李 睿，楊 帆

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，老年呼吸病四川省高等學(xué)校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610500）

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防的、以及可治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流限制，這是由于氣道和/或肺泡異常，通常由大量接觸有害顆?；驓怏w引起，并受包括肺發(fā)育異常在內(nèi)的宿主因素影響[1]。近年來，由于人口老齡化、吸煙人數(shù)增加、空氣污染等高危因素，慢阻肺的患病率和病死率居高不下，因肺功能隨著疾病的發(fā)展產(chǎn)生進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，使得目前控制慢阻肺疾病進(jìn)展，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)將面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)，同時(shí)COPD是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率的主要原因，可能會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重且不斷加重[2-3]。

慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：一是炎癥機(jī)制，氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中心粒細(xì)胞活化聚集過程可釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并可破壞肺實(shí)質(zhì)[4]；二是蛋白酶-抗蛋白酶失衡機(jī)制，蛋白酶可損傷、破壞肺組織，抗蛋白酶可抑制彈性蛋白酶等多種蛋白酶，其中α1-抗蛋白酶是活性最強(qiáng)的一種。因此，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足將會(huì)導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的破壞[5]；三是氧化應(yīng)激機(jī)制，一氧化氮、超氧陰離子、次氯酸等氧化物可直接破壞蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等，導(dǎo)致肺組織功能障礙或細(xì)胞壞死，還可引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡以及促進(jìn)炎癥反應(yīng)[6]。除此之外，自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都可參與慢阻肺的發(fā)生與進(jìn)展。

AECOPD的典型癥狀包括呼吸困難加重、咳嗽、痰量增加和痰化膿，而急性感染是慢阻肺急性加重的主要原因[7]。臨床上常規(guī)西醫(yī)治療除了抗感染治療，還包括止咳、化痰、吸氧等對(duì)癥治療，但常規(guī)西醫(yī)治療并不理想，許多臨床指南推薦COPD的藥物治療，急性加重仍然頻繁發(fā)生。而中醫(yī)學(xué)以辨證施治為指導(dǎo)原則，吸收西醫(yī)之長，結(jié)合現(xiàn)代藥理、病理研究，將藥方完善，可發(fā)揮減毒增效（降低西藥的副作用，提高療效）的作用，因此中西醫(yī)結(jié)合治療成為了一種新的治療理念，旨在二者互補(bǔ)，發(fā)揮更好的療效[8]。

慢阻肺屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”“喘證”或“喘病” 等范疇，《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”[9]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病機(jī)應(yīng)屬本虛復(fù)感外邪，外邪犯肺，肺失宣肅，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，屬邪盛階段。治療以急則治其標(biāo)為原則，治以蠲飲化痰、止咳平喘。經(jīng)方治療COPD療效顯著，尤以小青龍湯為著[10]?！皞聿唤猓南掠兴畾?，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”其最早出自于中醫(yī)經(jīng)典古籍《傷寒論》與《金匱要略》，小青龍湯是由麻黃、桂枝、白芍、細(xì)辛、干姜、甘草、半夏、五味子組成的復(fù)方。臨床上常常使用小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病，從而緩解癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能，減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)與次數(shù)[11]。近年來有較多的臨床研究報(bào)道了小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD可提高臨床療效的案例，屬于小青龍湯的新應(yīng)用拓展。為了更客觀地評(píng)價(jià)小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD的療效，本研究以Meta分析橋接網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)為基礎(chǔ)，綜合評(píng)價(jià)小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD的療效，并初步探討其潛在作用機(jī)制，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考，也為后續(xù)研究提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 Meta分析方法

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略

利用計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI，https://www.cnki.net/）、萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang，http://www.wanfangdata.com.cn/）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP，http://www.cqvip.com/）、PubMed（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/）、Cochrane Library（https://www.cochranelibrary.com/）以及 Web of Science，時(shí)間限定為建庫至2021年11月 28日，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略，中文檢索式為“小青龍湯”和“慢性阻塞性肺疾病”或“慢阻肺”或 “慢阻肺急性加重期”或“COPD”或“AECOPD”；英文檢索式“Xiaoqinglong decoction”AND“COPD”O(jiān)R“Chronic Obstructive Pulmonary Diseases”O(jiān)R“AECOPD”。

