高曉輝 劉 巍 李春峰

摘要：目的 觀察Ilizarov脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術對糖尿病足患者的療效。方法選取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技術治療的52例2型糖尿病足患者作為研究對象，觀察治療前后療效。結果 1例患者在治療期間出現嚴重感染并于術后2周行截肢處理，創(chuàng)面愈合率和保肢率為98.1%，潰瘍復發(fā)率19.6%;與治療前相比，患者術后3個月足部皮溫明顯升高，而VAS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 TTT技術可明顯促進糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合，提高保肢率，值得臨床進一步推廣，但術前應對患者進行嚴格的病情評估，充分考慮患者的風險獲益。

關鍵詞：脛骨橫向骨搬移;糖尿病足;臨床觀察

【Abstract】Objective To observe the effect of Ilizarov tibial transverse transport （TTT） technique on diabetic foot patients. Methods 52 patients with type 2 diabetic foot who were treated with TTT technology in our hospital from January 2017 to December 2021 were selected as the research objects to observe the efficacy before and after treatment. Results One patient developed severe infection during the treatment and was treated with amputation 2 weeks after the operation. The wound healing rate and limb salvage rate were 98.1%， and the ulcer recurrence rate was 19.6%. Compared with before treatment， the patient was 3 months after the operation. The skin temperature was significantly increased， while the VAS scores were significantly reduced， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion TTT technology can significantly promote the wound healing of diabetic foot patients and increase the limb salvage rate. It is worthy of further clinical promotion. However， patients should be strictly evaluated before surgery， taking full account of the risks and benefits of patients.

[Keywords] tibia lateral bone transfer; diabetic foot; clinical observation

糖尿病足是長期罹患糖尿病患者在出現下肢血管和神經病變基礎上，合并細菌感染引起的踝及以遠皮膚軟組織感染及潰瘍，伴或不伴深層軟組織破壞。根據國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數據，2019年我國的糖尿病患病率約為10.9%[1]，而糖尿病足已經成為中國糖尿病患者最常見的主住院原因，約有35%糖尿病患者在疾病過程中可出現糖尿病足[2]。糖尿病足給患者帶來眾多危害，具有高復發(fā)率、致殘率和死亡率的特點。研究表明[3-4]，未行手術的Wagner 4級以上患者的死亡率高到54%，對患者的生命健康和生活質量帶來嚴重威脅，同時還進一步增加了社會經濟負擔。俄羅斯臨床專家 Ilizarov等基于肢體再生與功能重建理論首先創(chuàng)立的脛骨橫向骨搬移技術（tibial transverse transport，TTT）為糖尿病足的治療提供了新的思路和方向，骨搬移技術在治療下肢缺血性疾病時組織微循環(huán)得到有效的改善，術后血管造影證實肢體遠端形成了豐富的新生血管網[5]，國內曲龍教授最早開展此項研究，并于2001年發(fā)表學術論文[5]，引起了國內骨科醫(yī)生對該技術的廣泛關注，并在近20年的臨床實踐中積累了大量病例和經驗并取得滿意療效，但目前該技術在臨床應用經驗仍很有限，有待進一步總結。本研究選取我院收治的52例糖尿病足患者作為研究對象，對該類患者治療前后的臨床變化進行總結分析，以期為TTT技術在臨床應用和后續(xù)研究思路提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1月至2021年12月于我院接受TTT技術治療的52例II型糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡≥18周歲;②患者糖尿病和糖尿病足臨床診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]和《中國糖尿病足診治指南》中的相關標準[7];③患者Wagner分級在2級或以上;④患者腘動脈無狹窄或狹窄≤15%;⑤患者保肢愿望強烈，依從性好。排除標準：①患者無法耐受Ilizarov外固定支架術或存在其他手術禁忌癥;②患者伴有精神障礙性性疾病，無法配合術后對外固定支架的相關護理或操作。52例患者中，男性33例，女性19例，年齡范圍45～72歲，平均（56.76±9.84）歲，糖尿病病程范圍7～29年，平均（13.25±2.07）年，入院時空腹血糖8.2～37.91mmol/L，平均（14.12±4.08）mmol/L，糖尿病足病程31～206天，平均（51.29±4.18）天，Wagner分級2級9例，3及26例，4級13例，5級4例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備

患者術前準備主要包括：①積極控制血糖，采用胰島素或口服降糖藥物維持空腹血糖在7.2mmol/L以下，餐后2h血糖在10mmol/L以下;②及時對局部感染病灶行清創(chuàng)術，應用抗菌藥物行經驗性或目標性治療，控制全身性感染癥狀;③加強對癥支持治療如調節(jié)脂質代謝、血壓管理及神經營養(yǎng)治療等。

1.2.3手術方法

患者麻醉滿意后對患肢消毒鋪巾，徹底清除深部壞死組織，保持創(chuàng)面新鮮，選取脛骨中上段1/3內側皮質處開窗，切開皮膚并游離皮下組織，暴露脛骨，用電鉆在預截骨塊內鉆2個骨洞及在骨塊上下兩端鉆兩處骨洞，用于安裝骨搬移裝置，在脛骨內側截出一塊長寬分別約為10cm和2cm長方形骨塊，在骨塊上擰入2枚2.5mm直徑外固定螺釘，在骨塊上下骨洞各擰入1枚3mm直徑外固定針固定，安裝外固定支架，標記搬運方向，以便后期進行橫向搬運。術畢，依次縫合切口并常規(guī)輔料包扎。

