王亞晶

在新中國(guó)成立以前，農(nóng)民看病靠的是一群“無證游醫(yī)”，這些游醫(yī)走街串巷，憑著“一根針、一把草”治愈了無數(shù)人：1952年，為了響應(yīng)國(guó)家讓農(nóng)民有地方看病的號(hào)召，自然村紛紛設(shè)立了衛(wèi)生室，農(nóng)村衛(wèi)生員自此誕生;1965年，毛澤東提出“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，于是衛(wèi)生部在農(nóng)村開始大量培訓(xùn)“赤腳醫(yī)生”。放下藥箱下地，背起藥箱出診，一批批實(shí)戰(zhàn)派“赤腳醫(yī)生”迅速成長(zhǎng)，挑起了基層衛(wèi)生健康的大梁;1985年，衛(wèi)生廳決定將“赤腳醫(yī)生”改為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從此，在農(nóng)村耕耘20載的“赤腳醫(yī)生”退出歷史舞臺(tái)，更加專業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生成了農(nóng)民健康的“守護(hù)神”。

革命的激情，苦干的汗水，欣慰的笑容，酸楚的淚水，都隨著時(shí)代洪流交織在了一起。從無證游醫(yī)到衛(wèi)生員，從“赤腳醫(yī)生”到鄉(xiāng)村醫(yī)生，一襲白衣始終不負(fù)國(guó)家和農(nóng)民的重托。穿上白大褂，他們是醫(yī)生，享受著白衣天使的贊譽(yù)：脫下工作服，他們是農(nóng)民，日出而作，日落而息。從1952年到2022年，村醫(yī)在“是農(nóng)、是醫(yī)還是商”的身份爭(zhēng)議中，已經(jīng)走過了70年，數(shù)量達(dá)到了70多萬?？扇缃?，在廣闊的農(nóng)村地區(qū)，由于“待遇不高，人員斷層”，村醫(yī)這個(gè)群體正在以每年減少5萬人的速度逐漸流失。他們的聲音應(yīng)該被更多人聽見，他們的困境應(yīng)該得到改善。

聽見鄉(xiāng)村醫(yī)生的聲音：待遇低，任務(wù)重，責(zé)任大

2019年，因基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼遲遲未能發(fā)放，河南省通許縣、黑龍江省依蘭縣等地的鄉(xiāng)村醫(yī)生集體請(qǐng)辭。該事件一度引發(fā)了廣泛的輿論關(guān)注。其實(shí)從更大的范圍來看，在村醫(yī)每年平均流失5萬人的背后，這只是一個(gè)縮影。

在醫(yī)改之前，村衛(wèi)生室的藥品采購由村醫(yī)自己做主，根據(jù)村里患者的使用情況采購大量藥品，除了服務(wù)費(fèi)，靠藥品差價(jià)獲得收入是村醫(yī)的主要經(jīng)濟(jì)來源。而在國(guó)家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策推行后，村醫(yī)只能使用國(guó)家規(guī)定的基本藥物，無法再靠采購藥品提高收入。而且鄉(xiāng)村醫(yī)生不屬于編制人員，年收入非常低，很多村醫(yī)行醫(yī)一輩子，最后卻連自己的醫(yī)藥費(fèi)都付不起。數(shù)據(jù)顯示，大部分村醫(yī)的年收入在2萬元左右，還有部分村醫(yī)月收入僅有400元，一年不到5000元。所以很多地方的村醫(yī)都是“半醫(yī)半農(nóng)”，沒有基本工資或定額補(bǔ)助，只能依靠公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、基藥補(bǔ)助、診療費(fèi)和務(wù)農(nóng)來維持生計(jì)。這導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍非常不穩(wěn)定，人員流失十分嚴(yán)重。

2021年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年底，全國(guó)50.9萬個(gè)行政村共設(shè)60.9萬個(gè)村衛(wèi)生室，相較2019年減少了7000個(gè)，相較2016年則整整減少了3萬個(gè)，平均每個(gè)村子的衛(wèi)生室人員已不足3人。與此同時(shí)，還有一組數(shù)字更加觸目驚心。2017年，中國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量還有96.9萬人，可到了2022年，就只剩下747萬人了。專家估計(jì)，這個(gè)數(shù)字還將持續(xù)減少。毫不夸張地說，如果按此速度流失，十余年后，中國(guó)就沒有村醫(yī)了。