1.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。（2）研究對(duì)象：所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[12]《中醫(yī)內(nèi)科常見病治療指南-西醫(yī)疾病部分》[13]或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]的患者，無論性別、年齡或種族。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)西醫(yī)治療方案（包括持續(xù)低流量吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)支持等），實(shí)驗(yàn)組為小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療方案。（4）結(jié)局指標(biāo)：①總有效率，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]標(biāo)準(zhǔn)；②肺功能，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）；③動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）；④中醫(yī)癥候總評(píng)分與中醫(yī)癥狀體征積分，包括咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴音；⑤臨床癥狀緩解時(shí)間，包括咳嗽、咳痰、喘息、乏力緩解時(shí)間；⑥炎癥因子，包括降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-4、IL-6、IL-8和TNF-α；⑦不良反應(yīng)，包括發(fā)熱、頭暈、惡心嘔吐、皮疹、腹部不適、失眠、便秘。

臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：臨床控制為咳痰喘、肺部聽診均恢復(fù)至發(fā)作前水平，肺功能、實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效為咳痰喘、肺部聽診均明顯減輕，但尚不能恢復(fù)至發(fā)作前水平，肺功能、實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)明顯改善；有效為咳痰喘、肺部聽診以及肺功能、實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)均有所改善，但不能達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效為咳痰喘、肺部聽診無改善，肺功能、實(shí)驗(yàn)室等客觀指標(biāo)水平無變化甚至加重?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)總數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非RCT；（2）病例系列、綜述、觀察研究、動(dòng)物研究、藥理實(shí)驗(yàn)；（3）存在混雜因素（治療組與對(duì)照組均采用中藥、與其他中醫(yī)療法相結(jié)合等）；（4）論文重復(fù)發(fā)表或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)無法獲?。唬?）治療療程＜7天；（6）合并嚴(yán)重心、腎、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等。

1.1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行檢索后，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，對(duì)符合條件的文獻(xiàn)，由 2名研究員獨(dú)立提取其基線信息，包括題目、作者、年份、平均年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等，含有爭議的部分經(jīng)商討后由第3名研究員裁定后取舍。評(píng)價(jià)工具選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的的風(fēng)險(xiǎn)偏倚工具，評(píng)價(jià)結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)（low risk）、高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）、不清楚風(fēng)險(xiǎn)（unclear risk）3 個(gè)等級(jí)。

1.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4進(jìn)行Meta分析。二分類變量與連續(xù)性變量分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和均數(shù)差（MD）及 95%置信區(qū)間（CI）表示。采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果 P≥0.1和 I2＜50%時(shí)，說明納入的文獻(xiàn)沒有異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；如果P＜0.1，I2＞50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。

1.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法

1.2.1 小青龍湯化學(xué)成分篩選

在中藥系統(tǒng)藥理數(shù)據(jù)庫和分析平臺(tái)（TCMSP，http://lsp.nwu.edu.cn/TCMSP.php）里逐一搜索小青龍湯所包含的8味中藥：麻黃、桂枝、白芍、細(xì)辛、干姜、甘草、半夏、北五味子，并獲取每一種藥物的分子信息，然后基于藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：吸收、分布、代謝、排泄（absorption、distribution、metabolism、excretion，ADME）進(jìn)行篩選，以化合物的口服生物利用度（OB）≥30%，化合物的類藥性（DL）≥0.18為篩選條件，可獲得小青龍湯的主要活性成分。

1.2.2 小青龍湯活性成分潛在靶點(diǎn)收集

將上述篩選出的活性成分，在 TCMSP數(shù)據(jù)庫中獲取該成分的靶蛋白名（target name），利用靶蛋白名在Uniport數(shù)據(jù)庫（https://www.uniprot.org/）中，使用Uniport KB檢索功能，獲取Gene Symbol并進(jìn)行基因標(biāo)準(zhǔn)化，并得到小青龍湯有效成分的基因靶點(diǎn)。

1.2.3 COPD相關(guān)靶點(diǎn)收集及小青龍湯治療COPD靶點(diǎn)預(yù)測(cè)

以“Chronic obstructive pulmonary disease”為檢索詞，利用TTD數(shù)據(jù)庫（http://db.idrblab.net/ttd/）、Genecards 數(shù)據(jù)庫（https://www.Genecards.org/）、OMIM 數(shù)據(jù)庫（https:// www.omim.org/）、DrugBank數(shù)據(jù)庫（https://drugbank.com/）檢索與COPD有關(guān)的靶點(diǎn)基因，并將靶點(diǎn)基因?qū)險(xiǎn)niport數(shù)據(jù)庫（http://www.Uniprot.org/）進(jìn)行基因標(biāo)準(zhǔn)化，可得到COPD相關(guān)靶點(diǎn)。將上述小青龍湯的預(yù)測(cè)靶點(diǎn)與 COPD的預(yù)測(cè)靶點(diǎn)取交集，得到小青龍湯與COPD的共同作用靶點(diǎn)，即為小青龍湯治療 COPD的潛在作用靶點(diǎn)。將小青龍湯藥物組成、活性成分以及共同作用靶點(diǎn)導(dǎo)入Cytoscape3.7.2軟件中，構(gòu)建小青龍湯-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖。

