宋蓮花，次仁玉珍，拉 珍，王文會

（1.墨脫縣人民醫(yī)院 內(nèi)科，西藏 林芝 860700；2.佛山市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528000）

墨脫縣位于西藏東南雅魯藏布江下游，海拔200～7 787 m，平均1 200 m，屬于喜馬拉雅山東側(cè)亞熱帶濕潤氣候區(qū)，是瘧疾、恙蟲病、鉤端螺旋體等自然疫源性疾病疫源地。恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病。鼠類是主要傳染源，通過恙螨幼蟲叮咬后傳播給人類［1］。恙蟲病因其致病機(jī)制，會導(dǎo)致全身性的小血管廣泛受損和各重要臟器不同程度的損害［2］，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，加之墨脫縣文化交通及醫(yī)療條件落后，基層衛(wèi)生人員對此病認(rèn)識不足，易出現(xiàn)誤診誤治，延誤病情，危及生命。為提高墨脫縣恙蟲病診療水平，特收集墨脫縣人民醫(yī)院2017 年1 月-2020 年1 月期間恙蟲病病例資料行回顧性分析報道如下。

1 資料與方法

收集墨脫縣人民醫(yī)院2017 年1 月-2020 年1 月期間，住院診斷為恙蟲病的患者47 例病例資料，進(jìn)行回顧性分析。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用WPS2019 自帶EXCEL 進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采取平均值± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；P≥0.05 時其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

男性24 例（51.06 %），女性23 例（48.93 %）；年齡2～62 歲（23.56±16.88 歲），主要為18～40 歲，共計39 例；居住地海拔1 000～2 000 m；農(nóng)民為主要發(fā)病人群，共計26 例（55.32 %），其他分別為學(xué)生10 例（21.28 %），軍人6 例（12.77%），學(xué)齡前兒童5 例（10.64 %）；發(fā)病時間為5-11 月，集中在6-9 月，其中6月6 例（12.77 %），7 月11 例（23.40 %），8 月19 例（40.43 %），9 月8 例（17.02%），5 月、10 月、11 月各1例（2.13 %），見圖1；均有野外活動或作業(yè)史。

圖1 不同月份發(fā)病情況

2.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱（38.93±3.12）℃有41 例（87.23 %），經(jīng)治療后熱退平均時間為2.27±1.19 d，出現(xiàn)發(fā)熱到就診入院時間為6.0±2.22 d；特異性焦痂46 例（97.87 %），均為單個，主要分布于乳溝、臀溝、腋下、會陰、腹股溝、軀干及四肢，具體見表1；引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大21 例（44.68 %）；伴皮疹13 例（27.66 %），伴頭痛頭暈30 例（63.83 %），伴咽痛咳嗽咳痰28 例（59.57 %），伴腹脹腹痛腹瀉惡心嘔吐14 例（29.79 %），伴肝脾腫大9 例（19.15 %），伴腰痛2 例（4.26 %），下肢浮腫3 例（6.38 %）。

表1 焦痂分布部位

2.3 實驗室檢查結(jié)果

血常規(guī)：血小板值（PLT）低于正常36 例（76.60 %），平均值為（96.81±48.67）109/L，正常值為（100～300）109/L；中性粒細(xì)胞百分比（NEUT %）升高18 例（38.29 %），平均值為（67.92±11.55）%，正常值為41 %～70.7 %；嗜酸粒細(xì)胞百分比（EO %）低于正常45 例（95.74 %），平均值為（0.14±0.42）%，正常值為0.6%～7.6 %）；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）值高于正常37 例（78.72 %），平均值為（111.02±70.36）U/L，正常值為0～40 U/L；天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）值高于正常44 例（93.61 %），平均值為（148.92±84.52）U/L，正常值為0～40 U/L。按降鈣素原（PCT）值是否高于0.5 ug/L 分為高低兩組，并對兩組乳酸脫氫酶（LDH）（正常135～215 U/L）值進(jìn)行對比分析，結(jié)果見表2。