除了村醫(yī)群體在整體流失之外，村醫(yī)老齡化現(xiàn)象越來越嚴(yán)重的問題也值得人們關(guān)注。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占了大多數(shù)，還有大量60歲以上的村醫(yī)，每年都因年齡原因退出工作。我國(guó)的鄉(xiāng)村醫(yī)療梯隊(duì)建設(shè)面臨嚴(yán)重的斷層。因?yàn)榇龅停由仙鐣?huì)上普遍認(rèn)為村醫(yī)無前途，年輕的大中專醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意進(jìn)入村衛(wèi)生室工作。據(jù)報(bào)道，2020年5月18日，甘肅省衛(wèi)健委在官網(wǎng)公示了一份2015年至2019年期間農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的違約名單。在這份名單中，5年間共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生違約，占總違約人數(shù)65%。

村醫(yī)的流失和老齡化加劇不止是待遇低、無編制、養(yǎng)老退休缺乏保障的問題，還有一個(gè)很重要的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)療任務(wù)太重?，F(xiàn)在的村醫(yī)大多以公衛(wèi)服務(wù)為主，給村民看病只是工作的一小部分。整理門診病例和藥品記錄、健康宣教、各種慢性疾病管理、每個(gè)月對(duì)貧困戶進(jìn)行家訪（測(cè)量血壓、血糖等指標(biāo)）等都在村醫(yī)的工作范圍之內(nèi)。而且基本上村醫(yī)都是24小時(shí)連軸轉(zhuǎn)，無論多晚，只要有人來看病，就要及時(shí)接診。

與此同時(shí)，村醫(yī)工作強(qiáng)度大且考核要求高，基本沒有抗醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，加上本身醫(yī)療能力欠缺，承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任更大。城市大醫(yī)院的醫(yī)生，基本都是畢業(yè)于名校的碩士或博士。

大醫(yī)院培養(yǎng)一名優(yōu)秀的醫(yī)生，最短的也要8年。即使經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)，醫(yī)生們的知識(shí)依然有所欠缺。在醫(yī)院里，哪怕是一個(gè)白發(fā)蒼蒼的教授級(jí)醫(yī)生，依然會(huì)嚴(yán)肅地告訴病人“術(shù)業(yè)有專攻”，外科大夫看不了內(nèi)科病。醫(yī)學(xué)博大精深，普通人終其一生，也不可能窺其全貌。但鄉(xiāng)村醫(yī)生，卻要負(fù)責(zé)村民所有疾病的診治。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)如今，基藥藥品數(shù)量少、質(zhì)量參差不齊、藥品價(jià)格異常變動(dòng)等導(dǎo)致村醫(yī)用藥過于局限，很多村醫(yī)的設(shè)備還停留在聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)這“老三樣”，往往導(dǎo)致誤診漏診。數(shù)據(jù)顯示，2018年國(guó)內(nèi)具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者占比僅26.4%，在西部?jī)H19.5%，許多偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)很少有取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的村醫(yī)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍廣泛存在學(xué)歷較低、專業(yè)知識(shí)技能水平較低、技能配置不能滿足臨床所需的情況。因?yàn)槭芟抻诘赜虿町惡歪t(yī)療資源等客觀因素，村醫(yī)更多的是在一些常見病上發(fā)揮力量，例如指導(dǎo)高血壓患者用藥、腸炎、腹瀉、腰腿疼痛等。

只看自己能看懂的病，并且能看出來什么病是他不能治的，會(huì)建議村民轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，這已經(jīng)屬于精英村醫(yī)了。嚴(yán)重的病診斷不出來，導(dǎo)致一些患者失去了最好的治療機(jī)會(huì)。而誤診率的居高不下，也讓村醫(yī)失去了農(nóng)民的信任。很多農(nóng)民不得不跨越千山萬水到大醫(yī)院看病，這對(duì)低收入的農(nóng)民來說更是雪上加霜。村民不認(rèn)可，那村醫(yī)的流失速度會(huì)更快，留下來的村醫(yī)水平會(huì)更低，農(nóng)民看病會(huì)更難，這實(shí)際上是一種雙輸?shù)木置妗?/p>