1.2.4 靶蛋白相互作用（PPI）網(wǎng)絡(luò)圖構(gòu)建

將小青龍湯和疾病的共同作用靶點(diǎn)導(dǎo)入STRING數(shù)據(jù)庫（https://string-db.org/）構(gòu)建 PPI網(wǎng)絡(luò)，將物種設(shè)置為“Homo sapiens”，將生物種類設(shè)定為“homo sapiens”，最小相互作用閾值設(shè)定為“high confidence（0.400）”，其余設(shè)置均為默認(rèn)，獲取PPI網(wǎng)絡(luò)，并利用“Analyze Network”功能對(duì)PPI網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行拓?fù)鋵W(xué)分析，以度（degree）值為參考，以確定PPI網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵靶點(diǎn)，最后獲取可視化圖形，然后以PNG格式導(dǎo)出。

1.2.5 基于David 6.8數(shù)據(jù)庫的GO功能富集分析與KEGG分析

將小青龍湯活性成分靶點(diǎn)與COPD共同靶點(diǎn)導(dǎo)入 David 6.8數(shù)據(jù)庫（https://david.ncifcrf.gov/tools.jsp）進(jìn)行基因本體論（GO）分析和京都基因與基因組百科全書（KEGG）分析。選擇物種為人（homo sapiens）篩選條件設(shè)置為：count≥2，得到的生物過程富集和通路富集。其中GO生物分析包括：生物過程（biological processes）、分子功能（molecular functions）以及細(xì)胞成分（cellular components）。

2 研究結(jié)果

2.1 Meta分析結(jié)果

2.1.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征

通過文獻(xiàn)檢索策略初始檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)共376篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到 219篇文獻(xiàn)，在閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剔除綜述類、觀察類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類、個(gè)案報(bào)道類文獻(xiàn)及重復(fù)報(bào)道、非RCT、存在混雜因素、與主題不符合、存在嚴(yán)重合并癥等文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)65篇，然后進(jìn)行全文精讀后，剔除干預(yù)措施不符合，如霧化吸入小青龍湯，研究對(duì)象不符合、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)，最終納入34篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選的具體流程見圖1。共納入2 948例患者，其中治療組1 494例，對(duì)照組1 454例，兩組間的基線資料無顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)西醫(yī)治療，試驗(yàn)組為小青龍湯+常規(guī)西醫(yī)治療。納入文獻(xiàn)的基線特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Specific process of literature screening

表1 納入文獻(xiàn)的基線特征Table 1 Baseline characterization of included literatures

續(xù)表1

續(xù)表1

2.1.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.4內(nèi)置Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的34篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有22項(xiàng)研究[15-20,23-24,26-28,30-32,34,36,38,40-41,45-46,48]明確提出了隨機(jī)方法（隨機(jī)數(shù)字表法、雙色球法、隨機(jī)信封抽簽法、按病志號(hào)抽簽法），12項(xiàng)研究[21-22,25,29,33,35,37,39,42-44,47]僅提到“隨機(jī)”并未說明具體方法；所有研究未報(bào)告分配隱匿。1項(xiàng)研究[18]對(duì)研究者和研究對(duì)象實(shí)施了盲法，其余未報(bào)告盲法。所有研究數(shù)據(jù)完整，所有文獻(xiàn)均報(bào)道了所有期望的結(jié)局指標(biāo)；其余偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知。見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Fig.2 Risk of bias in included studies

2.1.3 Meta分析結(jié)果

2.1.3.1 總有效率 29篇文獻(xiàn)[12-19,21-36,38-41,43,45-47]對(duì)總有效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)，Chi2檢驗(yàn)顯示[I2=6%，P=0.38（＞0.1）]，提示納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型；結(jié)果提示與常規(guī)西醫(yī)治療相比，小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可提高慢阻肺急性加重期的總有效率[RR=1.21,95%CI（1.17，1.25），P＜0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖 3～4。

