曹莉芳 趙闖

開封市人民醫(yī)院心內(nèi)科（河南開封 475000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST?segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）的發(fā)病率日益升高，尤其老年群體年齡增長伴隨機(jī)體功能的下降和損壞，極易引發(fā)心血管疾病，而STEMI 往往引發(fā)心功能不全、心衰，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心源性休克或死亡，都源于發(fā)病時(shí)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血流中斷，供血量急劇下降，造成心肌梗死部位大量心肌細(xì)胞壞死，從而影響心臟正常運(yùn)作及功能［1］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary inter?vention，PCI）是現(xiàn)有臨床治療手段中最為快速有效的方法，PCI 術(shù)能夠及時(shí)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，重建血液運(yùn)輸系統(tǒng)，盡可能地避免心肌組織的損傷，恢復(fù)心肌功能，挽救STEMI 患者的生命［2］。但PCI 存在極大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，即便術(shù)后也可能發(fā)生無復(fù)流、再次血栓等不良事件，尤其是心肌梗死造成心肌細(xì)胞不可逆性的損傷，嚴(yán)重影響PCI 治療效果和患者的預(yù)后恢復(fù)，因此，協(xié)同使用輔助藥物是十分必要的［3-4］。左卡尼汀是能夠參與體內(nèi)脂肪酸代謝的特殊氨基酸，可促進(jìn)心肌中脂肪的氧化，增強(qiáng)心肌的能量供給，有效避免體內(nèi)有害物質(zhì)對(duì)心肌的侵害［5］。但左卡尼汀對(duì)經(jīng)PCI治療后的STEMI 患者心肌的保護(hù)作用尚不明確，需要進(jìn)一步探討。因此，本研究特嘗試將左卡尼汀應(yīng)用于STEMI 患者PCI 術(shù)后，探究左卡尼汀對(duì)心肌的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選取2018年3月至2019年3月醫(yī)院收治的STEMI 患者共96 例，采用隨機(jī)數(shù)表分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組48 例，男25 例，女23 例，年齡50～74 歲，平均（55.64 ± 5.02）歲，發(fā)病至入院時(shí)間0.5 ～ 6 h，平均（2.28 ± 0.12）h，伴有高血壓18 例，糖尿病7 例，吸煙10 例，前間壁心肌梗死18 例，下壁心肌梗死15 例，前壁心肌梗死12 例，前壁+右心室心肌梗死3 例，KillipⅠ-Ⅱ級(jí)33 例，KillipⅢ-Ⅳ級(jí)15 例；研究組48 例，男24 例，女24 例，年齡51 ～ 74 歲，平均（56.38 ± 5.11）歲，發(fā)病至入院時(shí)間0.5 ～ 6 h，平均（2.19 ± 0.15）h，伴有高血壓20 例，糖尿病8 例，吸煙9 例，前間壁心肌梗死16 例，下壁心肌梗死12 例，前壁心肌梗死15 例，下壁+左心房心肌梗死5 例，KillipⅠ-Ⅱ級(jí)30 例，KillipⅢ-Ⅳ級(jí)18 例。兩組間臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（2015年）［6］；（2）病發(fā)12 h 以內(nèi)ST 段持續(xù)抬高；（3）均實(shí)施PCI 手術(shù)；（4）術(shù)后可自主行走；（5）患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往心肌梗死、心力衰竭、先天性心臟病等其他心臟疾病；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)及出血性疾?。唬?）對(duì)治療藥物存在禁忌癥；（4）惡性腫瘤。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)檢查（血常規(guī)、心電圖、凝血功能等），給予肝素鈉（吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010233，0.15 mL/安瓿）推注、阿司匹林腸溶片（辰欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021845，0.1 g/片）復(fù)方卡托普利片（常州制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900049，25 mg/片）等常規(guī)治療，每天2 次，持續(xù)14 d。

研究組在此基礎(chǔ)上，另給予左卡尼汀口服溶液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990372，10 mL/支）用餐時(shí)口服，1 支/次，每天3 次，持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌損傷指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者肘部靜脈血5 mL，采用心肌肌鈣蛋白Ⅰ檢測(cè)試劑盒（膠體金法，基蛋生物）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnI），肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK?MB）測(cè)定試劑盒（免疫抑制法，重慶鼎潤）檢測(cè)血清CK?MB 含量。

