湯波，盧輝俊

南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 無錫 214000

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，是由主動脈管壁內膜出現(xiàn)破口，血液由此破口進入動脈壁中層，形成夾層血腫，并逐漸延伸剝離主動脈的內膜和中膜而引起。創(chuàng)傷性主動脈損傷作為危及患者生命的急危重癥之一，臨床上并不少見，但因為患者多合并其他臟器損傷，不能及時診斷而錯過治療機會。本文對2例Stanford B 型主動脈夾層合并多臟器損傷患者的診療經過進行探討，以期為降低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

1.1 病例1

患者男性，51歲，于2019年3月10日因“車禍傷致胸背部疼痛4 h”就診于南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院。因車禍所致的胸背部劇痛呈撕裂樣，伴腹痛，并很快出現(xiàn)腰痛。急診行主動脈計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）示主動脈夾層（圖1A）、胸腔積液、脾破裂、多發(fā)肋骨骨折、恥骨骨折。內科予以升壓、補液、輸血等治療，收入血管外科。査體：心率80次/分鐘，血壓94/50 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。精神萎靡，痛苦病容，呈休克貌，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，全腹軟，上腹部壓痛，無明顯肌衛(wèi)。

2019年3月10日，全身麻醉下急診行外傷性主動脈夾層腔內覆膜支架隔絕術+剖腹探查+脾切除術。穿刺右股動脈，預置兩套Proglide 縫合器，應用普通肝素30 mg，術中行主動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，仔細定位后置入34 mm×200 mm 主動脈覆膜支架（購自美國美敦力公司），支架近端定位于左頸總動脈開口遠端，并封閉左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）開口，再次行主DSA 檢查，左鎖骨下動脈延遲顯影，未見明顯內漏（圖1B）。術中使用魚精蛋白30 mg。同期聯(lián)合普外科行脾切除術，見腹腔內積血（含血凝塊）約4000 ml，術后轉重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）進一步治療。患者于2019年3月15日在全身麻醉下行胸腔鏡下雙側胸腔止血術，于2019年3月19日行氣管切開術，經過積極治療后患者順利脫機。2019年4月1轉入普通病房，2019年4月13日出院。術后3個月復查胸腹主動脈CTA 檢查，示支架形態(tài)良好，未見內漏、夾層進展等并發(fā)癥（圖1C）。

圖1 主動脈夾層及胸主動脈腔內修復術封閉左鎖骨下動脈影像

1.2 病例2

患者男性，46歲，于2019年3月27日因“高處墜落后胸背部疼痛5 h”就診于南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院。高處墜落后的胸背部疼痛呈撕裂樣，不向他處放射，無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，口腔出血，面部多處挫裂傷。主動脈CTA 示主動脈夾層（圖2A）、多發(fā)肋骨骨折、心包少量積液。以外傷性主動脈夾層收入血管外科。否認高血壓、冠心病、糖尿病史。查體：心率88次/分鐘，血壓106/60 mmHg。精神差，痛苦病容，心律齊，未聞及病理性雜音，胸廓有觸痛，腹部平軟，上腹部輕壓痛，無明顯肌衛(wèi)，雙側橈動脈、足背動脈可觸及。

于2019年3月27日急診全身麻醉下行外傷性主動脈夾層腔內覆膜支架修復術、左鎖骨下動脈原位開窗術，穿刺右股動脈，預置兩把Proglide 縫合器，應用普通肝素30 mg，術中行胸主動脈造影檢查，仔細定位后置入30 mm×160 mm（錐4）主動脈覆膜支架[購自先健科技（深圳）有限公司]，支架近端定位于左頸總動脈開口遠端并封閉LSA 開口，穿刺左肱動脈，左鎖骨下動脈原位開窗置入一枚8 mm×50 mm 覆膜支架，再次行主動脈造影檢查，雙側頸動脈、左鎖骨下動脈顯影通暢，未見明顯內漏（圖2B）。術后轉ICU 進一步進行監(jiān)護治療，2019年4月8日轉入骨科，于2019年4月12日行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，2019年4月26日出院。