圖3 總有效率森林圖Fig.3 Forest graph of Meta-analysis on the total effective rate

2.1.3.2 肺功能 12篇文獻(xiàn)[15-16,21-22,24,29-30,33-34,37-38,42]比較了治療前后 FVC，9篇文獻(xiàn)[21-23,29,32-34,37-38]比較了治療前后FEV1，9篇文獻(xiàn)[23-24,29,31,36-38,41-42]比較了治療前后 FEV1/FVC。結(jié)果提示小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能改善慢阻肺急性加重期的部分肺功能指標(biāo) FVC [MD=0.27，95%CI（0.20，0.35），P＜0.000 01]、FEV1[MD=0.30，95%CI（0.22，0.38），P＜0.000 01]、FEV1/FVC [MD=5.21，95%CI（3.56，6.85），P＜0.000 01]。見表 2。

圖4 總有效率漏斗圖Fig.4 Funnel graph of Meta-analysis on the total effective rate

2.1.3.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?14篇文獻(xiàn)[16,20-23,27,29,32,35,37,39,44-45,48]比較了治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果提示小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能改善慢阻肺急性加重期的部分動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) PaO2 [MD=10.29，95%CI（6.95，13.64），P＜0.000 01]、PaCO2 [MD=-10.71，95%CI（-12.66，-8.76），P＜0.000 01]。見表2。

2.1.3.4 中醫(yī)癥候總積分與中醫(yī)癥狀體征積分5篇文獻(xiàn)[16-18,25,41]比較了治療前后中醫(yī)癥候總積分的情況，結(jié)果提示[MD=-4.20，95%CI（-5.84，-2.56），P＜0.000 01]，4 篇文獻(xiàn)[30,36-37,45]比較了治療前后咳嗽癥狀積分，4篇文獻(xiàn)[29,35-36,44]比了治療前后咳痰癥狀積分，4篇文獻(xiàn)[30,36-37,45]比較了治療前后喘息癥狀積分，篇文獻(xiàn)[21,37]比較了治療前后氣促癥狀積分，2篇文獻(xiàn)[30,45]比較了治療前后濕啰音體征積分。結(jié)果提示小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能改善慢阻肺急性加重期的中醫(yī)癥狀體征積分，包括咳嗽[MD=-0.51，95%CI（-0.73，-0.29），P＜0.000 01]、咳痰[MD=-0.39，95%CI（-0.57，-0.22），P＜0.000 01]；而喘息[MD=-0.28，95%CI（-0.67，0.11），P=0.16]，氣促[MD=-0.72，95%CI（-1.23，-0.20），P=0.007]，濕啰音[MD=-0.17，95%CI（-0.39，0.05），P=0.12]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果Table 2 Results of Meta-analysis of each outcome index

2.1.3.5 主要癥狀緩解時(shí)間 6篇文獻(xiàn)[16,18,22-23,26,32]比較了治療前后咳嗽、咳痰、喘息癥狀的緩解時(shí)間，4篇文獻(xiàn)[18,22-23,32]比較了治療前后乏力緩解時(shí)間。結(jié)果提示小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能減少慢阻肺急性加重期的主要癥狀的緩解時(shí)間，包括咳嗽[MD=-1.64，95%CI（-2.14，-1.13），P＜0.000 01]，而咳痰[MD=-1.64，95%CI（-2.91，-0.38），P=0.01]；喘息[MD=-2.05，95%CI（-4.09，-0.01），P=0.05]，乏力[MD=-1.14，95%CI（-3.79，1.51），P=0.40]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.1.3.6 炎癥因子 8篇文獻(xiàn)[15,21,24,31-32,34,38,42]比較了治療前后炎癥因子 TNF-α的情況結(jié)果[MD=-18.78，95% CI（-23.36，-14.21），P＜0.000 01]；3篇文獻(xiàn)[21,31,42]比較了治療前后炎癥因子 IL-6的情況結(jié)果[MD=-4.70，95%CI（-6.28，-3.12），P＜0.000 01]；5篇文獻(xiàn)[24,32,34,38,42]比較了治療前后炎癥因子 IL-8 的情況結(jié)果[MD=-6.14，95%CI（-7.72，-4.56），P＜0.000 01]；然而6篇文獻(xiàn)[19-21,30,37,42]比較了治療前后炎癥因子 CRP的情況[MD=-2.54，95%CI（-5.02，-0.06），P=0.04]；4 篇文獻(xiàn)[32,34,38,43]比較了治療前后炎癥因子IL-4的情況[MD=-10.17，95%CI（-15.93，-4.41），P=0.000 5]；4篇文獻(xiàn)[15,19-20,30]比較了治療前后炎癥因子 PCT的情況[MD=-0.21，95%CI（-0.56，0.15），P=0.26]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能改善慢阻肺急性加重期的炎癥因子指標(biāo)。見表2。

