葛振民，鄭曉紅，王德廣，李大同，李文博，李集慧

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院威海醫(yī)療區(qū)風(fēng)濕疼痛科，山東 威海 264200；2.南部戰(zhàn)區(qū)海軍后勤保障部衛(wèi)生處，廣東 湛江 524000；3.北部戰(zhàn)區(qū)海軍護(hù)12支隊(duì)保障部衛(wèi)生隊(duì)，山東 威海 264200)

在全球大多數(shù)國(guó)家，大約80%的人群受下腰痛影響，是導(dǎo)致患者就醫(yī)和病休的最常見的疾病之一[1]。同時(shí)，大量研究[2-3]發(fā)現(xiàn)下腰痛的發(fā)生率與所從事的職業(yè)具有顯著的相關(guān)性。有研究[4]證實(shí)艦艇船舶引起的振動(dòng)導(dǎo)致艦艇官兵、船員等作業(yè)人員下腰痛發(fā)生率高于普通人群。我國(guó)學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)亞丁灣護(hù)航海軍艦艇官兵下腰痛的發(fā)生率達(dá)59.6%，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)航艦艇官兵的身心健康和作業(yè)效率，建議海軍遠(yuǎn)航醫(yī)療管理要重點(diǎn)關(guān)注官兵下腰痛的防治。本文擬通過(guò)對(duì)比研究，探索適宜我國(guó)海軍遠(yuǎn)航艦艇條件下官兵下腰痛治療的有效方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第970醫(yī)院威海醫(yī)療區(qū)接診的海軍遠(yuǎn)航官兵下腰痛患者67例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)下腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有明確脊柱外傷史；2)既往有腰背部手術(shù)史；3)腰椎間盤突出癥；4)目前因其他疾病正在使用鎮(zhèn)痛藥物。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批(倫審批件號(hào)：WH-LS2018005)。

67例下腰痛患者，均為男性，年齡19～45歲、平均(29.2±7.5)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組39例和對(duì)照組28例。2組患者年齡、體重、疼痛持續(xù)時(shí)間(病程)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

2組患者均給予布洛芬片(山東新華制藥股份有限公司)200 mg，口服，2 次·d-1×7 d。同時(shí)，研究組給予腰椎手法復(fù)位治療，對(duì)照組給予干擾電物理治療。

1)手法復(fù)位治療：患者側(cè)臥于治療床上，相對(duì)較為疼痛側(cè)向上。患者下側(cè)腿伸直、上側(cè)腿屈曲上提至足背置于伸直腿腘窩處。操作者站立于患者面前上體前屈，一手握患者上側(cè)肩部外側(cè)、一手掌按壓上側(cè)臀部外側(cè)(髂前上、下棘之間稍后側(cè))。囑患者放松腰部肌肉，操作者兩手配合以腰椎責(zé)任節(jié)段為中心緩慢旋轉(zhuǎn)至限制位，突然“閃動(dòng)”發(fā)力(絕大多數(shù)患者可聽到“咔嗒”聲)，腰椎手法復(fù)位完成[7]。于患者就診時(shí)和就診后3、7 d，分別進(jìn)行1次，共3次。

2)干擾電物理治療：使用SK-9SDX型干擾電治療儀，采用動(dòng)態(tài)干擾電模式?；颊吒┡P于治療床上，選用面積為25 cm2的一次性可粘電極4個(gè)，電極放置方式視患者病情而定。對(duì)癥狀局限于腰骶部的患者將4個(gè)電極交叉放置于腰骶部，伴有下肢癥狀者則將4個(gè)電極于腰部及患肢處交叉放置。差頻為50～100 Hz，電流輸出強(qiáng)度不高于50 mA，以患者感覺舒適為宜，載波頻率2500 Hz，載波波形正弦波[8]。每日治療1次，每次30 min，共7次。

1.3 效果評(píng)價(jià)

治療前和治療后1、7、30 d，分別行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，檢查評(píng)估腰椎功能障礙程度與疼痛強(qiáng)度。1)VAS評(píng)分：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡。在卡中心，刻有數(shù)字的10 cm長(zhǎng)線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無(wú)痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)?；颊呙鎸?duì)無(wú)刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的位置；檢查者面對(duì)有刻度的一面，并記錄疼痛程度[9-10]。2)ODI評(píng)分：采用中文版Oswestry功能障礙指數(shù)，共10個(gè)條目，包括疼痛(疼痛程度、痛對(duì)睡眠的影響)、單項(xiàng)功能(提物、坐、站立、行走)和個(gè)人綜合功能(日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)3大領(lǐng)域的評(píng)估。每個(gè)條目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重；將10個(gè)條目相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占最高總得分(50分)的百分比，即為ODI評(píng)分，得分越高說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較