圖2 主動脈夾層腔內修復術+左鎖骨下動脈原位開窗術影像

2 討論

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，道路交通傷、高處墜落傷導致的死亡人數(shù)逐年增加，胸主動脈損傷也相應增多，是創(chuàng)傷導致死亡的重要原因之一。創(chuàng)傷性主動脈夾層多為復合型創(chuàng)傷，包括顱腦損傷、單純肋骨骨折、全身多發(fā)骨折、血氣胸、胸腔積液，甚至心臟破裂、腹部臟器損傷，如肝脾破裂、腸管損傷，病死率高。研究表明，約85%的患者于發(fā)生意外時死亡，傷后6 h 的病死率為30%，24 h 的病死率為55%，院前總病死率達80%以上[1]。約90%的創(chuàng)傷性主動脈損傷發(fā)生于主動脈峽部[2]，主要原因是主動脈峽部位于升主動脈、主動脈弓和降主動脈交界處，主動脈峽部較為固定，當發(fā)生高速撞擊或高空墜落時，固定的主動脈峽部和由于慣性繼續(xù)在發(fā)生位移的主動脈弓之間可產生巨大的剪切力，導致主動脈損傷[3-4]。

臨床上，創(chuàng)傷性主動脈夾層的診斷較困難，大部分患者因合并多發(fā)傷或者嚴重的器官損傷，表現(xiàn)為全身癥狀，甚至出現(xiàn)休克癥狀，不能正確問答和進行體格檢查，常會延遲，甚至發(fā)生對創(chuàng)傷性主動脈夾層的漏診。影像學檢查是創(chuàng)傷性主動脈夾層的主要診斷方法，對于創(chuàng)傷后出現(xiàn)胸背部疼痛，不能被肋骨骨折、胸腔積液解釋，若胸片見縱隔影增寬、主動脈周圍輪廓模糊、存在心包積液，則提示主動脈損傷的可能；或者單純胸部平掃計算機斷層掃描檢查不能明確診斷，應在患者生命體征穩(wěn)定的情況下盡早行主動脈CTA 檢查，從而避免漏診，錯過最佳的治療時機。CTA 檢查可以觀察有無夾層、夾層累及范圍、破口位置、分支受累情況，從而進行準確分型，可為手術方案的選擇提供參考，同時可以了解全身臟器的損傷情況[5]。創(chuàng)傷性主動脈夾層因外力的大小及自身血管條件的不同，夾層累及的范圍也各不相同，可分為局限型和廣泛型，其中，局限型夾層病變累及長度≤5 cm，廣泛型夾層常累及至腹主動脈。

