蔣雪妹 戴前穎 施云娟

200335 上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作室，上海

糖尿病(DM)是一系列代謝性疾病，是遺傳因素、不良生活習(xí)慣和環(huán)境因素共同作用而發(fā)生的。近年來，DM 發(fā)病率顯著增加，已是社區(qū)老年人最常見基礎(chǔ)疾病。經(jīng)調(diào)查分析，目前，血糖控制管理現(xiàn)狀不容樂觀[1]。合理飲食、健康教育、血糖檢測、運(yùn)動(dòng)以及藥物干預(yù)對DM 患者血糖控制具有重要意義[2]。常規(guī)傳統(tǒng)管理模式無法持續(xù)、有效、及時(shí)地對患者血糖管理進(jìn)行跟蹤，因此，確定合理、高效、科學(xué)的社區(qū)DM 管理模式意義重大。社區(qū)醫(yī)護(hù)整合門診(DM 專管護(hù)士+家庭醫(yī)生)可以提供有效、及時(shí)、連續(xù)個(gè)性化管理，促進(jìn)社區(qū)血糖管理的提升。本研究選取200 例DM 患者作為研究對象，采用社區(qū)DM 專管護(hù)士+家庭醫(yī)生整合門診方法實(shí)施社區(qū)血糖管理，DM 血糖控制整體預(yù)后水平顯著提升，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2018年12月上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的200 例2 型DM 患者作為研究對象，進(jìn)行為期3年的研究。隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組100 例。對照組男60 例，女40 例；年齡33～84 歲，平均(58.79±3.59)歲；病程4.2～14.0年，平均(7.20±1.45)年。試驗(yàn)組男61 例，女39 例；年齡35～85 歲，平均(58.33±3.35)歲；病程5.8～14.7年，平均(7.76±1.59)年。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均獲得明確診斷，符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)的2 型DM 患者(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＞11.0 mmol/L)；自愿參與課題研究；簽有知情同意書后，對于調(diào)查可以給予理解和配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：使用激素治療者；患有嚴(yán)重疾病無法配合調(diào)查者；患有精神疾病者；患有惡性腫瘤疾病者；年齡＜32歲或＞85歲者。

方法：對照組展開第一次實(shí)驗(yàn)室檢查以及第一次問卷調(diào)查，主要包括糖化血紅蛋白檢查、空腹血糖檢查以及餐后2 h 血糖水平檢測；在6 個(gè)月后，對患者展開二次實(shí)驗(yàn)室檢查；主要包括糖化血紅蛋白以及空腹血糖等；在24 個(gè)月，對患者展開最后一次實(shí)驗(yàn)室檢查以及問卷調(diào)查。對照組依照社區(qū)慢性病管理規(guī)范由社區(qū)護(hù)士按照社區(qū)慢性病管理常規(guī)進(jìn)行定期隨訪，并按需至家庭醫(yī)生處進(jìn)行診治，患者末梢血糖檢測頻率控制為1 次/月，并對患者按照常規(guī)合理展開健康教育。試驗(yàn)組在對照組組基礎(chǔ)上，開展以DM 專管護(hù)士為核心及自愿參與此項(xiàng)目的社區(qū)護(hù)士成立整合門診工作小組，對試驗(yàn)組進(jìn)行循環(huán)管理，整合門診的主體為DM 專管護(hù)士和家庭醫(yī)生，患者于整合門診處就診，家庭醫(yī)生確立治療方案，DM 專管護(hù)士予以綜合評估、制定血糖干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo)，對患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，患者自我管理能力提升并合格后，回到社區(qū)進(jìn)行自我管理。在患者自我管理過程中，定期隨訪并進(jìn)行效果評估，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)回到到整合門診進(jìn)行診療方案或管理方案的調(diào)整或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。整合門診工作小組中，社區(qū)護(hù)士進(jìn)行隨訪等協(xié)助工作，并予以健康教育前后分別進(jìn)行知識問卷測試評分，滿意度及依從性問卷調(diào)查。每個(gè)月要求患者進(jìn)行1 次復(fù)診，對患者用藥、血糖、并發(fā)癥等情況加以了解，并完成評估，合理完善管理計(jì)劃，控制末梢血糖檢測頻率為1 次/月，DM 專管護(hù)士對患者合理展開健康教育，其教育的方式為：①集體教育：控制集體授課頻率為1 次/2 個(gè)月，具體內(nèi)容主要集中于DM基礎(chǔ)知識、治療方法、飲食及運(yùn)動(dòng)治療方法、血糖監(jiān)測方法以及意義、低血糖預(yù)防及處理、胰島素注射方法以及相關(guān)要點(diǎn)、急性并發(fā)癥防治、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥篩查、回訪的重要性以及DM 自我管理要點(diǎn)等。②分組教育，主要通過小組化形式于整合門診合理展開，具體主要針對DM 合并冠心病、DM合并腦梗死、糖尿病足、DM 合并高血壓等系列并發(fā)癥展開專題知識培訓(xùn)講座。③點(diǎn)菜式教育工作，準(zhǔn)備健康教育內(nèi)容需求調(diào)查表于整合門診對DM 患者進(jìn)行發(fā)放，通過對患者需求加以了解，對應(yīng)完成針對性健康教育工作。④我是專家活動(dòng)：控制頻率為1 次/6 個(gè)月，對于控糖的心得體會(huì)要求DM 患者輪流講解，了解在實(shí)施社區(qū)健康教育條件下，患者如何自我開展運(yùn)動(dòng)以及飲食干預(yù)的情況，并且就心得以及經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行分享，再由DM 專管護(hù)士根據(jù)存在的問題予以分析和補(bǔ)充。⑤我愛我家活動(dòng)：對于DM 健康教育活動(dòng)，鼓勵(lì)患者以及家屬共同參與。⑥知識回顧及運(yùn)用法：每季度開展1 次DM 相關(guān)知識的趣味考試及相關(guān)技能的運(yùn)用測試，從中了解患者對于健康教育知識掌握情況并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題予以糾正及完善。⑦做好回訪工作：控制回訪頻率最長為1次/年，對回歸社區(qū)進(jìn)行自我管理的患者進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題予以解決或糾正。