2.1.3.7 安全性評(píng)價(jià) 本研究納入的 34篇文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)[15,19,23,28]中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均出現(xiàn)不良反應(yīng)；包括惡心嘔吐、頭暈、乏力、腹部不適、便秘、皮疹、失眠、發(fā)熱；3篇文章[16,38,45]報(bào)道未見不良反應(yīng)，剩下 27篇文章未明確報(bào)道不良反應(yīng)。

2.2 網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)結(jié)果

2.2.1 小青龍湯活性化學(xué)成分篩選收集

在TCMSP數(shù)據(jù)庫中基于ADME參數(shù)（OB≥30%，DL≥0.18）的條件搜索小青龍湯得到藥物的活性成分，再剔除沒有靶標(biāo)的化合物成分，初步篩選出157個(gè)有效成分，其中半夏11個(gè)，白芍8個(gè)，麻黃22個(gè)，甘草88個(gè)，桂枝6個(gè)，細(xì)辛8個(gè)，干姜6個(gè)，北五味子8個(gè)?？芍∏帻垳ㄟ^多成分、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用。

2.2.2 小青龍湯活性成分靶點(diǎn)預(yù)測(cè)

利用 TCMSP數(shù)據(jù)庫進(jìn)行活性成分的靶點(diǎn)預(yù)測(cè)，并將所獲得的預(yù)測(cè)靶點(diǎn)導(dǎo)入U(xiǎn)niport數(shù)據(jù)庫進(jìn)行基因標(biāo)準(zhǔn)化，刪除重復(fù)值后共得到作用靶點(diǎn)257個(gè)。將上述藥物、成分及靶點(diǎn)導(dǎo)入Cytoscape3.7.2繪制中藥-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，見圖 5。此網(wǎng)絡(luò)包含403個(gè)節(jié)點(diǎn)，2 245條邊，圖中藍(lán)色正方形代表藥物小青龍湯，綠色圓形代表小青龍湯成分節(jié)點(diǎn)，黃色三角形代表共有成分節(jié)點(diǎn)（見表3），紅色菱形代表成分預(yù)測(cè)靶點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)之間的邊表示成分與靶點(diǎn)之間的相互作用關(guān)系。其中預(yù)測(cè)靶點(diǎn)按degree值進(jìn)行分析，Degree值越大，圖形所占面積越大，靶點(diǎn)之間聯(lián)系越密切。選取Degree值排名前5的所對(duì)應(yīng)成分為小青龍湯關(guān)鍵化學(xué)成分，分別為槲皮素、山萘酚、β-谷固醇、柚皮苷、豆甾醇。

圖5 小青龍湯-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖Fig.5 Xiaoqinglong decoction components-targets interaction network

表3 共有活性成分表Table 3 List of common active ingredients

2.2.3 COPD疾病靶點(diǎn)預(yù)測(cè)

在 GeneCards數(shù)據(jù)庫以 relevance score≥14.839 5，即前25%進(jìn)行篩選找到1 753個(gè)預(yù)測(cè)靶點(diǎn)，TTD數(shù)據(jù)庫找到65個(gè)預(yù)測(cè)靶點(diǎn)；OMIM 數(shù)據(jù)庫找到545個(gè)預(yù)測(cè)靶點(diǎn)；DRUNGBAN數(shù)據(jù)庫找到75個(gè)預(yù)測(cè)靶點(diǎn)，最后將上述疾病數(shù)據(jù)庫所獲得靶點(diǎn)去除重復(fù)值合并后共得到靶點(diǎn)2 276個(gè)。

