楊福旺，石立文，朱富軍，辛海明，童亞林

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院燒傷整形外科/外科重癥監(jiān)護病區(qū)，廣西桂林 541002)

每年春耕季節(jié)在修山及修田過程中，山林火災時有發(fā)生，常導致救火人員被燒傷，但復合中暑罕有報道。本科室2009年1月至2021年1月共收治9例救山火致重度燒傷復合熱射病患者，經(jīng)臨床綜合救治后，3例死亡，6例治愈，并對治愈患者隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2009年1月至2021年1月收治符合納入標準的9例患者，納入標準：年齡>20歲，燒傷面積>30%總體表面積，符合嚴重燒傷程度分類標準[1]，同時合并中暑，且符合熱射病的診斷標準[2]。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)既往存在糖尿病、血管性疾病、惡性腫瘤、結(jié)核、器官功能不全等導致病情加重的基礎(chǔ)病變者。所有研究對象符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療和檢查均獲得患者或家屬知情同意。發(fā)病時間均集中在天氣較冷的1～3月，根據(jù)其預后分為死亡組(3例)及治愈組(6例)。死亡組：年齡44～74歲，燒傷總面積30%～67%，傷后入院時間2.0～6.5 h；治愈組：年齡48～75歲，燒傷總面積30%～55%；傷后入院時間2.5～9.0 h，首次就診時里衣均被汗液浸濕，體溫38.8～39.8 ℃，見表1。

1.2 方法

1.2.1臨床監(jiān)護

9例患者入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[3]>10分即送入燒傷重癥監(jiān)護室，按1∶5∶1醫(yī)護患模式配備醫(yī)護人員，進行連續(xù)有效的動態(tài)監(jiān)護[4]。

1.2.2積極控制體溫

對于高熱患者，予以物理及藥物降溫，嚴重者予以氯丙嗪及異丙嗪人工冬眠，盡量將核心體溫控制在37.5～38.5 ℃，同時需防止低體溫出現(xiàn)。

1.2.3積極抗休克治療

依據(jù)第三軍醫(yī)大學補液公式結(jié)合熱射病情況實行個體化補液，進行目標性復蘇：中心靜脈壓(CVP)12 ～ 15 mm Hg，平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg，尿量≥1 mL·kg-1·h-1。在脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測下指導液體復蘇，晶體首選平衡液及林格氏液，膠體首選血漿及清蛋白，自傷后8 h將膠體與晶體比例提高到1.0∶1.0～1.5∶1.0，在充分補液后，循環(huán)仍難維持時予多巴胺等血管活性藥物提高血壓。

1.2.4積極腦保護、防治腦水腫，降低腦代謝

入院后給予靜脈滴注20%甘露醇脫水、地塞米松減輕水腫、維生素C及依達拉奉抗氧自由基、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)等，如有昏迷者，予以納洛酮、胞二磷膽堿等促醒，如有煩躁及抽搐,予以地西泮止痙或丙泊酚等鎮(zhèn)靜。

1.2.5盡早行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)

入院后給予碳酸氫鈉堿化尿液、維持腎灌注，在排除無明顯CRRT禁忌的情況下采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)的方法盡早行CRRT治療，替代治療中依據(jù)凝血功能情況進行個體化抗凝。如患者核心體溫超過39.5 ℃，置換液初始溫度為30.0 ℃，待核心體溫逐漸下降后，置換液維持36.0～37.0 ℃。血流量為100～150 mL/min，置換液流速為2 500 mL/h。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2.6積極治療中重度吸入性損傷

入院后按本院常規(guī)治療[5]：均予以氧療、霧化吸入、抗感染、加強呼吸道管理等治療。2例合并中度吸入性損傷的患者在上述基礎(chǔ)上，予以仰俯位無創(chuàng)機械通氣；2例合并重度吸入性損傷的患者于入院后2 h內(nèi)經(jīng)皮氣管切開呼吸機輔助呼吸，采取低潮氣量肺保護性通氣結(jié)合肺復張策略。

