潘怡霞,王 健,王保旭,衛(wèi) 嬋,李春芳,田改彥,白桂芹,王慰敏△

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061；2.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 712000；3.陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 710100)

胎兒窘迫在指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)生率為2.7%～38.5%[1]。急性胎兒窘迫需要果斷處理，立即改善胎兒缺氧狀態(tài)；慢性胎兒窘迫則需根據(jù)孕周、胎兒缺氧程度及胎兒成熟度等綜合判斷，采取相應(yīng)的處理方案。針對(duì)胎兒窘迫采取合理的、及時(shí)的、個(gè)體化的應(yīng)對(duì)措施，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?，?duì)于保障胎兒或新生兒安全至關(guān)重要。本研究對(duì)影響胎兒窘迫分娩方式的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后因素及產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后情況展開(kāi)調(diào)查，探討影響胎兒窘迫分娩方式的因素及其轉(zhuǎn)歸情況，以期為胎兒窘迫的臨床處理提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日至2018年5月31日在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科診斷為“胎兒窘迫”并終止妊娠的948例孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)“胎兒窘迫”章節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在待產(chǎn)或者臨產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)胎心異常，根據(jù)2009年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)指南胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[2]及2015年《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)》[3]劃分為第二類及第三類的孕婦；(2)分娩過(guò)程中出現(xiàn)羊水胎糞污染，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[1]規(guī)定劃分為羊水胎糞污染Ⅱ度或者Ⅲ度的患者；(3)胎動(dòng)異常的患者；(4)胎兒生物物理評(píng)分≤4分的患者；(5)胎兒多普勒超聲血流異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)母體血氧含量下降導(dǎo)致的胎兒缺氧，包括母體合并有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、心臟病等；(2)胎盤(pán)異常如胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等導(dǎo)致的胎兒缺氧；(3)陰道助產(chǎn)病例。所有研究對(duì)象根據(jù)分娩方式分為引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組[中轉(zhuǎn)剖組，332例(35.02%)]、引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩組[陰道分娩組，283例(29.85%)]和直接剖宮產(chǎn)組[直接剖組，333例(35.13%)]。3組中位年齡分別為31、31和30歲，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集與3組孕婦分娩方式選擇相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)和資料，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后及新生兒的數(shù)據(jù)和資料。產(chǎn)前數(shù)據(jù)包括孕周、產(chǎn)次、胎兒B超結(jié)果(胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)、S/D比值)。產(chǎn)時(shí)數(shù)據(jù)包括胎盤(pán)(胎盤(pán)異常包括球拍狀胎盤(pán)、胎盤(pán)殘留、胎膜不全等)、臍帶(臍帶異常包括臍帶繞頸、臍帶繞肢體、臍帶長(zhǎng)度異常、臍帶扭轉(zhuǎn)等)、羊水情況。產(chǎn)后數(shù)據(jù)和資料包括產(chǎn)婦住院時(shí)間、是否轉(zhuǎn)科等。新生兒數(shù)據(jù)和資料包括新生兒出生體重、1-5-10 min Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)所有計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，故用M(Q1,Q3)表示其集中和離散趨勢(shì)，組間比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)(Kruskal-wallisH)，對(duì)多組間比較有差異的數(shù)據(jù)采用Nemenyi法進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并對(duì)多組間比較有差異的數(shù)據(jù)進(jìn)一步采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前數(shù)據(jù)比較

中轉(zhuǎn)剖組、陰道分娩組及直接剖組產(chǎn)前數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組間產(chǎn)前數(shù)據(jù)的比較[M(Q1,Q3)]

對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較(α′=0.017)，結(jié)果所示：中轉(zhuǎn)剖組與陰道分娩組間分娩孕周、產(chǎn)次、胎兒腹圍及S/D值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中轉(zhuǎn)剖組與直接剖組各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道分娩組的孕周大于直接剖組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)前數(shù)據(jù)兩組間比較

2.2 產(chǎn)時(shí)數(shù)據(jù)比較

對(duì)胎兒窘迫不同分娩方式的產(chǎn)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，3組間的胎盤(pán)和羊水情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臍帶情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)、臍帶和羊水情況比較