2組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，2組VAS評(píng)分均逐漸降低，同組內(nèi)治療后1、7、30 d與治療前比較，治療后7、30 d與治療后1 d比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；但治療后30 d與治療后7 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 d，研究組疼痛癥狀緩解優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)，2組間在疼痛強(qiáng)度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS和ODI評(píng)分比較

2.2 ODI評(píng)分比較

2組治療前ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后，2組ODI評(píng)分均逐漸降低。研究組治療后1、7、30 d與治療前比較，治療后7、30 d與治療后1 d比較，ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)；但治療后30 d與治療后7 d比較，ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組治療后1、7、30 d與治療前比較，以及治療后各時(shí)間點(diǎn)相比較，ODI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。治療后1、7 d，研究組腰椎功能改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，2組治療后30 d ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

下腰痛是一種發(fā)病率較高的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，在大多數(shù)國(guó)家都是導(dǎo)致殘疾和病休的首要因素，其確切的病因和具體的發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚。既往的臨床、實(shí)驗(yàn)研究[12-16]認(rèn)為下腰痛發(fā)生率升高與環(huán)境、個(gè)人因素有關(guān)，主要包括個(gè)體特征(如年齡、性別)、健康狀況(如吸煙、肥胖)、脊柱承壓(腰椎重復(fù)運(yùn)動(dòng)、機(jī)體整體振動(dòng))以及心里壓力(抑郁、焦慮)4個(gè)方面。JENSEN等[4]研究發(fā)現(xiàn)艦艇船舶引起的振動(dòng)可導(dǎo)致艦艇官兵、船員等作業(yè)人員下腰痛發(fā)生率顯著高于普通人群，證實(shí)了機(jī)體整體振動(dòng)是一種影響脊柱健康，引起下腰痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，海軍遠(yuǎn)航艦艇官兵下腰痛的流行病學(xué)研究[5,17]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)海軍官兵下腰痛的發(fā)生率約為59%，美國(guó)海軍官兵的下腰痛發(fā)生率約為39%，而其中近40%下腰痛官兵無(wú)法參加艦艇日常值勤，占傷病導(dǎo)致海軍遠(yuǎn)航艦艇官兵非戰(zhàn)斗減員的第一位。因此，探索我國(guó)海軍遠(yuǎn)航艦艇官兵下腰痛發(fā)生機(jī)制和適宜艦艇遠(yuǎn)航條件下官兵下腰痛治療的有效臨床方案，對(duì)保障我國(guó)海軍遠(yuǎn)航艦艇官兵健康和戰(zhàn)斗力具有重要意義。

遠(yuǎn)航條件下，艦艇船舶機(jī)械振動(dòng)通過(guò)足部(站位)或骨盆(坐位)傳導(dǎo)到人體，使遠(yuǎn)航艦艇官兵長(zhǎng)時(shí)間暴露于機(jī)體整體振動(dòng)的危險(xiǎn)因素之中，影響官兵機(jī)體健康[4]。流行病學(xué)研究[18]已確切地證實(shí)了機(jī)體整體振動(dòng)暴露對(duì)機(jī)體健康的影響首先發(fā)生在脊柱。椎旁肌肉是人體維持脊柱整體穩(wěn)定與平衡的解剖學(xué)基礎(chǔ)。艦艇船舶機(jī)械振動(dòng)通過(guò)傳導(dǎo)引起機(jī)體整體振動(dòng)，使腰椎軸向應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)力和剪切力增加，導(dǎo)致椎旁肌肉因維持腰椎穩(wěn)定性做功增加[19]，同時(shí)，機(jī)體整體振動(dòng)導(dǎo)致椎旁肌氧含量減低[20]，從而導(dǎo)致腰部椎旁肌肉的疲勞和協(xié)調(diào)性下降，腰椎失穩(wěn)、椎間關(guān)節(jié)對(duì)位不良誘發(fā)急性下腰痛[18]。本研究通過(guò)腰椎MRI檢查排除腰椎間盤突出癥，納入研究的遠(yuǎn)航艦艇官兵下腰痛平均病程約為7 d，為急性下腰痛。

