李云松，王雅琦，曹彭凱，李亮，劉向東，張彥榮

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051

創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率較高，致死性肺栓塞的發(fā)生率也隨之升高[1-3]。目前，對(duì)于下肢DVT的診斷，臨床上通常將D-二聚體（D-dimer，DD）作為首選的早期篩查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而對(duì)于創(chuàng)傷患者，創(chuàng)傷后機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)會(huì)大量釋放炎性因子，僅采用DD 診斷DVT，其假陽(yáng)性率增高且具有較高的漏診率及誤診率[4-6]。研究顯示，血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）在DVT患者中表達(dá)水平顯著增高[7-9]。鑒于此，本研究旨在探討TM聯(lián)合DD在創(chuàng)傷后DVT中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以急性創(chuàng)傷入院，DD＞0.5 μg/ml，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severity score，ISS）≤16分，無(wú)動(dòng)、靜脈血管損傷；（2）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）明確骨折部位；（3）入院前未接受過治療；（4）無(wú)血管介入史；（5）既往無(wú)DVT病史；（6）無(wú)凝血功能障礙及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或圍產(chǎn)期女性；（2）合并其他DVT 形成的高危險(xiǎn)因素（如凝血酶C 或凝血酶S缺乏、惡性腫瘤、長(zhǎng)期口服激素等）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入73例創(chuàng)傷患者，根據(jù)血栓發(fā)生情況將其分為非血栓組（n＝35）和血栓組（n＝38）。另選取同期于本院進(jìn)行體檢的20例健康成年人為健康組。血栓組中，單側(cè)患肢25例，雙側(cè)13例；髂股靜脈血栓9例，腘靜脈及以下血栓8例，脛腓靜脈及肌間靜脈血栓10例，混合型靜脈血栓11例。3組患者年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非血栓組和血栓組患者受傷機(jī)制、骨折類型、ISS、既往史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 檢測(cè)方法

使用含有1/10體積0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的采血管收集非血栓組、血栓組及健康組患者的靜脈血3 ml，30 min內(nèi)以1000 r/min離心15 min，取上清液，于-80 ℃冰箱保存待檢。測(cè)定時(shí)取出冰凍標(biāo)本在常溫下解凍復(fù)溶，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血漿TM水平，應(yīng)用免疫熒光法檢測(cè)血漿中DD水平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察3組患者血漿TM、DD的水平及其在創(chuàng)傷后DVT診斷的靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%CI，并且通過約登指數(shù)來確定最佳診斷界限值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿TM、DD 水平的比較

3組患者TM、DD 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非血栓組及血栓組患者血漿中TM、DD水平均明顯高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血栓組患者血漿TM水平明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；非血栓組與血栓組DD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 3組患者血漿TM、DD水平的比較（）

表2 3組患者血漿TM、DD水平的比較（）

注：與健康組比較，aP＜0.05；與非血栓組比較，bP＜0.05

2.2 TM、DD 及聯(lián)合檢測(cè)在創(chuàng)傷后DVT 患者中的診斷價(jià)值

TM 檢測(cè)創(chuàng)傷后DVT 的靈敏度、特異度分別為84.2%、71.4%，DD 檢測(cè)創(chuàng)傷后DVT 的靈敏度、特異度分別為65.8%、54.3%。兩者聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.823，高于TM、DD 的0.820、0.611；兩者聯(lián)合檢測(cè)的特異度為80.0%，高于TM、DD 單獨(dú)檢測(cè)的71.4%、54.3%。（圖1、表3）

表3 TM、DD及聯(lián)合檢測(cè)在創(chuàng)傷后DVT患者中的診斷價(jià)值

圖1 TM、DD及二者聯(lián)合檢測(cè)診斷創(chuàng)傷后DVT患者的ROC曲線

3 討論

DD 診斷DVT 具有高靈敏度、低特異度特點(diǎn)，容易出現(xiàn)較高的假陽(yáng)性率，且在創(chuàng)傷患者中假陽(yáng)性率更高，使其診斷創(chuàng)傷后DVT 患者的作用有所下降[10-11]。近年來，研究者們一直致力于尋找新的便捷、易操作、準(zhǔn)確的診斷方法，以提高創(chuàng)傷患者DVT 的診斷價(jià)值。近年來，發(fā)現(xiàn)多種新型生物標(biāo)志物在診斷DVT 方面具有潛在意義，其中TM 便是熱點(diǎn)之一[12-13]。TM 作為新型血栓檢測(cè)標(biāo)志物，有研究顯示，TM 可提高骨折患者圍手術(shù)期或惡性腫瘤患者DVT 的檢出率[14-15]。本研究引用該指標(biāo)，意在試圖找到診斷創(chuàng)傷后DVT 靈敏度、特異度均俱佳的指標(biāo)，同時(shí)期待其與DD 聯(lián)合檢測(cè)提高DVT 診斷效果，以便盡早且準(zhǔn)確地診斷DVT，從而提高患者的預(yù)后情況。

本研究結(jié)果顯示，非血栓組及血栓組患者血漿中TM、DD水平均明顯高于健康組，血栓組患者血漿TM水平明顯高于非血栓組，而非血栓組與血栓組DD表達(dá)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TM聯(lián)合DD檢測(cè)的AUC為0.823，均高于TM、DD的0.820、0.611；TM 聯(lián)合DD 檢測(cè)的特異度為80.0%，均高于TM、DD單獨(dú)檢測(cè)的71.4%、54.3%。本研究存在一定的不足之處，TM聯(lián)合DD檢測(cè)創(chuàng)傷后DVT的靈敏度較TM單獨(dú)檢測(cè)并未有較大提升，且在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及實(shí)驗(yàn)檢測(cè)難度，可能是原因本研究的樣本量較少，有一定的局限性，在后續(xù)的研究中，會(huì)進(jìn)一步加大樣本量再次進(jìn)行試驗(yàn)，可能聯(lián)合診斷的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯。

綜上所述，TM在創(chuàng)傷后患者中表達(dá)水平升高，且在創(chuàng)傷后DVT患者中表達(dá)水平更高，TM與DD聯(lián)合檢測(cè)可在一定程度上提高創(chuàng)傷后DVT患者診斷的特異度。