改善困境：振興鄉(xiāng)村，振興村醫(yī)

2020年，中國(guó)醫(yī)藥戰(zhàn)略規(guī)劃專家史立臣曾去西北地區(qū)調(diào)研，在與一名西北地區(qū)的村醫(yī)交流時(shí)，這名村醫(yī)表示，不奢望能保證按時(shí)發(fā)放每個(gè)月的工資，一年的工資到頭來能發(fā)下來就不錯(cuò)了，養(yǎng)活一家人都費(fèi)勁。后來這名村醫(yī)退出村醫(yī)群體，自己開了私人診所。而這種情況并非個(gè)例?！艾F(xiàn)在需要讓大批的村醫(yī)先活下去，但現(xiàn)狀是在很多農(nóng)村地區(qū)，連最基本的補(bǔ)貼工資都保證不了?！笔妨⒊颊f。F9435AB6-FF0B-4247-A56F-3C4F2F8EA72C

今年50多歲的邵剛以前是山西省永濟(jì)市某村的駐村村醫(yī)，從1993年起，他就一直服務(wù)于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，后來由于工資低，2008年，他將村衛(wèi)生室租了下來，改成了個(gè)人診所。由于他醫(yī)術(shù)精湛加上村民信任，新派來的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有用武之地，往往待得時(shí)間都不長(zhǎng)，他便成為了這個(gè)村子里唯一的醫(yī)生。30年來，他工作的地點(diǎn)沒有變，甚至面對(duì)的病人還是那一批，但是心境卻變了很多。“不用再操心管理方面的問題，任務(wù)減輕了，掙得也多了，還可以購置更貴的醫(yī)療器械了，我相信以后會(huì)有越來越多的鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)開私人診所?！薄暗饺嗽\所必定在價(jià)格方面相比衛(wèi)生室上升了一個(gè)臺(tái)階，對(duì)于貧困村民來說是一個(gè)不小的負(fù)擔(dān)。在農(nóng)村這么多年，還是希望能有更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生來幫助農(nóng)民?！苯?0年的經(jīng)歷，讓邵剛感觸最深的是，如果沒有制度保障，不提高福利待遇，再加上個(gè)人診所的崛起，鄉(xiāng)村醫(yī)生的路會(huì)越來越難走。

14億人口的農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)村是國(guó)之根本。農(nóng)村離不開農(nóng)民，農(nóng)民離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生。提升村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)能力，讓老百姓能夠安心在家門口看病，是目前的當(dāng)務(wù)之急。2019年5月5日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機(jī)制和政策體系的意見》，意見明確提出，為振興鄉(xiāng)村，工資待遇應(yīng)向鄉(xiāng)村教師、醫(yī)生傾斜，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的條件應(yīng)得到投資改善。雖然政策向村醫(yī)傾斜了，但幾年間，具體的落實(shí)舉措還沒有細(xì)化，村醫(yī)振興，還有其他方向需要努力。

有相關(guān)研究人員稱，政府村醫(yī)管理政策體系的不完善是村醫(yī)流失的根本原因。村衛(wèi)生室既不能成為具有獨(dú)立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡(jiǎn)單劃為個(gè)體戶。村衛(wèi)生室下面的村醫(yī)雖然負(fù)責(zé)整個(gè)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但政策上仍將其置于體制外，對(duì)其的勞務(wù)補(bǔ)償也采用“補(bǔ)助”而非“工資”的形式發(fā)放，醫(yī)保、養(yǎng)老等保障也由于無單位掛靠只能參照普通農(nóng)民身份參保。這些都是導(dǎo)致村醫(yī)對(duì)其待遇不滿進(jìn)而辭職的原因。對(duì)此，研究人員建議，政府應(yīng)逐步將村醫(yī)納入體制內(nèi)管理，多措并舉切實(shí)提高村醫(yī)收入。

