張甲第，孟慶飛，孟箭，張秀，王瑩瑩，陳麗娟

(1.徐州市中心醫(yī)院口腔科；2.徐州市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州 221009)

前牙缺失或損壞不僅直接影響患者咀嚼功能及美觀程度，還可導(dǎo)致剩余牙齒因咀嚼壓力過(guò)大出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙齦萎縮等牙周疾患，嚴(yán)重時(shí)可引起發(fā)音障礙，及時(shí)進(jìn)行牙體修復(fù)是關(guān)鍵[1]。全瓷冠因良好生物相容性及美學(xué)性，在前牙牙體修復(fù)中具有廣泛應(yīng)用，但全瓷冠修復(fù)也可能導(dǎo)致牙周炎癥現(xiàn)象，影響牙周健康，需引起臨床重視[2]。全瓷冠肩臺(tái)形態(tài)和位置可影響修復(fù)體邊緣適合性，對(duì)牙齦組織的刺激性也不盡相同，因此對(duì)牙周健康狀態(tài)可能帶來(lái)不同影響[3]。既往研究[4-5]指出，齦溝液內(nèi)少數(shù)物質(zhì)如內(nèi)毒素、基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)與牙周炎癥及牙周疾病進(jìn)展關(guān)聯(lián)密切。本研究旨在探討全瓷冠肩臺(tái)位置對(duì)前牙修復(fù)短期效果及齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月徐州市中心醫(yī)院口腔科收治的86例擬行前牙全瓷冠修復(fù)術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)修復(fù)邊緣位置不同分為齦上肩臺(tái)組(n=43，患牙51顆)和齦下肩臺(tái)組(n=43，患牙52顆)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，兩組患者性別、年齡、患牙位置、牙髓情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前牙缺失、病變或美觀等問(wèn)題擬行牙體修復(fù)治療者；(2)具有全瓷冠修復(fù)適應(yīng)癥[6]，且自愿接受全瓷冠修復(fù)；(3)牙列較為完整，咬合關(guān)系無(wú)明顯異常；(4)口腔衛(wèi)生情況良好，牙周健康狀況良好；(5)近半年無(wú)牙周治療；(6)近1個(gè)月無(wú)抗生素使用；(7)可取得隨訪配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)修復(fù)空間不足；(2)口腔保健意識(shí)或衛(wèi)生習(xí)慣差；(3)重度吸煙者；(4)合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。?5)妊娠或哺乳期女性；(6)精神病史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用二氧化鋯全瓷冠修復(fù)術(shù)，二氧化鋯全瓷牙出自德國(guó)威蘭德齒科技術(shù)有限公司；由同一醫(yī)師進(jìn)行牙體預(yù)備、牙體預(yù)備要求：切端磨除量1.5～2.0 mm，舌側(cè)，唇側(cè)預(yù)備間隙1.0～1.5 mm，鄰面預(yù)備量1.0 mm，聚合度6°～8 °；其中齦上肩臺(tái)組頸緣預(yù)備90 °肩臺(tái)型，寬度1 mm，位于齦上1 mm，肩臺(tái)預(yù)備前無(wú)需排齦；齦下肩臺(tái)組頸緣預(yù)備90 °肩臺(tái)型，寬度1 mm，位于齦下0.5～1 mm，肩臺(tái)預(yù)備前先排齦；最后保持各線角圓鈍，軸面光滑、連續(xù)。完成牙體預(yù)備后，齦下肩臺(tái)組應(yīng)用排齦線重新進(jìn)行牙齦收縮，保持頸部肩臺(tái)清晰可見(jiàn)；印模均采用3M硅橡膠夾心法制備，模型灌注使用超硬石膏，采用VITA 3D-MASTER比色板進(jìn)行比色，臨時(shí)冠修復(fù)后，兩組均在同一技工中心制備修復(fù)體；修復(fù)體經(jīng)色澤、形態(tài)、邊緣適合性、鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系等檢測(cè)通過(guò)后，消毒牙面，并采用3M RelyXTM Unicem自粘接樹(shù)脂粘結(jié)劑進(jìn)行粘接。術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者飲食注意事項(xiàng)，并注意口腔衛(wèi)生。出院后半年內(nèi)進(jìn)行門(mén)診和電話隨訪， 1次/月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)咀嚼功能：修復(fù)前及修復(fù)后1月，采用吸光度法檢測(cè)患牙咀嚼效率，牙齒咬合力測(cè)定儀檢測(cè)咬合力。(2)修復(fù)后美學(xué)效果：修復(fù)后1個(gè)月，采用紅色-白色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(PES-WES)評(píng)價(jià)。PES包括齦乳頭(近中、遠(yuǎn)中)、邊緣齦水平、軟組織狀態(tài)(形態(tài)、顏色、質(zhì)地)及牙槽嵴缺損等內(nèi)容；WES包括牙冠顏色、外形輪廓、形態(tài)、質(zhì)地、透明度；采用0～2分評(píng)分系統(tǒng)，0分為齦乳頭缺失或與鄰牙差異較大，2分為齦乳頭完整或與鄰牙無(wú)明顯差異，PES≥12分且WES≥9分視為完美美學(xué)效果，PES 8～11分且WES 6～8分視為美學(xué)效果較好，PES<8分或WES<6分視為美學(xué)效果差。美學(xué)效果良好率=(完美美學(xué)效果+美學(xué)效果較好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)口腔健康狀況：修復(fù)前、修復(fù)后1、3、6個(gè)月，評(píng)價(jià)患牙牙齦指數(shù)(GI)、菌斑指數(shù)(PLI)[7]。均采用0～3級(jí)檢查法，GI評(píng)分中健康、輕度顏色改變及水腫、紅色光亮水腫且探診出血、紅腫或潰瘍且伴自發(fā)出血傾向分別計(jì)0、1、2、3分；PLI評(píng)分中無(wú)菌斑、有薄菌斑但視診不可見(jiàn)、見(jiàn)中等量菌斑、見(jiàn)大量軟垢分別計(jì)0、1、2、3分。(4)齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平：修復(fù)前、修復(fù)后1、3、6個(gè)月，采集患者齦溝液，采集時(shí)取液區(qū)以棉卷隔濕，用氣槍將患牙面及周?chē)例l黏膜輕輕吹干，將滅菌后吸潮紙尖沿牙面放入齦溝內(nèi)(唇頰側(cè))至有輕微阻力，1 min后取出吸潮紙于EP管，有血跡者棄用，并于24 h后重新采集；加入pH8 Tris-HCl緩沖液，靜置后離心，收集上清液于-80 ℃下保存?zhèn)溆?；均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)內(nèi)毒素(試劑盒出自上海源葉生物科技有限公司，試劑貨號(hào)41309)、MMP-8水平(試劑盒出自上海信裕生物科技有限公司，試劑貨號(hào)XY-E11116)，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法實(shí)驗(yàn)主要步驟包括配置樣品(本研究為內(nèi)毒素樣本、MMP-8樣品)→稀釋標(biāo)準(zhǔn)品為對(duì)照→酶標(biāo)包被板內(nèi)加樣→恒溫箱溫育→洗滌→顯色→終止→酶標(biāo)儀測(cè)定吸光度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔咀嚼功能比較