1.3.2 氧化應(yīng)激指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者肘部靜脈血5 mL，離心（1 000 g/min，10 min），收集血清，采用超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）檢測(cè)試劑盒（酶聯(lián)免疫法，上海信裕）檢測(cè)SOD 含量，總抗氧化能力檢測(cè)試劑盒（比色法，南京建成）檢測(cè)總抗氧化能力（total antioxidant capac?ity，T?AOC）。

1.3.3 心肌功能 在治療前后兩組患者均進(jìn)行心臟彩超，檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF），并且進(jìn)行6 min 步行距離的測(cè)定。

1.3.4 心血管不良事件（major adverse cardiovas?cular events，MACE）發(fā)生情況 記錄充血性心力衰竭、非致命性心肌梗死、心源性猝死及再次血運(yùn)重建等MACE 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 26.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心肌損傷指標(biāo)cTnI、CK?MB 含量比較 治療前兩組患者cTnI、CK?MB 含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者cTnI、CK?MB 含量均降低（P＜0.05），且研究組cTnI 含量低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組CK?MB 含量相近（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組STEMI 患者治療前后cTnI、CK?MB 含量比較Tab.1 Comparison of cTnI and CK?MB contents between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

表1 兩組STEMI 患者治療前后cTnI、CK?MB 含量比較Tab.1 Comparison of cTnI and CK?MB contents between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

注：相較于治療前，*P ＜0.05

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)48 48 cTnI（ng/mL）治療前3.16±0.64 3.12±0.60 0.316 0.753治療后0.79±0.16*1.65±0.33*16.246＜0.001 CK?MB（ng/mL）治療前5.91±1.18 5.86±1.06 0.218 0.828治療后0.78±0.18*0.80±0.20*0.515 0.608

2.2 兩組患者治療前后SOD、T?AOC 含量比較 治療前兩組患者SOD、T?AOC 含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者SOD、T?AOC 含量均升高（P＜0.05），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組STEMI 患者治療前后SOD、T?AOC 含量比較Tab.2 Comparison of SOD and T?AOC contents between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

表2 兩組STEMI 患者治療前后SOD、T?AOC 含量比較Tab.2 Comparison of SOD and T?AOC contents between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

注：相較于治療前，*P ＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48 SOD（U/mL）治療前108.79±9.12 106.94±8.96 1.003 0.319治療后127.61±4.85*117.72±3.97*10.932＜0.001 T?AOC（U/mL）治療前11.59±1.47 11.38±1.29 0.744 0.459治療后20.57±1.85*15.79±1.67*13.288＜0.001

2.3 兩組患者治療前后LVEF 值、6 min 步行距離比較 治療前兩組患者LVEF 值和6 min 步行距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者LVEF 值和6 min 步行距離均增加（P＜0.05），且研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組STEMI 患者治療前后LVEF 值、6 min 步行距離差異Tab.3 Comparison of LVEF value and 6min walking distance between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

表3 兩組STEMI 患者治療前后LVEF 值、6 min 步行距離差異Tab.3 Comparison of LVEF value and 6min walking distance between two groups of STEMI patients before and after treatment ±s

注：相較于治療前，*P ＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)48 48 LVEF（%）治療前45.37±10.62 43.86±9.79 0.724 0.471治療后65.41±13.57*50.91±11.32*5.685＜0.001 6 min步行距離（m）治療前257.21±42.85 251.35±41.69 0.588 0.492治療后459.28±43.36*401.89±41.88*6.596＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月MACE 比較 研究組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 對(duì)比兩組患者術(shù)后3 個(gè)月MACETab.4 Comparison of mace between the two groups 3 months after operation 例（%）