2.2.4 小青龍湯治療COPD靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

將小青龍湯的預(yù)測(cè)靶點(diǎn)與COPD的預(yù)測(cè)靶點(diǎn)共同導(dǎo)入Excel表格，利用Excel篩選化學(xué)成分靶點(diǎn)與疾病靶點(diǎn)的交集靶點(diǎn)，并繪制韋恩圖（圖6），即為小青龍湯治療COPD的潛在作用靶點(diǎn)。經(jīng)去重后共得到150個(gè)共同作用靶點(diǎn)，然后將此150個(gè)共同預(yù)測(cè)靶點(diǎn)導(dǎo)入STRING數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用關(guān)系（Protein-Protein Interaction，PPI）網(wǎng)絡(luò)圖（圖 7），下載相應(yīng)蛋白互作網(wǎng)絡(luò)源數(shù)據(jù)，將其導(dǎo)入Cytoscape 3.7.2軟件，菜單欄選擇tools，運(yùn)用analysis network，配置節(jié)點(diǎn)大小和顏色以跟隨degree進(jìn)行連續(xù)性變化，再配置邊的顏色和粗細(xì)跟隨combine score進(jìn)行連續(xù)性變化，此網(wǎng)絡(luò)圖共包括150個(gè)節(jié)點(diǎn)，3 103條邊，度值越大則節(jié)點(diǎn)越大，顏色越深，節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系越緊密，根據(jù)靶蛋白互作網(wǎng)絡(luò)圖計(jì)算得出最小自由度 1，最大自由度 112平均自由度 43.5。根據(jù)初次篩選大于節(jié)點(diǎn)度數(shù)平均值原則，選取節(jié)點(diǎn)度數(shù)大于44的靶點(diǎn)（共計(jì)64個(gè)）為重點(diǎn)研究，如 AKT1、TNF、IL6、TP53、VEGFA、IL1B、CASP3、JUN、MMP9、PTGS2、STAT3、MAPK3、EGF、EGFR、HIF1A、ESR1、MYC、PPARG、CXCL8、FOS等，認(rèn)為這些靶標(biāo)與小青龍湯治療COPD的相關(guān)性較大。

圖6 韋恩圖Fig.6 Venny graph

圖7 小青龍湯與COPD交集靶蛋白互作圖Fig.7 Diagram of common target protein interaction patterns

2.2.5 GO功能富集分析與KEGG分析

將小青龍湯作用于COPD的150個(gè)共同靶點(diǎn)導(dǎo)入 DAVID 6.8數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行基因本體論 GO分析和KEGG分析，選擇物種為人，篩選條件為Count≥2，P≤0.01，F(xiàn)DR（False Discovery Rate）≤0.01，得到生物學(xué)進(jìn)程（biological process，BP）64個(gè)；細(xì)胞學(xué)組分（cellular component，CC）70個(gè)，分子功能（molecular function，MF）112個(gè)，得到130條KEGG通路。初步篩選后利用微生信在線作圖工具（http://www.bioinformatics.com.cn/）繪制“小青龍湯治療COPD的生物學(xué)進(jìn)程分析氣泡圖”（圖8），“小青龍湯治療COPD的KEGG分析”（圖 9）。因此我們得到小青龍湯治療COPD的主要信號(hào)通路有：腫瘤壞死因子信號(hào)通路（TNF Signaling Pathway）和HIF-1信號(hào)通路（HIF-1 Signaling Pathway）、PI3K-Akt信號(hào)通路（PI3K-Akt Signaling Pathway）、MAPK信號(hào)通路（MAPK Signaling Pathway）、Toll樣受體通路（Toll-like Receptor Signaling Pathway）等主要通路；涉及到氧化反應(yīng)（Response To Hypoxia）、炎癥反應(yīng)（Inflammatory Response）、脂多糖反應(yīng)（Response To Lipopolysaccharide）、蛋白質(zhì)磷酸化（Protein Phosphorylation）、血管生成（Angiogenesis）、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)（Signal Transduction）等主要生物過程。

圖8 GO功能注釋圖Fig.8 The GO enrichment analysis bubble diagram

圖9 KEGG通路富集分析Fig.9 KEGG enrichment analysis

2.2.6 潛在靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò)圖的構(gòu)建

將KEGG中所涉及的前20通路與所對(duì)應(yīng)的靶標(biāo)相聯(lián)系，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)文件并導(dǎo)入Cytoscape 3.7.2軟件，可得到潛在靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò)圖，見圖10，綠色正方形代表小青龍湯治療COPD的通路，黃色倒三角形代表潛在靶點(diǎn)。

圖10 潛在靶點(diǎn)-通路網(wǎng)絡(luò)圖Fig.10 Potential targets-pathway interaction network