修復(fù)前，兩組患者咀嚼效率及咬合力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)后，兩組患者咀嚼效率及咬合力均升高(P<0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者修復(fù)后美學(xué)效果比較

修復(fù)后，兩組美學(xué)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且齦上肩臺(tái)美學(xué)效果良好率低于齦下肩臺(tái)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者口腔健康狀況比較

修復(fù)前，兩組患者GI、PLI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者GI評(píng)分均升高(P<0.05)，且齦上肩臺(tái)組修復(fù)1、3個(gè)月GI低于齦下肩臺(tái)組(P<0.05)；兩組患者修復(fù)前后及組間PLI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組修復(fù)前后口腔咀嚼功能比較

表3 兩組修復(fù)后美學(xué)效果比較[n(%)]

表4 兩組修復(fù)前后口腔健康狀況比較分)

2.4 兩組患者修復(fù)齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平比較

修復(fù)前，兩組患者齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。修復(fù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平均升高(P<0.05)，且齦上肩臺(tái)組修復(fù)后1、3個(gè)月MMP-8水平低于齦下肩臺(tái)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組修復(fù)前后齦溝液內(nèi)毒素、MMP-8水平比較

3 討論

全瓷冠作為非金屬材質(zhì)修復(fù)體，其密合性、通透性、生物相容性相比傳統(tǒng)鎳鉻合金烤瓷冠性能更佳，不會(huì)隨著佩戴時(shí)間延長(zhǎng)因金屬離子導(dǎo)致牙齦變色、紅腫、組織萎縮等一系列問(wèn)題，且全瓷冠材料對(duì)患者日后行頭部CT、核磁共振等檢查無(wú)影響，因此全瓷冠在口腔修復(fù)治療中越來(lái)越受臨床青睞[8]。本研究采用的二氧化鋯全瓷冠是當(dāng)前應(yīng)用相對(duì)常見(jiàn)的一類(lèi)全瓷冠材料，其顏色與天然牙色澤十分相似，且因其優(yōu)良透光性、出色生物相容性、高度美學(xué)效果及堅(jiān)固耐用等特點(diǎn)，在前牙修復(fù)治療中備受患者歡迎[9]。

