金翻亮，任補(bǔ)元，賀彥龍

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

隨著生活節(jié)奏的加快以及人口老齡化的發(fā)展，下肢閉塞性動(dòng)脈硬化的發(fā)病率逐年升高。下肢閉塞性動(dòng)脈硬化主要源于內(nèi)膜沉積大量的纖維素和脂質(zhì)物質(zhì)，使血小板集聚進(jìn)而形成血栓、動(dòng)脈粥樣硬化[1]。由于下肢遠(yuǎn)端肢體的血管腔隙出現(xiàn)不同程度的供血不足，因此下肢出現(xiàn)不同程度的缺血性病變。下肢閉塞性動(dòng)脈硬化主要累及股腘動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈下段等大中型動(dòng)脈，并發(fā)心腦血管?chē)?yán)重不良事件，引發(fā)肢體壞死，甚至截肢等情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上開(kāi)始應(yīng)用支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入材料，采用血管腔內(nèi)技術(shù)實(shí)現(xiàn)重建血運(yùn)，具有明顯的優(yōu)越性[2]。研究顯示，藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）治療股腘閉塞性動(dòng)脈硬化具有較好的療效[3]。目前，臨床DCB最常見(jiàn)的涂層藥物為紫杉醇，該藥物通過(guò)與微管蛋白結(jié)合抑制細(xì)胞有絲分裂，從而抑制血管內(nèi)膜增生。本研究探討紫杉醇DCB治療股腘動(dòng)脈閉塞性動(dòng)脈硬化的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年2月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的股腘動(dòng)脈閉塞性動(dòng)脈硬化患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)無(wú)癥狀性和間歇性跛行下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[4]；（2）經(jīng)臨床影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀明確診斷；（3）病變長(zhǎng)度＜40 cm，原發(fā)性或繼發(fā)性閉塞性病變；（4）腘動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈狹窄重度（狹窄率＞70%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生存期低于半年；（2）合并嚴(yán)重冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤；（3）哺乳期、妊娠期女性；（4）凝血功能障礙，對(duì)碘佛醇、紫杉醇、肝素、氯吡格雷、阿司匹林等藥物過(guò)敏；（5）病變部位無(wú)法通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管，無(wú)法進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，遠(yuǎn)端流出道低于一支血管；（6）有溶栓或下肢動(dòng)脈手術(shù)史；（7）急性血栓形成需緊急手術(shù)；（8）血漿肌酐指標(biāo)＞150 μmol/L。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入86例股腘動(dòng)脈閉塞性動(dòng)脈硬化患者，按照治療方法的不同將其分為研究組（n＝43，予以紫杉醇DCB治療）和對(duì)照組（n＝43，予以普通球囊治療）。研究組中，男性22例，女性21例；年齡46～79歲，平均（63.5±1.4）歲。對(duì)照組中，男性21例，女性22例；年齡46～79歲，平均（63.6±1.3）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行低分子肝素抗凝，前列地爾注射液擴(kuò)血管，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，丹參多酚酸鹽+紅花黃色素改善血液循環(huán)等輔助療法。

研究組患者予以紫杉醇DCB治療，按照患者的病變部位，選擇適宜的穿刺部位，一般選擇股動(dòng)脈健側(cè)，導(dǎo)管鞘固定在穿刺點(diǎn)，經(jīng)導(dǎo)管、導(dǎo)絲于病變近心端或遠(yuǎn)心端進(jìn)行造影，確定膝下流出道、病變長(zhǎng)度、部位等情況，導(dǎo)管與導(dǎo)絲相配合，以成功真腔開(kāi)通病變部位，首先應(yīng)用普通小球囊預(yù)擴(kuò)張靶病變血管，然后使用紫杉醇DCB對(duì)病變段擴(kuò)張3 min后造影，記錄球囊擴(kuò)張前后病變部位的最小管腔直徑、病變部位的長(zhǎng)度。

對(duì)照組患者采用普通球囊擴(kuò)張病變段3 min后進(jìn)行造影，評(píng)估球囊擴(kuò)張前后病變最小管腔直徑、病變部位長(zhǎng)度，當(dāng)球囊擴(kuò)張后病變部位顯著狹窄，擴(kuò)張延時(shí)3 min，當(dāng)術(shù)后血管殘余狹窄率超過(guò)70%時(shí)置入支架。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者Rutherford分級(jí)、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、靶病變最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）和晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括再狹窄、膝下動(dòng)脈血栓形成、穿刺點(diǎn)血腫。LLL指術(shù)后6個(gè)月復(fù)查與第1次球囊擴(kuò)張術(shù)后的同一部位血運(yùn)再次重建的MLD差值，通過(guò)對(duì)靶病變定位后，對(duì)靶病變部位MLD采用血管造影機(jī)配套儀器進(jìn)行精準(zhǔn)計(jì)算[5]。Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為輕度跛行，能完成平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（在12°斜坡上，速度為2 km/h，時(shí)間為5 min），但是運(yùn)動(dòng)后踝壓（ankle pressure，AP）＞50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），比靜息值低至少20 mmHg；2級(jí)介于1級(jí)和3級(jí)之間；3級(jí)為中度跛行，不能完成標(biāo)準(zhǔn)的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)后AP＜50 mmHg；4級(jí)為重度跛行，靜息時(shí)AP＜40 mmHg，踝或趾脈搏體積記錄（pulse volume recording，PVR）平穩(wěn)或幾乎沒(méi)有脈搏，趾動(dòng)脈壓（toe artery pressure，TP）＜30 mmHg；5級(jí)為缺血性靜息痛，靜息時(shí)AP＜60 mmHg，踝或趾PVR平穩(wěn)或幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，TP＜0 mmHg；6級(jí)為較小組織缺損（未愈合的潰瘍或者局限性壞疽常伴有平板試驗(yàn)性缺血）或較大的組織缺損（超過(guò)半足或者足不可挽救）。再狹窄為術(shù)后6個(gè)月造影復(fù)查靶病變狹窄程度超過(guò)50%，需要予以經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transluminal angiplasty，PTA）療法，當(dāng)球囊擴(kuò)張狹窄率仍超過(guò)75%需置入支架。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI、MLD、LLL 的比較