表2 不同降鈣素原組乳酸脫氫酶比較

2.4 誤診情況

初診時誤診36 例，主要為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村衛(wèi)生院、駐軍衛(wèi)生室、縣個體診所，延誤時間為4～14 d（平均5.23±2.24 d）。誤診為上呼吸道感染20 例（占42.55%），肺部感染6 例（占12.77%），感染性腹瀉4 例（占85.11%），不明原因發(fā)熱6 例（占12.77%）。

2.5 并發(fā)癥情況

并發(fā)肝功能損害44 例（占93.62%），低蛋白血癥10 例（占21.28%），心肌損害損害12 例（占25.53%），腎功能損害2 例（占0，61 %），多器官功能衰竭2 例（占0.61 %）。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)阿奇霉素針劑靜脈輸注與多西環(huán)素片口服聯(lián)用或其一單劑足量應(yīng)用。41 例在3 d 內(nèi)體溫恢復(fù)正常，3 例4 d 內(nèi)體溫恢復(fù)正常，1 例在第6 d 體溫恢復(fù)正常，2 例因入院前延誤時間過久，入院時即并發(fā)多器官功能衰竭，病情危重，入院后救治無效，3 日內(nèi)死亡。治愈45 例，治愈率95.74 %。

3 討論

恙蟲病在青藏高原罕見，但墨脫縣由于其特殊地理環(huán)境，在海拔低于2 500 m 地域，5-11 月期間可見恙蟲病流行。但當(dāng)?shù)剀娒窦按寮壭l(wèi)生機(jī)構(gòu)對該病往往缺乏認(rèn)識，常導(dǎo)致患者不能及時獲得針對性有效診治，病情延誤而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及危重病例。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對當(dāng)?shù)鼗鶎有l(wèi)生人員相關(guān)知識培訓(xùn)，并對當(dāng)?shù)剀娒裣鄳?yīng)健康宣教,以便在6-9 月恙蟲病高發(fā)季節(jié)，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)患對該病都有足夠思想認(rèn)識，從而對恙蟲病做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷與及時有效治療。

該病診斷，因縣醫(yī)院條件所限，未開展外斐氏試驗，不能行病原學(xué)檢測。診斷可參照以下標(biāo)準(zhǔn)：1）在流行季節(jié)，有草地、樹林等野外活動史；2）臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、特異性焦痂及潰瘍；3）出現(xiàn)皮疹、肝脾及淋巴結(jié)增大；4）采用阿奇霉素、多西環(huán)素等藥物診斷性治療48 h 有效者。具備3 條及以上者即可考慮診斷恙蟲?。?］。恙蟲病患者焦痂多為單個，常見于腋下、乳房、腰帶、腹股溝、臀溝、外生殖器等潮濕、隱蔽、體味明顯處。故對于流行季節(jié)來自疫區(qū)并經(jīng)一般抗菌消炎治療后仍有反復(fù)高熱者，應(yīng)注意除盡衣物，仔細(xì)尋找焦痂，尤其注重上述部位的檢查。

根據(jù)本文統(tǒng)計分析可見，恙蟲病患者血常規(guī)中，PLT、EO%下降發(fā)生率高，且降低明顯，WBC、NEUT%有輕微上升或正常，此特點可作為診斷重要參考依據(jù)［3］；并發(fā)癥發(fā)生率較高，表現(xiàn)多樣，且延誤越久并發(fā)癥越嚴(yán)重，輔助檢查應(yīng)注重肝腎心肌等重要臟器功能及酶譜檢查，及時對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行針對性治療；PCT 值與LDH 值高低與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為治療與病情預(yù)后參考指標(biāo)［4-5］。治療上，首選鹽酸多西環(huán)素口服，其次阿奇霉素靜滴；用藥24-48 h 后，病情即可得到有效控制；在治療方案確定過程中，應(yīng)選擇上述兩種藥物之一，行規(guī)范足量足療程治療，無特殊禁忌癥（如8 歲以下兒童、孕婦等）多西環(huán)素應(yīng)作為首選，為避免加重肝腎功能損害副作用，不宜兩藥聯(lián)合應(yīng)用［6］。對于未發(fā)現(xiàn)特異性焦痂，而來自疫區(qū)與流行季節(jié)的疑似病例，可用上述藥物行診斷性治療。總之，對該病應(yīng)有足夠認(rèn)識，立足當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有條件，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，減少重癥發(fā)生及病死率。