全瓷冠修復(fù)體冠邊緣形態(tài)多為肩臺(tái)型，根據(jù)其與齦緣位置關(guān)系主要分為齦緣之上、齦溝內(nèi)(即齦下)，不過(guò)目前在修復(fù)領(lǐng)域中，關(guān)于修復(fù)體冠邊緣的位置并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者牙周健康是否有影響也存在爭(zhēng)議。本研究顯示，修復(fù)后，齦上肩臺(tái)組與齦下肩臺(tái)組咀嚼效率、咬合力均較修復(fù)前升高(P<0.05)，可能與全瓷冠修復(fù)能促進(jìn)患者咀嚼功能恢復(fù)有關(guān)；全瓷冠肩臺(tái)位置對(duì)患者咀嚼功能影響相當(dāng)，可能是因?yàn)榧缗_(tái)位置并未明顯影響患牙的功能性接觸面積及牙周支持組織，故對(duì)咀嚼功能影響不大。本研究修復(fù)后，齦上肩臺(tái)組美學(xué)效果良好率90.20%，較齦下肩臺(tái)組的100.00%低，提示齦上肩臺(tái)整體美觀性不如齦下肩臺(tái)，主要是因?yàn)椴捎谬l下肩臺(tái)邊緣更隱蔽，故美觀性更好。GI、PLI是反映牙周健康狀況的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后1、3、6個(gè)月，兩組患者GI評(píng)分均較修復(fù)前升高(P<0.05)，但齦上肩臺(tái)組患者修復(fù)1、3個(gè)月GI評(píng)分低于齦下肩臺(tái)組(P<0.05)，提示齦上肩臺(tái)對(duì)口腔健康影響較小，原因可能是齦下肩臺(tái)因修復(fù)體與齦組織接觸密切，容易刺激牙齦，隨著齦下深度越大，對(duì)牙周組織健康影響也越大；而且齦下肩臺(tái)使得修復(fù)體頸緣適合性檢查困難，如修復(fù)體出現(xiàn)懸突、邊緣不光滑、不密合時(shí)可增加牙齦機(jī)械性及細(xì)菌性刺激[10]。但相較之下，修復(fù)體邊緣位于齦上時(shí)可不再刺激牙齦，而且在牙體預(yù)備時(shí)不易損傷牙齦，有利于臨床印模制取及修復(fù)體邊緣質(zhì)量評(píng)價(jià)。但兩組患者修復(fù)前后PLI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示全瓷冠肩臺(tái)位置對(duì)牙菌斑形成影響不大，可能因?yàn)槿晒诓牧媳砻婀饣旧聿蝗菀追e聚菌斑。既往研究[11]指出，在金屬烤瓷修復(fù)治療中，采用齦下肩臺(tái)較齦上肩臺(tái)更容易出現(xiàn)菌斑積聚，一方面因?yàn)榻饘俦砻孑^為粗糙，容易出現(xiàn)菌斑附著；另一方面因?yàn)榻饘倏敬晌挥邶l下時(shí)，容易發(fā)生接觸腐蝕，使得金屬離子溶解，繼而刺激牙齦發(fā)生炎癥和齦染，這與本研究有一定差異。

牙周炎以革蘭陰性菌感染常見(jiàn)，而內(nèi)毒素作為革蘭陰性菌重要裂解產(chǎn)物，具有很高的抗原性和毒性，可通過(guò)介導(dǎo)免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)以及對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接毒害作用等途徑參與牙周組織破壞，因此臨床常通過(guò)檢測(cè)齦溝液內(nèi)毒素來(lái)反映牙周炎癥程度[12]。修復(fù)后1、3個(gè)月，兩組患者齦溝液內(nèi)毒素水平較修復(fù)前升高(P<0.05)，但修復(fù)后6個(gè)月，兩組齦溝液內(nèi)毒素水平與修復(fù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)毒素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示全瓷冠修復(fù)早期可導(dǎo)致一定牙周炎癥，可能與牙體預(yù)備時(shí)牙齦組織損傷及術(shù)后牙周刺激有關(guān)，但肩臺(tái)位置對(duì)內(nèi)毒素影響并不大。MMP-8是降解細(xì)胞外基質(zhì)的重要酶類(lèi)，可參與牙周組織重建、更新，正常情況下MMP-8主要由成纖維細(xì)胞少量表達(dá)，但炎癥狀態(tài)下，MMP-8可由中性粒細(xì)胞大量生成，參與牙周組織破壞，其水平升高往往提示炎癥初期階段。本研究顯示，修復(fù)后1、3個(gè)月，兩組患者齦溝液MMP-8水平均較修復(fù)前升高(P<0.05)，但修復(fù)后6月，兩組齦溝液MMP-8水平與修復(fù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且齦上肩臺(tái)組修復(fù)后1、3個(gè)月，齦溝液MMP-8水平均低于齦下肩臺(tái)組(P<0.05)，提示齦下肩臺(tái)對(duì)牙周炎癥影響更小，主要與齦上肩臺(tái)對(duì)牙齦刺激小、方便邊緣密合性檢測(cè)有關(guān)。

綜上所述，前牙全瓷冠修復(fù)中肩臺(tái)位于齦上還是齦下對(duì)咀嚼功能無(wú)明顯影響，而位于齦上對(duì)牙齦刺激小，對(duì)牙周健康影響小，但存在美學(xué)效果相對(duì)欠佳局限，臨床在肩臺(tái)位置設(shè)計(jì)時(shí)可結(jié)合患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣、美觀要求等進(jìn)行綜合考量。