3 分析與討論

3.1 臨床療效分析

本研究通過Meta分析，納入34篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)臨床療效，共納入2 948例患者，其中治療組1 494例，對(duì)照組1 454例。研究結(jié)果表明，與單用常規(guī)西醫(yī)治療相比，小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療 AECOPD能夠提高臨床療效，改善肺功能，提升患者 PaO2，降低PaCO2以及炎癥因子水平，降低患者中醫(yī)癥候總積分以及中醫(yī)癥狀體征積分，縮短主要臨床癥狀緩解時(shí)間。

3.2 作用機(jī)制分析

本研究通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的方法初步探討小青龍湯治療慢性阻塞性肺疾病的作用機(jī)制。研究結(jié)果表明，經(jīng)過篩選，共有 157個(gè)潛在有效成分，通過小青龍湯中藥-成分-靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)間的分析得到小青龍湯的關(guān)鍵化學(xué)成分為槲皮素、山萘酚、β-谷固醇、柚皮苷、豆甾醇。槲皮素是一種基于植物的化學(xué)物質(zhì)或植物化學(xué)物質(zhì)，用作補(bǔ)充劑，飲料或食品中的成分。在一些研究中，它可能具有抗炎和抗氧化特性，并且正在研究其廣泛的潛在健康益處。槲皮素是一種PI3K抑制劑，能夠強(qiáng)烈消除PI3K和Src激酶，輕度抑制Akt1/2，并輕微影響PKC，p38和ERK1/2，因此具有抗炎、抗氧化的作用[49-50]，司麗君等[51]研究發(fā)現(xiàn)槲皮素是選擇性的COX-2抑制劑，具有良好的抗炎活性，能促進(jìn)小鼠脾淋巴細(xì)胞增殖，抑制 T、B細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子的分泌。有研究發(fā)現(xiàn)柚皮苷通過抑制NF-κB信號(hào)通路激活，抑制HBZY-1細(xì)胞中高葡萄糖誘導(dǎo)的增殖，從而減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷[52]。除此之外，還能通過增加酶抗氧化劑的活性和還原型谷胱甘肽的水平來增強(qiáng)抗氧化防御[53]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，山萘酚具有抗氧化、抗炎、抗癌和預(yù)防心血管疾病等多種藥理活性[54]。其抗氧化作用的發(fā)揮與清除自由基、調(diào)節(jié)NO與NOS水平、抑制脂質(zhì)過氧化，增強(qiáng)抗氧化酶活性、抑制低密度脂蛋白氧化損傷、抑制線粒體膜電位降低和細(xì)胞色素C釋放、影響NF-κB信號(hào)通路等有關(guān)[55]。Gabay等[56]的研究發(fā)現(xiàn)，豆甾醇能抑制多種炎癥介質(zhì)和基質(zhì)降解，而減少骨關(guān)節(jié)炎引起的軟骨退化，且至少部分通過阻礙 IL-1β誘導(dǎo)的NF-kB通路來發(fā)揮其抑制作用。并且能明顯減少由脂多糖（LPS）刺激增多的致炎因子環(huán)氧化酶-2（COX-2）和誘生型一氧化氮合酶（iNOS）mRNA的表達(dá)，同時(shí)通過減少 PGE2和NO的釋放發(fā)揮其抗炎作用[57]。這些成分主要與TP53、VEGFA、CASP3、JUN、MMP9、STAT3、MAPK3、EGF、EGFR、HIF1A、ESR1、MYC、PPARG、CXCL8、FOS、IL-6、PTGS2、IL1B、TNF、AKT1等核心靶點(diǎn)有關(guān)，進(jìn)而作用于相關(guān)通路，起到治療AECOPD的作用?；谏鲜鰞?nèi)容，小青龍湯各藥物能在不同程度上起到抗炎、抗氧化的作用，本研究利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)表明其能直接作用于AECOPD相關(guān)靶點(diǎn)，是治療AECOPD的潛在物質(zhì)基礎(chǔ)。