目前，急性下腰痛的臨床治療主要包括止痛劑、肌松劑、功能鍛煉、熱療和脊柱手法復(fù)位等[21]。其中，脊柱手法復(fù)位(正脊)作為一種非藥物治療技術(shù)被國(guó)內(nèi)外臨床診療指南廣泛推薦應(yīng)用于頸、腰背部疼痛的臨床治療。既往的研究[22]發(fā)現(xiàn)腰椎手法復(fù)位聯(lián)合非甾體抗炎藥物(NSAIDs)能快速、有效地緩解海軍遠(yuǎn)航官兵下腰痛。美國(guó)研究者PAIGE等[21，23]薈萃研究證實(shí)腰椎手法復(fù)位治療能有效改善急性(病程小于6周)下腰痛患者臨床疼痛和腰椎功能，短期效果顯著優(yōu)于其他治療方式，且所有研究均未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究根據(jù)下腰痛診療指南建議[24-25]，結(jié)合遠(yuǎn)航艦艇醫(yī)療條件，選擇了腰椎手法復(fù)位聯(lián)合NSAIDs藥物與中頻電療聯(lián)合NSAIDs藥物2種治療方式進(jìn)行臨床對(duì)比分析，觀察疼痛強(qiáng)度和腰椎功能障礙程度2項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種治療方案均能夠有效緩解下腰痛，改善患者腰椎活動(dòng)功能，但腰椎手法復(fù)位聯(lián)合NSAIDs藥物較中頻電療聯(lián)合NSAIDs藥物治療在早期下腰痛的緩解(治療后1 d)和腰椎功能障礙程度的改善(治療后1、7 d)效果更佳，在治療后30 d 2種治療方式臨床效果差異則不顯著。早期的研究[26-27]顯示沒(méi)有明確的證據(jù)證明對(duì)于慢性下腰痛的治療腰椎手法復(fù)位治療優(yōu)于其他標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但近期的研究[28-29]認(rèn)為腰椎手法復(fù)位能夠快速矯正腰椎椎間關(guān)節(jié)的不良對(duì)位，消除了下腰痛發(fā)生的解剖學(xué)和生物力學(xué)因素，能有效緩解急性下腰痛患者的疼痛癥狀、顯著改善腰椎活動(dòng)功能，臨床效果優(yōu)于其他治療方法。本研究采用腰椎手法復(fù)位治療，患者的疼痛癥狀得到較快的臨床緩解、腰椎活動(dòng)功能得到顯著改善，也進(jìn)一步證實(shí)了艦艇船舶機(jī)械振動(dòng)引起的機(jī)體整體振動(dòng)是導(dǎo)致遠(yuǎn)航艦艇官兵下腰痛高發(fā)的主要因素之一。

干擾電是一種由2組或2組以上正弦交流電調(diào)制的中頻電流，即干擾電流，可促進(jìn)局部組織血液循環(huán)、消除水腫、緩解疼痛，臨床上作為一種非藥物治療方式常應(yīng)用于疼痛的治療[8，30]。本研究采用動(dòng)態(tài)干擾電模式，每日治療1次，每次30 min，共7次，能有效緩解遠(yuǎn)航艦艇官兵下腰痛，改善患者腰椎活動(dòng)功能。研究結(jié)果與JAUREGUI等[31]關(guān)于干擾電治療非特異性下腰痛的研究結(jié)論基本一致。已有的研究[30-32]認(rèn)為干擾電治療可有效緩解急性下腰痛、改善腰椎活動(dòng)功能，臨床治療效果與采用干擾電的強(qiáng)度、治療的時(shí)長(zhǎng)等因素密切相關(guān)，但其對(duì)于慢性下腰痛治療的臨床效果還沒(méi)有一致性的結(jié)論。

本研究通過(guò)臨床對(duì)比觀察證實(shí)了采用腰椎手法復(fù)位聯(lián)合NSAIDs藥物口服的治療方案，能快速、有效地緩解海軍遠(yuǎn)航官兵下腰痛，與中頻電治療方案相比較具有更好的短期臨床療效，且不依賴任何診療設(shè)備，更適宜遠(yuǎn)航艦艇條件下官兵下腰痛的治療，在理療設(shè)備相對(duì)不足的軍隊(duì)基層和小遠(yuǎn)散單位也具有應(yīng)用價(jià)值。但是，本研究還存在不足之處：1)樣本量小，納入患者僅67例，且患者均為男性，年齡結(jié)構(gòu)集中，研究結(jié)論的外推性稍差。2)隨訪時(shí)間短：受遠(yuǎn)航條件限制，隨訪時(shí)間較短。未來(lái)將納入更多遠(yuǎn)航官兵下腰痛患者資料進(jìn)行研究，使研究結(jié)論更具實(shí)用性。