3 討論

STEMI 冠狀動(dòng)脈血管閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞大量死亡，影響患者心肌功能，具有極高的致殘率和致死率［7］。而急診PCI 術(shù)是目前能最大限度挽救瀕危局面治療手段之一，及時(shí)打開閉塞的血管通道，恢復(fù)心肌血流供應(yīng)，但心肌再灌注時(shí)產(chǎn)生超氧陰離子、過氧化氫等大量自由基、鈣超載、微管細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，均能引發(fā)患者心肌二次損傷［8-9］。因此，STEMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)后的心肌功能恢復(fù)，對(duì)患者預(yù)后是十分重要的。研究表明［10］，左卡尼汀是長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化的必需物質(zhì)，是一種有效的氧自由基清除劑，能夠減輕細(xì)胞微炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，但左卡尼汀在STEMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)后中的心肌保護(hù)作用，尚不明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后心肌損傷標(biāo)志物CK?MB、cTnI 的含量均降低，給予左卡尼汀治療的研究組cTnI 含量明顯低于對(duì)照組，CK?MB 含量兩組相近。說明STEMI 患者行PCI 術(shù)后給予左卡尼汀治療，能夠更好地減輕患者的心肌損傷。此外，兩組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD 和T?AOC含量均增加，且研究組患者SOD 和T?AOC 含量顯著高于對(duì)照組，說明左卡尼汀能夠有效增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗氧化能力，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)。CK?MB和cTnI 具有較好的敏感性和特異性，兩者的含量變化是反映心肌損傷程度的主要指標(biāo)，而SOD 和T?AOC 含量的變化也顯示了心肌的抗氧化應(yīng)激能力［11-12］。心肌再灌注時(shí)大量自由基和有害物質(zhì)產(chǎn)生，使CK?MB 和cTnISOD 含量增加，T?AOC 含量降低，線粒體的能量代謝功能受阻，心肌細(xì)胞大量壞死，嚴(yán)重影響心肌功能［13］。左卡尼汀是一種廣泛存在于哺乳動(dòng)物機(jī)體組織中的特殊氨基酸，在機(jī)體脂肪代謝過程中承擔(dān)不可或缺的輔助作用，它不僅能夠促進(jìn)體內(nèi)長鏈脂肪酸氧化分解，產(chǎn)生能量，而且外源性補(bǔ)充左卡尼汀，可以加快脂酰輔酶A（CoA）轉(zhuǎn)移至線粒體中，恢復(fù)三羧酸循環(huán)，降低了乙酰CoA 與游離CoA 的比例，增強(qiáng)葡萄糖氧化分解，提供心肌所需能量，減輕心肌受損程度，改善心肌的重構(gòu)［14-15］。

LVEF 是血液每搏出量占左心室舒張末期容積量的百分比，患者PCI 術(shù)后LVEF ＜50%，表現(xiàn)為心肌收縮功能障礙，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)心力衰竭［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的LVEF 值顯著升高、6 min 步行距離增加，而且經(jīng)左卡尼汀治療的研究組LVEF 值和6 min 步行距離高于對(duì)照組，表明左卡尼汀不僅能夠增加患者血液的心搏出量，增強(qiáng)心肌收縮能力，改善心肌功能。脂肪β 氧化代謝是心肌細(xì)胞的主要能量供應(yīng)，冠狀動(dòng)脈閉塞，心肌缺血缺氧，內(nèi)源性左卡尼汀合成下降，脂肪代謝受阻，代謝中酸性（脂酰?CoA、乳酸）產(chǎn)物大量堆積，破壞心肌細(xì)胞，而外源性補(bǔ)充左卡尼汀能夠平衡心肌中葡萄糖和脂肪酸的代謝，維持ATP 的供應(yīng)，為心肌收縮和心搏出量提供足夠的能量供應(yīng)，恢復(fù)受損的心肌收縮功能［17-18］。本研究觀察兩組患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)研究組患者M(jìn)ACE 的總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明左卡尼汀能夠減少患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生，有效改善患者的預(yù)后。

綜上，左卡尼汀能夠有效減輕STEMI 患者PCI術(shù)后的心肌損傷，改善心肌功能，增強(qiáng)抗氧化能力，對(duì)心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用，建議在STEMI 患者PCI 術(shù)后使用左卡尼汀進(jìn)行預(yù)后治療。