開胸手術行人工血管置換是創(chuàng)傷性主動脈夾層的傳統(tǒng)治療方法，因血管撞擊后在縱隔內形成血腫，部分出現(xiàn)心包積血，血管周圍粘連嚴重，開放手術分離困難，甚至因血管外壓力降低而出現(xiàn)破裂，術中需要阻斷主動脈，會出現(xiàn)脊髓缺血的嚴重并發(fā)癥[6-7]，而且患者多伴有創(chuàng)傷性濕肺等多臟器功能不全，術后病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率均較高。隨著胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在Standford B 型主動脈夾層中的應用，腔內治療因具有疼痛輕、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點替代了傳統(tǒng)手術，成為降主動脈夾層的首選治療方法[8-9]。隨著血管治療技術的進步，腔內治療技術得以廣泛應用，與傳統(tǒng)的開放手術相比，腔內治療具有簡便、微創(chuàng)、療效確切、手術時間短、輸血量少、術后恢復快等優(yōu)點，為許多高齡、基礎疾病多而不能耐受開放手術的患者提供了治療機會。創(chuàng)傷性主動脈夾層的破口通常較為局限，而且破口近，遠端多為正常的主動脈，為覆膜支架提供了足夠的錨定區(qū)[10]。行腔內隔絕治療時，夾層破口距左鎖骨下動脈開口的距離最好＞1.5 cm，以保證有足夠的錨定區(qū)。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，目前，破口距左鎖骨下動脈開口＜1.5 cm 也不是腔內治療的絕對禁忌證[10]，可以部分或者全部封堵左鎖骨下動脈，裸支架部分位于左側頸總動脈開口，只要不影響左側頸總動脈血流即可[7]，并且可通過開窗、煙囪技術和分支支架技術重建左鎖骨下動脈血流。對于完全封閉左鎖骨下動脈，絕大部分患者通過側支循環(huán)代償途徑使小腦、脊髓和左上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率降低[11-12]。對于明確的左側椎動脈優(yōu)勢，盡量避免完全封閉左鎖骨下動脈。而在錨定區(qū)不足且排除左側椎動脈優(yōu)勢的情況下，建議直接封堵左鎖骨下動脈，即使術后出現(xiàn)小腦或上肢缺血的表現(xiàn)，也可以二期通過頸動脈-鎖骨下動脈旁路、鎖骨下動脈-鎖骨下動脈旁路或者原位開窗恢復血供。病例1完全封閉左鎖骨下動脈，未行血流重建，住院及隨訪期間未發(fā)生腦梗死、鎖骨下動脈竊血等癥狀。相比于自發(fā)性主動脈夾層患者，創(chuàng)傷性降主動脈夾層患者的年齡相對年輕，動脈因未經歷退行性變，內徑較細[2]。在放大率原則方面，覆膜支架直徑的選擇與一般的夾層治療方法類似，建議放大率≤10%；理論上，當放大率＞10%時，發(fā)生逆行撕裂的風險增高[3,13]。局限型病變可以選用長度為160 mm 的支架，理論上可以減少截癱的發(fā)生率，病例2未發(fā)生支架移位、內漏、夾層進展等并發(fā)癥，短期隨訪結果良好。同時考慮創(chuàng)傷性主動脈夾層患者的年齡相對較輕，其長期隨訪效果有待進一步研究。有研究表明，TEVAR 術后患者的長期效果良好[14-15]。術中選擇普通肝素進行系統(tǒng)性抗凝治療，使用的肝素量通常小于常規(guī)主動脈夾層腔內手術的使用量，但仍可能增加其他受傷部位的出血風險，由于主動脈損傷腔內修復過程迅速，選擇在手術結束后使用與術中肝素劑量相等的魚精蛋白進行中和，病例1未發(fā)生腦血管意外和下肢動脈血栓形成。

由于創(chuàng)傷性主動脈夾層患者出現(xiàn)的創(chuàng)傷多為復合傷，存在嚴重的并發(fā)癥，特別是當患者已出現(xiàn)休克癥狀時，需早期進行多學科聯(lián)合治療，在行主動脈夾層手術時聯(lián)合相關科室同時治療。術后仍要面臨其他系統(tǒng)的病理改變，最常見的是呼吸系統(tǒng)，患者多合并胸部損傷，包括肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸，或者心臟血管破裂導致的胸腔積液等。病例1術后第3天因肺挫傷導致胸腔內持續(xù)性出血，行胸腔鏡下止血，最終行氣管切開術。對于多數(shù)肋骨骨折，在不影響呼吸功能的情況下采取非手術療法；對于其他部位的骨折，可待患者病情穩(wěn)定后再行二期手術。

對于外傷性主動脈夾層，應該在維持患者生命體征穩(wěn)定的情況下盡早手術，避免患者在等待手術的過程中突發(fā)病情變化。隨著腔內技術的發(fā)展，創(chuàng)傷性降主動脈夾層是覆膜支架腔內隔絕術的最佳手術適應證，有良好的中短期治療效果，長期效果仍需更多的、隨訪時間長的數(shù)據(jù)進一步驗證。另外，創(chuàng)傷性主動脈夾層病情復雜，需多學科聯(lián)合治療。