了王東旭主任對于閉經(jīng)的診治經(jīng)驗，王東旭主任立足于《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論，認(rèn)為女子閉經(jīng)的發(fā)生多以心火不降為主，并隨著病情的發(fā)展，合并有痰瘀互阻、氣郁血結(jié)、腎水不足等證，后四者相互影響，互為因果，漸積而成經(jīng)閉之癥。臨床上通過靈活應(yīng)用降心火、破痰瘀、開郁結(jié)、滋腎水四法，常于方中應(yīng)用澤蘭、益母草、小通草等通利經(jīng)水而不傷陰之藥，并于月經(jīng)適來之后再根據(jù)月經(jīng)情況溫經(jīng)補腎調(diào)周，對于女子閉經(jīng)收效顯著，其相關(guān)治法方藥可供臨床參考。

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（收稿日期：2021-09-01 編輯：黃麗君）7F531DAD-2767-45FC-A098-90B0C7C32DC9