1.2.7加強創(chuàng)面處理

四肢腫脹導致末端血運差時及時行切開減壓術(shù)；加強燒傷創(chuàng)面換藥，淺度創(chuàng)面予以重組人表皮生長因子凝膠換藥包扎，每日1次或隔日1次；深度創(chuàng)面有計劃進行切痂、削痂，功能位予以整張自體中厚皮移植，非功能位予以網(wǎng)狀皮植皮術(shù)。

1.2.8全身綜合治療

結(jié)合患者的年齡、病情、營養(yǎng)狀況、創(chuàng)面情況、實驗室檢查等方面，制訂個體化精準醫(yī)療方案。烏司他丁及血必凈減輕炎性反應(yīng)；皮下注射低分子劑量肝素鈉預防彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生，血小板明顯降低時輸注冷沉淀、維生素K1及血小板等；果糖營養(yǎng)心肌，多巴胺、多巴酚丁胺及西地蘭強心；還原型谷胱甘肽護肝；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；奧美拉唑防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血；加強抗感染治療，適時使用抗真菌藥物，防治二重感染；加強靜脈及口服營養(yǎng)支持；早期給予醫(yī)用高氧液，若存在神經(jīng)系統(tǒng)損傷，盡早行高壓氧艙治療；在治療期間進行早期、全程心理干預與康復治療。

1.2.9觀察指標

觀察兩組患者受累器官情況，采用APACHEⅡ?qū)膊乐爻潭冗M行評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較

入院24 h內(nèi)所有患者APACHEⅡ評分均大于18分，20分以下1例，20～30分6例，30分以上2例；死亡組APACHEⅡ評分明顯高于治愈組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.2 兩組患者各系統(tǒng)/器官功能受累及預后情況比較

9例患者共累及器官50個，均有呼吸系統(tǒng)、肝功能及橫紋肌受累，并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)7例，治愈6例，死亡3例，死亡組均并發(fā)MODS且神經(jīng)系統(tǒng)受累；燒傷面積越大、受累器官越多，死亡率越高，成疊加效應(yīng)；所有生存患者隨訪6個月，器官功能基本恢復正常，未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥，見表2。

2.3 典型病例

患者女性，57歲，2014年1月18日14：00燒稻草時導致山林起火，并被山火圍困約2 h，被人發(fā)現(xiàn)時呈淺昏迷狀態(tài)，煩躁不安，無驚厥及抽搐，里衣被汗液浸濕，頭面頸部、軀干及四肢見燒傷創(chuàng)面，隨后送至當?shù)蒯t(yī)院急診，查體溫39.5℃，脈搏135次/分，呼吸30次/分，血壓100/80 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)90%，行頭顱及胸部CT無異常；給予輸液、降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧等搶救治療，于傷后8 h轉(zhuǎn)入本院。查體：體溫正常，脈搏115次/分，呼吸26次/分，血壓140/101 mm Hg，SpO289%。APACHEⅡ評分25分，嗜睡；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍；雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心律齊，心音弱，無病理性雜音；病理反射未引出；頭面頸、軀干及四肢共約55%的燒傷創(chuàng)面，其中面部、左上肢、后軀干及雙下肢共約有16%的創(chuàng)面基底呈乳白色或蠟黃色皮革樣；其余39%的創(chuàng)面基底紅白相間。心電圖示部分導聯(lián)ST-T改變；血常規(guī)示白細胞38.89×109/L，紅細胞5.35×1012/L，血紅蛋白163 g/L，血細胞比容0.551，血小板176×109/L；動脈血氣分析[吸氧分數(shù)(FiO2)37%]示pH 7.269，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)38.5 mm Hg，動脈血氧分壓(PaO2)53.6 mm Hg，乳酸4.1 mmol/L；凝血像示凝血酶原時間28.8 s，活化部分凝血酶時間71.4 s，凝血酶時間27.3 s，D-二聚體3.23 mg/L；血生化示總膽紅素57.0 μmol/L，直接膽紅素20.6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88 U/L，總蛋白49.6 g/L，血肌酐(Scr)160 μmol/L，乳酸脫氫酶757 U/L，肌酸激酶(CK)3 284 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)100 U/L，MB> 1 000 μg/L，降鈣素原1.43 μg/L。傷后8 h共約120 mL醬油樣尿液。入院診斷：全身多處火燒傷，55%TBSA：深Ⅱ°39%，Ⅲ°16%；中度吸入性損傷；熱射?。籑ODS。入院后即給予面罩吸氧，重癥監(jiān)護，個體化補液目標性復蘇，同時給予單唾液酸四己酸神經(jīng)節(jié)苷脂等保護與營養(yǎng)腦細胞，輸醫(yī)用高氧液，交替輸入甘露醇及清蛋白等減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，抑制炎癥介質(zhì)，堿化尿液防止腎功能損害加重、美羅培南預防感染及加強創(chuàng)面換藥等積極搶救治療。