術(shù)前，兩組患者ABI、MLD、LLL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ABI、MLD、LLL 均較術(shù)前改善，且研究組患者ABI高于對(duì)照組患者，MLD寬于對(duì)照組患者，LLL少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者ABI、MLD、LLL的比較（）

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組患者ABI、MLD、LLL的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 Rutherford 分級(jí)比較

術(shù)后6個(gè)月，研究組患者Rutherford分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后6個(gè)月兩組患者Rutherford分級(jí)情況[n（%）]

2.3 不良事件發(fā)生情況的比較

術(shù)后6個(gè)月，研究組患者不良事件總發(fā)生率為13.95%（6/43），低于對(duì)照組患者的34.88%（15/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.103，P＝0.024）。（表3）

表3 術(shù)后6個(gè)月兩組患者不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化常發(fā)生于股腘動(dòng)脈，其次為主髂動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，臨床特征主要為下肢動(dòng)脈慢性粥樣硬化病變[6-7]。下肢閉塞性動(dòng)脈硬化患者常伴有高脂血癥、心腦血管疾病、高血壓疾病，高發(fā)群體為男性吸煙患者[8-9]。下肢閉塞性動(dòng)脈硬化的臨床特征為下肢壞疽、潰瘍、靜息痛、間歇性跛行、無(wú)脈、發(fā)涼、乏力等，臨床癥狀呈進(jìn)展性加重。下肢嚴(yán)重缺血癥狀包括壞疽、潰瘍、靜息痛等，若未予以重建血管，隨著病情的逐漸加重，具有較高的截肢風(fēng)險(xiǎn)[10]。

目前，對(duì)于下肢閉塞性動(dòng)脈硬化的診斷方式包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、下肢動(dòng)脈磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、監(jiān)測(cè)ABI等。ABI正常范圍為1.0～1.3，當(dāng)ABI低于0.4時(shí)，表明為重度下肢閉塞性動(dòng)脈硬化。ABI監(jiān)測(cè)具有靈敏度和特異度較高、無(wú)創(chuàng)且易操作等優(yōu)勢(shì)，以上方法為評(píng)估下肢動(dòng)脈閉塞癥預(yù)后、監(jiān)測(cè)病變的進(jìn)展程度、嚴(yán)重程度、動(dòng)脈硬化初篩的敏感性指標(biāo)[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ABI、MLD、LLL均較術(shù)前改善，且研究組患者ABI高于對(duì)照組患者，MLD寬于對(duì)照組患者，LLL少于對(duì)照組患者；術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的Rutherford分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組患者，與龍建云等[12]研究結(jié)果類(lèi)似。紫杉醇DCB的作用：（1）DCB表面光滑，擴(kuò)張球囊60 s使紫杉醇吸收至管壁組織內(nèi)，可達(dá)到有效的濃度而發(fā)揮作用；（2）具有釋放均勻、接觸短暫等特征，可減少血管的炎性損傷[13]；（3）血管再狹窄長(zhǎng)期抑制的炎性反應(yīng)過(guò)程與持續(xù)的長(zhǎng)時(shí)間釋放抗增殖藥物無(wú)明顯的相關(guān)性，紫杉醇接觸細(xì)胞后，血漿內(nèi)無(wú)法檢測(cè)出其含量，紫杉醇內(nèi)細(xì)胞的存活期達(dá)6 d[14]；（4）血管損傷后再次內(nèi)皮化過(guò)程是修復(fù)血管腔內(nèi)受損、避免形成血栓的關(guān)鍵，DCB擴(kuò)張的短期作用即可促使損傷血管晚期的內(nèi)皮化導(dǎo)致血栓形成，同時(shí)又可促使平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell，SMC）增殖早期得到抑制，促使PTA術(shù)后抗血小板藥物的使用時(shí)間有效縮短[15]；（5）紫杉醇可對(duì)內(nèi)膜進(jìn)行持續(xù)抑制，迅速被血管組織吸收，其組織持久性、穿透性均較佳[16-17]，涂層成分為二菇類(lèi)化合物的衍生物，可對(duì)血管平滑肌的遷移、增殖進(jìn)行抑制，同時(shí)結(jié)合微管素的亞單位，形成微管穩(wěn)定蛋白，同時(shí)紫杉醇DCB擴(kuò)張避免了植入金屬支架、對(duì)支架表面聚合物的致炎功能、支架表面涂層藥物不均勻等局限性，促使支架并發(fā)癥的出現(xiàn)大大減少[18-19]。

目前相關(guān)研究顯示，紫杉醇DCB用于治療股腘閉塞性動(dòng)脈硬化病變，可明顯降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率[20]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，DCB治療股腘閉塞性動(dòng)脈硬化較普通球囊有較好的療效[21]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論相似。但由于本研究樣本量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期會(huì)增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以獲得更好的研究結(jié)果。

綜上所述，紫杉醇DCB治療股腘動(dòng)脈閉塞性動(dòng)脈硬化，對(duì)靶血管再狹窄進(jìn)程有明顯的延緩作用，可以獲得良好的療效，術(shù)后不良事件發(fā)生率較低，安全可靠，值得臨床推廣。