“如果村醫(yī)的問題得不到有效保障和解決，直接傷害的將是整個(gè)農(nóng)業(yè)人口的醫(yī)療保障問題?！痹谑妨⒊伎磥恚袊?guó)基層醫(yī)療的“底盤”非常大，遠(yuǎn)超城市三甲醫(yī)院的體量。從這個(gè)層面看，村醫(yī)的存在對(duì)基層醫(yī)療的意義和價(jià)值很大。史立臣認(rèn)為，應(yīng)該進(jìn)一步明確村醫(yī)的工作是什么，很多形式性的事務(wù)不應(yīng)該被列為其工作事項(xiàng)，例如去備家各戶一一登記填表等，這耗費(fèi)了他們大量的有效時(shí)間。他建議，國(guó)家或地方醫(yī)保局可以統(tǒng)籌整個(gè)村醫(yī)群體的收入狀態(tài)，統(tǒng)一發(fā)工資，讓這些村醫(yī)自負(fù)盈虧。此外，可以考慮逐步取消對(duì)基藥目錄和藥品零差價(jià)的限制，這樣才有利于盤活整個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)療。

一直以來，村醫(yī)的相關(guān)問題都是歷屆兩會(huì)的熱議話題，今年也不例外。兩會(huì)期間，已有不少人大代表和政協(xié)委員對(duì)此發(fā)聲，紛紛呼吁完善村醫(yī)的補(bǔ)貼機(jī)制、解決村醫(yī)養(yǎng)老難題、健全村醫(yī)在職培訓(xùn)機(jī)制等。全國(guó)政協(xié)委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授指出，很多村醫(yī)反映，辛辛苦苦考了證，但待遇絲毫沒有得到提升，反而面臨著更嚴(yán)格的考核體系，這一現(xiàn)狀必須要得到改變了。應(yīng)在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，呼吁社會(huì)各界圍繞鄉(xiāng)村振興目標(biāo)共同加大投入，合理配置資源，積極落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生“三險(xiǎn)一金”政策，提高村醫(yī)保障，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性。

三險(xiǎn)一金一般包括了養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)（或醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)），解決了三險(xiǎn)難題，也意味著村醫(yī)養(yǎng)老無憂、看病不愁，執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也減少了很多。同時(shí)，村醫(yī)是沒有基本工資的，一般依靠公衛(wèi)、基藥補(bǔ)助來維持生活。因此，霍勇建議，增加村醫(yī)收入來源方式，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進(jìn)行優(yōu)先聘用擔(dān)任村醫(yī)，盡量解決編制問題。與此同時(shí)，政協(xié)委員戴秀英也表示，“國(guó)家目前正在積極完善村醫(yī)的補(bǔ)貼機(jī)制，我也希望能夠成立相關(guān)政策落實(shí)督察組，進(jìn)一步確保各地將各項(xiàng)補(bǔ)貼實(shí)實(shí)在在地發(fā)放到村醫(yī)手中。

此外，全國(guó)政協(xié)委員唐旭東的建議也非常有見地，他表示：“我們要向三四十年前歐美，包括日本的做法學(xué)習(xí)，例如在農(nóng)村，同樣級(jí)別的醫(yī)師應(yīng)該有相對(duì)比較高的收入，在他們的培養(yǎng)、在職繼續(xù)教育、待遇上進(jìn)行綜合改革，這樣才能留得住。”

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)廣大農(nóng)村居民的健康守護(hù)者，是鄉(xiāng)村振興的重要力量，是他們挺起了基層衛(wèi)生健康的脊梁。據(jù)保守估計(jì)，超過70%以上的中國(guó)人，在不同時(shí)代都接受過鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)。這個(gè)群體曾經(jīng)保護(hù)了我們。如今，輪到時(shí)代保護(hù)他們了。70多萬的鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個(gè)龐大的群體，他們的處境應(yīng)該被看見，他們的待遇必須得到改善，否則“筑牢公共衛(wèi)生的網(wǎng)底”只能淪為一句口號(hào)！F9435AB6-FF0B-4247-A56F-3C4F2F8EA72C