傷后第3天，患者神志清楚，體溫升至37.0 ℃，尿量逐漸增多，約1 900 mL，雙肺未聞及濕性羅音。動脈血氣分析(FiO237%)示pH 7.469，PaCO237.4 mm Hg，PaO264.5 mm Hg，乳酸3.6 mmol/L；血小板36×109/L；MB>1 000 μg/L，Scr 154 μmol/L，CK 6 595 U/L。床旁胸部X線片示兩下肺野局部炎癥，左側(cè)少量胸腔積液(圖1)。傷后第5天患者體溫逐漸升至37.0 ℃，SpO295%以上，尿量約2 000 mL，血小板75×109/L，Scr 131 μmol/L，CK 895 U/L，MB 450 μg/L，病情相對平穩(wěn)后給予高壓氧艙治療。傷后第10天在全身麻醉下行左上肢及左下肢創(chuàng)面清創(chuàng)，功能部位整張中厚皮植皮，非功能位網(wǎng)狀皮植皮。傷后31 d復查各臟器功能恢復正常，創(chuàng)面全部愈合，予以出院。出院后連續(xù)隨訪6個月，除燒傷創(chuàng)面部分出現(xiàn)疤痕增生外，其余器官功能正常。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ評分及各系統(tǒng)/器官功能受累情況比較

A：傷后第3天，胸部正位片示雙下肺野局部炎癥，左側(cè)少量胸腔積液；B：傷后第17天，胸片示雙下肺炎癥較前進展，左側(cè)胸腔積液；C：傷后第50天，胸部正位片無明顯異常。

3 討 論

熱射病是最嚴重的中暑類型，是熱損傷因素作用于機體引起的嚴重致命性疾病，具有很高的病死率[2,6]。目前，研究得較多的機制是直接熱損傷、內(nèi)毒素血癥、心血管功能異常和系統(tǒng)炎性反應(yīng)等[7]。其具有明顯的季節(jié)性與地域差異[8]。在高溫、高濕、對流差、輻射強的環(huán)境中長時間工作或強體力勞動，且無充分防暑降溫措施時，缺乏對高熱環(huán)境的適應(yīng)能力者極易發(fā)生中暑。

一般來說，燒傷患者的病死率與燒傷面積、燒傷深度呈正比。嚴重燒傷后機體常常無法有效控制炎癥過度反應(yīng)及或處于嚴重的免疫抑制狀態(tài)[9]，容易并發(fā)各種并發(fā)癥[10]。同時有研究證實，由于熱應(yīng)激(和常常合并存在的低灌注)激活了一系列復雜的級聯(lián)炎性反應(yīng)通路，會導致嚴重的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)[11-12]，其所致MODS與其他疾病如全身性感染、創(chuàng)傷等發(fā)病機制和病理生理機制有類似之處，失控的炎癥可能是中暑或感染、創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的共同發(fā)病機制[13]。而本研究中9例患者既有嚴重燒傷，又復合熱射病，受雙重打擊后可疊加“瀑布效應(yīng)”更易引起MODS，病情進展更快、更重、更復雜，治療的難度更大，病死率更高。