表4 產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)、羊水情況的兩兩比較

2.3 產(chǎn)后及新生兒資料比較

3組間新生兒的1-5-10 min Apgar評(píng)分、新生兒體重、是否轉(zhuǎn)科及出院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，中轉(zhuǎn)剖組和直接剖組新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；直接剖組和陰道分娩組只有5 min Apgar評(píng)分和出院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而中轉(zhuǎn)剖組和陰道分娩組新生兒1-5-10 min Apgar評(píng)分、新生兒體重、產(chǎn)婦出院時(shí)間、是否轉(zhuǎn)科比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 新生兒、產(chǎn)后資料比較

表6 新生兒、產(chǎn)后資料的兩兩比較

對(duì)3組新生兒1 min Apgar評(píng)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。對(duì)3組間新生兒1 min Apgar評(píng)分進(jìn)行兩兩比較，中轉(zhuǎn)剖組與陰道分娩組、直接剖組與陰道分娩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表7 3組間新生兒1 min Apgar評(píng)分比較(n)

3 討 論

胎兒窘迫的病因包括母體因素、胎兒因素和母胎交換障礙3個(gè)方面[4-6]。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、胎盤(pán)早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克等引起；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等引起，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫[1]。急性胎兒窘迫是產(chǎn)科急癥，如臨床診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)，則很有可能發(fā)生胎兒窒息甚至危及胎兒生命[7]。針對(duì)胎兒窘迫選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?，?duì)于保障胎兒或新生兒安全至關(guān)重要。

本研究顯示胎兒窘迫孕婦直接剖宮產(chǎn)率為35.13%，引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為35.02%，引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩率為29.85%，總體剖宮產(chǎn)率為70.15%，提示剖宮產(chǎn)是處理胎兒窘迫的主要分娩方式，這與羅培英等[8]報(bào)道胎兒窘迫對(duì)母嬰妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響相近。在本研究中，中轉(zhuǎn)剖組、陰道分娩組及直接剖組孕周、產(chǎn)次、胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍、羊水指數(shù)、S/D值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩兩之間孕周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。直接剖組孕周秩次最小，這可能是因?yàn)樵诖a(chǎn)中出現(xiàn)胎兒窘迫需盡快終止妊娠時(shí)，相對(duì)孕周小的患者宮頸條件不成熟、評(píng)估不能短時(shí)間經(jīng)陰道分娩的可能性更大，故而通常會(huì)選擇直接剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖組相比，中轉(zhuǎn)剖組的孕周更大，這可能與孕周增加時(shí)胎兒體重增大[9-10]、不易與母體骨盆相稱有關(guān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有報(bào)道，陰道試產(chǎn)失敗與孕周及胎兒體重相關(guān)[11-12]。同時(shí)中轉(zhuǎn)剖組胎兒腹圍大于陰道分娩組，這也與末次超聲胎兒腹圍測(cè)量值增大和胎兒體重增加密切相關(guān)[9-10]。另外，隨著孕周的增加，胎盤(pán)功能減退、羊水量減少和胎兒耐受力下降，也是增加引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的影響因素[13-14]，這一結(jié)果也符合臨床實(shí)踐。

對(duì)不同分娩方式的新生兒情況對(duì)比可見(jiàn)，中轉(zhuǎn)剖組和陰道分娩組的新生兒1-5-10 min Apgar評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的新生兒1 min Apgar評(píng)分的輕度窒息率(>3～7分)明顯低于陰道分娩組。直接剖組和陰道分娩組新生兒1-5 min Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中直接剖組的新生兒1 min Apgar評(píng)分的輕度窒息率(>3～7分)明顯低于陰道分娩組。該結(jié)果與林亞等[15]報(bào)道相近,提示對(duì)于經(jīng)評(píng)估不能自然分娩的孕婦,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,有助于降低新生兒窒息發(fā)生率。因此，胎兒窘迫孕婦分娩前及分娩過(guò)程中必須加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)和產(chǎn)程觀察，及時(shí)綜合評(píng)估，合理選擇剖宮產(chǎn)，可以進(jìn)一步降低新生兒窒息的發(fā)生[16]。

綜上所述，重視胎兒窘迫的診斷和處理，尤其要重視產(chǎn)前胎兒情況和羊水量的充分評(píng)估，加強(qiáng)產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護(hù)，才能選擇更合理的分娩方式，在保證母兒安全的前提下降低剖宮產(chǎn)率。