GO生物分析與KEGG通路分析富集結(jié)果得到大量相關(guān)通路，其中 HIF-1信號(hào)通路（HIF-1 Signaling Pathway）、腫瘤壞死因子信號(hào)通路（TNF Signaling Pathway）、PI3K-Akt信號(hào)通路（PI3KAkt Signaling Pathway）、Toll樣受體通路（Tolllike Receptor Signaling Pathway）與小青龍湯治療AECOPD關(guān)系較為密切。HIF1是由兩個(gè)基本的螺旋-環(huán)-螺旋 PAS（Per-ARNT-Sim）蛋白-HIF1-Alpha和HIF1-Beta組成的異二聚體。HIF1-Alpha在缺氧條件下會(huì)累積表達(dá)，而 HIF1-Beta則是組成型表達(dá)[58]。在缺氧情況下，HIF-1α在COPD中過表達(dá)，通過激活 EGFR/PI3K/AKT通路上調(diào)炎癥因子的表達(dá)。肺部炎癥誘導(dǎo)激活的EGFR/PI3K/AKT通路在反饋回路中進(jìn)一步上調(diào) HIF-1α的表達(dá)，從而加重 COPD 的病理變化[59]； 腫瘤壞死因子α（TNFα）是一種多效性細(xì)胞因子，通過TNF受體 1（TNFR1）和 TNF受體 2（TNFR2）傳遞信號(hào)。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，TNFR1在幾乎所有細(xì)胞上普遍表達(dá)，而 TNFR2 表達(dá)有限，主要在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）上表達(dá)。此外，sTNF的信號(hào)通路通過TNFR1主要觸發(fā)促炎通路，mTNF與TNFR2的結(jié)合通常啟動(dòng)免疫調(diào)節(jié)和組織再生，TNFα在Treg活性的上調(diào)或下調(diào)中起關(guān)鍵作用。針對(duì)TNFR1或TNFR2信號(hào)通路的治療策略的設(shè)計(jì)有望用于治療各種炎癥和退行性疾病[60]；Toll樣受體是存在于人體的一類天然的免疫受體，參與機(jī)體的各種免疫應(yīng)答，主要在各種炎癥反應(yīng)、細(xì)胞吞噬和細(xì)胞間的信號(hào)中發(fā)揮作用[61]。

綜上，小青龍湯可能是通過調(diào)控 HIF-1信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路、PI3K-Akt信號(hào)通路、MAPK信號(hào)通路、Toll樣受體信號(hào)通路等通路，減輕AECOPD的炎癥反應(yīng)來達(dá)到治療AECOPD的目的。

3.3 不足與局限性

本研究的局限性：（1）由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，在一定程度上影響了證據(jù)的可靠性，所以更高質(zhì)量、更多大樣本、更加全面地結(jié)局指標(biāo)、多中心的 RCT值得期待；（2）文獻(xiàn)中小青龍湯的使用時(shí)間，藥材來源不全一致；各研究在結(jié)局指標(biāo)的選擇上不盡一致；評(píng)價(jià)各結(jié)局指標(biāo)時(shí)納入的研究數(shù)目偏少；關(guān)于小青龍湯的英文文獻(xiàn)偏少，使得本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的論證力度受到不同程度的選擇性偏倚、發(fā)表偏倚、實(shí)施偏倚的影響。（3）網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)是基于分子網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模擬分析的研究技術(shù)，因此未來還需通過體內(nèi)外試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

4 結(jié)論與展望

本研究基于Meta分析和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)技術(shù)，綜合評(píng)價(jià)了小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療 AECOPD的療效，并初步探討了其潛在作用機(jī)制。研究結(jié)果表明，在納入的34篇文獻(xiàn)中，小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療在總有效率、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒅嗅t(yī)癥候總積分與中醫(yī)癥狀體征評(píng)分、主要癥狀緩解時(shí)間、炎癥因子水平等指標(biāo)上均優(yōu)于單用常規(guī)西醫(yī)治療；通過檢索在線數(shù)據(jù)庫，獲取了小青龍湯的157種成分、150個(gè)共有靶點(diǎn)與130條相關(guān)通路，主要涉及HIF-1信號(hào)通路、腫瘤壞死因子信號(hào)通路、PI3K-Akt信號(hào)通路、Toll樣受體信號(hào)通路等通路，提示小青龍湯可能是通過抗炎、抗氧化應(yīng)激過程來達(dá)到治療AECOPD的目的。

目前，小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療AECOPD已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究基于Meta分析橋接網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)客觀評(píng)價(jià)小青龍湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢阻肺急性加重期的療效，并初步探討其作用機(jī)制，不僅為臨床應(yīng)用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考，還為后續(xù)深入研究奠定基礎(chǔ)，具有承前啟后的意義。但是本研究僅從網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)探索，并且由于納入試驗(yàn)的臨床異質(zhì)性高，樣本量小，未兼顧到各成分的劑量、煎煮過程中化合物相互作用及其在人體內(nèi)的代謝過程，其結(jié)果的可靠性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。