APACHE Ⅱ評分是目前評價危重患者病情嚴重程度最常用的評分系統(tǒng)[14]，能預測重癥中暑患者的病情嚴重程度和預后[15]。本研究中死亡組患者入院24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分為(30.67±2.52)分，治愈組為(21.67±2.16)分，MODS發(fā)生率77.78%，死亡率33.33%，在年齡、性別及基本治療無明顯差異的情況下，死亡組APACHE Ⅱ評分高于存活組(P<0.01)，評分越高，病情越重，病死率越高，而國內(nèi)外文獻報道熱射病的病死率為6.9%～9.7%[16-17]，由此可見重度燒傷復合熱射病更易出現(xiàn)高病死率。多數(shù)熱射病致MODS常累及循環(huán)、血液、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及呼吸系統(tǒng)[18-20]，而本研究中患者呼吸系統(tǒng)及橫紋肌受累率100%，CK>2 000 U/L，最高達56 660 U/L，血肌紅蛋白除2例分別為99、809 μg/L外，其余患者>1 000 μg/L，由此可以推測呼吸系統(tǒng)及橫紋肌較其他臟器更容易受累，可能與患者合并中重度吸入性損傷及長時間劇烈救火有關(guān)。

入院后即按照“三早一落實一制訂”原則(早期診斷、早期干預、早期康復，落實好集束化治療，并針對個體制訂好相應(yīng)的精準醫(yī)療)[4]給予相應(yīng)治療，經(jīng)驗如下：(1)早期診斷是救治成功的關(guān)鍵。燒傷復合熱射病的診斷關(guān)鍵在于是否復合熱射病，尤甚重度燒傷時更難，重度燒傷重疊或掩蓋了部分熱射病的表現(xiàn)，導致出現(xiàn)漏診或延期診斷[4]。高溫是熱射病的先決條件，熱射病患者核心體溫一般>40 ℃，本地區(qū)1～3月氣溫在5～15 ℃，在這樣的條件下本不應(yīng)發(fā)生熱射病，但因山火圍困，局部溫度高，且長時間劇烈撲火，導致大量出汗，而救火者缺乏相應(yīng)急救知識，無法進行現(xiàn)場自救，部分老年患者尤其突出。首次就診體溫雖未超過40 ℃，但39 ℃以上就診時衣服均被汗液浸濕，其中死亡組及治愈組中分別有1例轉(zhuǎn)入本科時出現(xiàn)體溫低下，考慮原因可能為燒傷創(chuàng)面滲出明顯、部分患者昏迷等，出現(xiàn)體溫測量誤差，同時也有可能因病情急劇惡化，機體處于嚴重的免疫抑制狀態(tài)，導致體溫低下，甚至不升。由此提醒，低環(huán)境溫度下長時間劇烈運動的燒傷患者傷后即出現(xiàn)精神異常等熱射病的臨床表現(xiàn)，與燒傷?？撇∏椴环撸词篃o明顯高熱，在排除其他合并癥后，需警惕熱射病的可能。(2)連續(xù)有效的動態(tài)監(jiān)護是救治的保障。APACHE Ⅱ評分<10分死亡的可能性小，10～20分死亡率約50%，>20分死亡率高達80%[21]，因此，APACHE Ⅱ評分>10分即送入燒傷重癥監(jiān)護病區(qū)，按1∶5∶1醫(yī)護患模式配備醫(yī)護人員[5]，強化對危重患者病情全方位、全療程監(jiān)護與救治，同時予以PiCCO、SPO2持續(xù)監(jiān)測、監(jiān)測每小時尿量及24 h液體出入量、動脈血氣分析等檢查，時刻把握病情變化、正確處置。(3)早期積極有效降溫是救治的基礎(chǔ)，研究表明，快速降溫是熱射病早期治療最有效的方法，能明顯降低死亡率，降溫速度決定患者預后[22-23]，盡快將核心溫度下降并維持在39 ℃以下[24]，但同時應(yīng)防止低體溫出現(xiàn)。本研究中，大部分患者在發(fā)病后都能及時得到有效的降溫處理，控制在37.5～38.5 ℃，但其中死亡組及治愈組中各有1例轉(zhuǎn)入本院時出現(xiàn)體溫低下，導致病情明顯加重。(4)早期有效的液體復蘇是救治的關(guān)鍵及難點。