1.3.3術后處理

術后常規(guī)行對癥支持治療，包括降糖、控制感染及鎮(zhèn)痛等，于第7天開始橫向搬運。具體方法為：每天向外旋出骨塊約1mm，分三次完成，直至截骨塊固定針不能再搬動，該過程約需3周時間完成，復查X射線，對搬運效果進行評估，維持該位置2周左右后，回搬骨塊，搬運方法同前，回搬時間為2周左右，無需待骨塊完全恢復原位，維持該位置2-3周后行X射線檢查，根據脛骨愈合情況，拆除外固定支架。整個過程約需要10周完成。搬運過程中應做好足部創(chuàng)面的護理。

1.4觀察指標

對所有患者進行隨訪，主要觀察患者治療前和治療后以下指標：①足部皮溫（使用數字皮溫計檢測足背中點溫度）;②疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）;③創(chuàng)面愈合時間;④保肢率;⑤創(chuàng)面愈合率。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數±標準差（`x±sd）表示，患者手術治療前后比較、患側和健側比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準設定為а=0.05。

2結果

2.1患者創(chuàng)面愈合時間和保肢率分析

本研究52例患者均獲得隨訪結果，隨訪時間范圍為4～29個月，平均（15.87±3.27）個月。研究對象中，有51例患者創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面愈合時間范圍為4～13個月，平均（5.47±1.29）個月。1例患者在治療期間出現嚴重感染并伴有劇烈疼痛，于術后2周行截肢處理。創(chuàng)面愈合率和保肢率為98.1%。在51例創(chuàng)面愈合患者中，有10例（19.6%）患者在隨訪期間潰瘍復發(fā)，有14例（27.5%）患者出現釘道感染。

2.2患者治療前后足部皮溫和VAS評分比較

對51例保肢成功患者治療前后的足部皮溫和VAS評分進行比較發(fā)現，與治療前相比，患者術后3個月足部皮溫明顯升高[（31.65±1.69 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-2.818，P=0.007]，而VAS評分均明顯降低[（4.54±0.99 v.s. 1.52±0.86）分，t=18.421，P=0.000];術后3個月，與健側足相比，足部皮溫差異無統(tǒng)計學意義[（32.40±1.51 v.s. 32.50±1.49）℃，t=-0.339，P=0.736]。

3討論

長期高血糖引起的下肢動脈病變是糖尿病足形成的重要病理基礎，主要表現在膝以下中、小動脈血管出現鈣化、狹窄或閉塞，導致皮膚軟組織潰瘍形成并引發(fā)壞疽，而感染又進一步加重軟組織損傷和神經病變，長期以往，在血管、神經病變及感染因素等綜合作用下導足部結構和皮膚發(fā)生改變，從而形成糖尿病足[8]。目前，對于糖尿病足的內科基礎治療方法包括控制血糖、血壓、血脂，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經及抗感染等，除此之外，為清除感染灶，及時的足創(chuàng)面清創(chuàng)也是重要的外科干預手段，然而即使通過規(guī)范的臨床治療，糖尿病足的1年復發(fā)率仍可高達40%[9]。

TTT基于張力-應力原理，可激活和加強骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管及神經等組織的再生能力，是目前糖尿病足治療的新技術。該技術通過對脛骨施加一個持續(xù)性的縱向應力，不斷對血管生長進行刺激，從而達到重建下肢微循環(huán)的目的。在搬運過程中，脛骨骨塊在持續(xù)、緩慢的牽引力刺激下，骨骼及其附著的神經、血管、筋膜及肌肉等組織自我修復潛能被激活，下肢微循環(huán)得到改善，從根本上解決糖尿病患者下肢遠端的血管、神經病變的缺血性壞死的問題[10]。本研究中，52例行TTT技術治療的糖尿病足患者保肢率和創(chuàng)面愈合率均達到98.1%，這與其他學者的報導較為一致[11]，1年復發(fā)率僅為19.6%，明顯低于常規(guī)臨床治療報道的數據[9]。除此之外，與治療前相比，患者治療后足部皮溫明顯升高，而VAS評分明顯降低，進一步提示TTT技術對于改善患者足部組織供血和緩解疼痛具有較好的療效。

在本研究中，有1例患者術后出現了嚴重感染，該患者分泌物和血液細菌學檢查結果為銅綠假單胞菌，藥物敏感性試驗提示對美羅培南和亞胺培南耐藥，為避免患者進一步發(fā)生播散性感染，并及時清除感染病灶，在征得患者同意下行截肢處理。查詢該患者相關病例資料發(fā)現，該患者伴有多種基礎性疾病，包括心力衰竭、腦梗死，且肺部功能較差，考慮患者感染嚴重主要與基礎疾病有關，這提示，在對患者行TTT治療前，應充分對患者病情進行評估，對于基礎疾病較多，原發(fā)病較重的患者應謹慎對待。

綜上所述，TTT技術手術簡單，創(chuàng)傷小，可明顯促進糖尿病足患者的創(chuàng)面愈合，提高保肢率，同時術前應對患者進行嚴格的病情評估，充分考慮患者的風險獲益情況。但本研究的樣本數較少，患者隨訪時間也較短，且缺乏對照組比較，因此該研究結果仍需要大樣本隨機對照臨床試驗進一步驗證。

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基金項目：安徽中醫(yī)藥大學自然科學研究項目編號：2020thzy006