觀察指標(biāo)：①比較兩組《院制依從性調(diào)查問卷》評分結(jié)果，分值為0～100 分，越高分值表示依從性越高。②比較兩組患者血糖控制情況，主要包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h 血糖(2 hPG)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究結(jié)果導(dǎo)入SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，展開t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者依從性評分比較：試驗(yàn)組依從性評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者依從性評分比較(±s，分)

表1 兩組患者依從性評分比較(±s，分)

組別 n 依從性評分試驗(yàn)組 100 92.13±2.52對照組 100 80.79±3.57 t 25.950 7 P 0.000 0

兩組患者血糖控制情況比較：干預(yù)前，兩組FPG、HbA1c、2 hPG 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組FPG、HbA1c、2 hPG 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

表2 兩組患者血糖控制情況比較(±s)

組別 n FPG(mmHg) HbA1c(%) 2 hPG(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 100 9.79±1.79 6.25±1.52 8.69±1.15 7.53±1.23 11.79±2.69 8.85±2.03對照組 100 9.83±1.62 8.95±1.67 8.73±1.17 8.25±1.69 11.66±2.73 9.79±2.53 t 0.165 6 11.956 6 0.243 8 3.444 6 0.339 1 2.897 8 P 0.868 6 0.000 0 0.807 6 0.000 7 0.734 8 0.004 2

討 論

DM 作為代謝性疾病的一種，主要為不良生活習(xí)慣、遺傳因素以及環(huán)境因素共同作用造成，并且由于DM 導(dǎo)致的血管以及神經(jīng)等系列多組織器官慢性病變，使患者殘疾率以及病死率增加[5-9]。對此就血糖水平進(jìn)行有效控制，意義顯著。但是藥物單純應(yīng)用，難以達(dá)到理想血糖控制效果。對此積極開展DM 知識健康教育工作，對于DM 發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)出顯著價(jià)值[10-12]。通過社區(qū)醫(yī)護(hù)整合門診，將DM 患者血糖管理達(dá)標(biāo)率提升，對其健康教育需求加以滿足，對于DM 患者預(yù)后水平提升做出保證。社區(qū)醫(yī)護(hù)整合門診(DM 專管護(hù)士+家庭醫(yī)生)方法的有效應(yīng)用，可對患者干預(yù)連續(xù)性、性以及專業(yè)性做出充分保證，對于患者疾病情況更好掌握可以做出保證。通過采用及時(shí)教育、溝通以及定期復(fù)診等系列動(dòng)態(tài)環(huán)形模式，并且可顯著提高社區(qū)護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)，對患者需求加以滿足，使DM 管理效果顯著提升，減少并發(fā)癥[13]。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)護(hù)整合門診對社區(qū)DM 患者進(jìn)行血糖管理，該方法有效應(yīng)用后，患者依從性評分、血糖控制情況，改善程度顯著，可促進(jìn)DM 患者整體預(yù)后水平的提升。