此類患者因高熱環(huán)境，機體丟失大量水分和電解質(zhì)，且燒傷創(chuàng)面大量滲出，復合后將出現(xiàn)頑固性休克，因此，需充分的液體復蘇才能快速恢復臟器的有效灌注，改善細胞缺氧，維持細胞正常功能，但液體量及質(zhì)無經(jīng)驗可循，可在PiCCO動態(tài)監(jiān)測下，實行個體化補液策略進行目標性復蘇：CVP 12～15 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，尿量≥1 mL·kg-1·h-1，適當提高膠體輸入。(5)中重度吸入性損傷的治療是救治的重要措施。中重度吸入性損傷患者存在呼吸系統(tǒng)損害及毒性作用，使患者呼吸力學改變、肺組織氧合降低、氣液交換失衡，進而造成肺水腫、肺不張和肺部感染，損傷早期因氣道水腫需緊急氣管切開，后期常需機械通氣輔助呼吸，死亡率高達40%～80%[25]。而XU等[26]研究認為，血管通透性增高導致的急性肺損傷和呼吸窘迫綜合征是熱射病的中心環(huán)節(jié)。本研究中2例合并中度吸入性損傷患者予以仰俯位無創(chuàng)機械通氣；2例合并重度吸入性損傷的患者于入院后2 h內(nèi)給予經(jīng)皮氣管切開呼吸機輔助呼吸，并采取低潮氣量肺保護性通氣結(jié)合肺復張策略，加強氣道管理，明顯減少了肺部感染概率。(6)腦保護治療是影響預后的關(guān)鍵。目前認為，熱射病中神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率為30%[27]，缺血、炎癥、氧化應(yīng)激對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損傷與重癥中暑神經(jīng)功能損害有密切關(guān)系[28]，對腦神經(jīng)元產(chǎn)生直接損害，積極的液體復蘇，保證了腦的充分灌注，同時立即給予腦保護治療，防治腦水腫，降低腦代謝，營養(yǎng)腦神經(jīng)，輸注醫(yī)用高氧液直接為腦組織供氧，改善腦缺血缺氧，病情允許后盡快行高壓氧艙[29]治療，為腦神經(jīng)恢復提供了保障。本研究治愈組患者傷后6個月隨訪，無1例遺留中樞神經(jīng)癥狀。(7)盡早行CRRT治療是救治器官功能損害及提高患者生存率的重要保障。CRRT治療能有效清除血肌酐、肌紅蛋白、白細胞介素(IL)-1、IL-2等物質(zhì)，打破重度中暑SIRS向MODS的惡性循環(huán)發(fā)展，同時能快速降低機體核心溫度、氧耗和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有利于臟器功能的恢復，提高中暑患者的生存率[30-31]。四肢腫脹及合并深度燒傷創(chuàng)面者，盡早進行切開減壓，防治橫紋肌綜合征[32]。大量肌紅蛋白釋放，造成腎小管梗阻及腎小管上皮細胞損害時，治療過程中充分保證尿量≥1 mL·kg-1·h-1。如凝血功能異常，可使用“切口定向加壓法”[33]防止切口出血。本研究治愈組中5例患者征得家屬同意于傷后當天進行了CRRT治療，加速了各臟器功能的恢復。(8)避免重要臟器繼發(fā)性損害是救治的重點。本研究4例患者給予機械通氣，同時輸注醫(yī)用高氧液及高壓氧艙治療，保證患者充分的氧供，防止重要臟器缺氧；低分子肝素鈉防治DIC，對嚴重凝血功能障礙患者及時補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等；同時加強心臟、肝臟及腸道等臟器的支持，加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，維持電解質(zhì)穩(wěn)定等綜合治療，避免重要臟器功能繼發(fā)性損害，提高了此類患者的救治成功率。(9)科學、有效處理好創(chuàng)面并防止感染及將功能康復、心理干預融合到整個治療過程，能明顯改善預后的功能與容貌，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，一旦出現(xiàn)嚴重燒傷復合熱射病時，應(yīng)按“三早一落實一制訂”原則爭分奪秒開展救治，阻斷病程發(fā)展，以達到“挽救生命為前提、提高生存質(zhì)量為最終目標”的終極救治目的。但因本研究病例數(shù)不足，發(fā)病機制仍不明確，在臨床及基礎(chǔ)實驗方面亟待進一步研究，以指導此類患者的救治。