徐俊峰 陳慧君

（1、福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350015；2、福州福興婦產(chǎn)醫(yī)院，福建 福州 350000）

隨著冠心病發(fā)生率逐年升高，合并冠心病的非心臟手術(shù)患者數(shù)量也越來(lái)越多。冠心病主要是由于冠脈粥樣硬化病變?cè)斐晒芮华M窄、閉塞而引起心肌組織缺血缺氧的心臟疾病。本病患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)過(guò)程中受麻醉、手術(shù)操作刺激、術(shù)后疼痛等多因素影響可產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)興奮性，促使大量?jī)翰璺影?、皮質(zhì)醇分泌，機(jī)體血壓升高、心率變快，心肌組織做功和耗氧量就會(huì)隨之增加，冠心病患者存有病變的冠脈舒張受限，冠脈內(nèi)灌注量顯著增多，破壞心肌氧供平衡，故圍手術(shù)期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[1-2]。因此，在冠心病非心臟手術(shù)患者麻醉期間保持心肌組織氧供平衡，避免組織缺血缺氧對(duì)于保障手術(shù)效果和安全，改善病人預(yù)后具有重要的臨床意義。右美托咪定是具有較強(qiáng)選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體結(jié)合，使交感神經(jīng)興奮性降低，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，有助于預(yù)防和減輕組織缺血再灌注損傷[3]。相關(guān)研究報(bào)道[4]，右美托咪定對(duì)組織臟器的保護(hù)作用局限于缺血再灌注前使用，而在缺血再灌注后應(yīng)用不具有該保護(hù)作用。本研究選擇80例行非心臟手術(shù)治療的冠心病患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察右美托咪定預(yù)處理對(duì)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及心肌酶的影響，旨在為冠心病患者圍手術(shù)期心肌功能保護(hù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月至2021年10月在我院行非心臟手術(shù)治療的80例冠心病患者進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均擇期行非心臟手術(shù)，符合手術(shù)指征；（2）均有冠心病病史，診斷明確，病情穩(wěn)定，心功能NYHA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；（3）麻醉ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)之間；（4）簽訂了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有冠心病病情加重；（2）伴有嚴(yán)重感染性疾病，或肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重障礙；（3）伴有心肌梗死、心律失常等疾??；（4）術(shù)前7d內(nèi)服用過(guò)阿片類藥物。

1.2 方法

兩組均予以氣管插管全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，記錄病人心電圖、心率、收縮壓、舒張壓等生命體征。開(kāi)通上肢靜脈通路并靜滴10m L/（kg·h）復(fù)方氯化鈉溶液。麻醉時(shí)，先應(yīng)用0.2mg/kg依托咪酯、3μg/kg芬太尼、0.1mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，起效后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，設(shè)置呼吸潮氣量8m L/kg。然后應(yīng)用0.1μg/（kg·h）舒芬太尼復(fù)合1mg/kg丙泊酚維持麻醉，術(shù)中維持BIS值40-49，及時(shí)根據(jù)BIS值變化調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注速度。

在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈泵注1μg/kg右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)H20110097，四川國(guó)瑞藥業(yè)，規(guī)格2mL：0.2mg）。而對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈泵注1μg/kg生理鹽水。兩組泵入時(shí)間控制在10-15min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄和比較兩組圍手術(shù)期[靜泵前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、靜泵后1h（T3）、拔管后（T4）]的心率、MAP值變化。（2）比較兩組患者入室前、術(shù)畢、術(shù)后24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平。（3）比較兩組術(shù)中心血管不良事件發(fā)生狀況，如：心動(dòng)過(guò)緩（術(shù)中心率低于50次/min）、心肌缺血（術(shù)中心電監(jiān)護(hù)的心電圖波形顯示ST段下降幅度≥1mm，持續(xù)1min以上）、低血壓（術(shù)中MAP較術(shù)前降低20%以上）、高血壓（術(shù)中MAP較術(shù)前升高20%以上）、心動(dòng)過(guò)速（術(shù)中心率大于100次/min）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡、NYHA分級(jí)、手術(shù)類型、麻醉ASA分級(jí)方面的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組圍手術(shù)期不同時(shí)間心率、MAP值比較

兩組T1、T2、T3、T4時(shí)的心率、MAP值顯著低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期不同時(shí)間心率、MAP值比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期不同時(shí)間心率、MAP值比較（±s）

注：與同一組內(nèi)T0比較，*P<0.05。

組別心率（次/min）MAP（mmHg）試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值T0 86.08±6.63 84.83±6.94 0.824 0.412 T1 72.13±6.16*73.65±5.74*1.146 0.255 T2 70.43±4.94*72.30±6.07*1.515 0.134 T3 68.48±6.31*69.98±6.42*1.054 0.295 T4 77.98±6.79*78.80±6.52*0.554 0.581 T0 94.83±9.49 92.11±9.67 1.268 0.209 T1 91.41±9.17*88.35±9.70*1.448 0.152 T2 90.06±9.20*89.78±7.81*0.149 0.882 T3 86.38±6.16*88.40±7.09*1.361 0.177 T4 92.00±7.28*90.60±6.74*0.892 0.375

2.3 兩組圍手術(shù)期CK-MB、cTnI水平比較

入室時(shí)，兩組的CK-MB、cTnI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)畢、術(shù)后24h試驗(yàn)組的CK-MB、cTnI水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組圍手術(shù)期CK-MB、cTnI水平比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期CK-MB、cTnI水平比較（±s）

組別例數(shù)（n）CK-MB（U/m L）cTnI（ng/m L）試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值40 40入室時(shí)19.24±2.94 18.24±3.25 1.448 0.152術(shù)畢31.71±3.51 38.02±5.57 6.065 0.000術(shù)后24h 25.78±3.80 31.58±3.60 7.006 0.000入室時(shí)0.38±0.06 0.41±0.05 1.780 0.079術(shù)畢1.53±0.50 1.82±0.44 2.791 0.007術(shù)后24h 1.36±0.32 1.53±0.30 2.401 0.019

2.4 兩組術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率比較

兩組術(shù)中高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組的心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

如何維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。冠心病患者自身存有冠脈病變，手術(shù)耐受性相對(duì)較差，再加上手術(shù)本身可誘發(fā)加劇冠脈病變，以及手術(shù)產(chǎn)生組織臟器缺血再灌注損傷等均會(huì)造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，引發(fā)不同程度心血管不良事件[5]。有數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者在進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管不良事件發(fā)生幾率9.33%[6]。因此，探討理想的穩(wěn)定冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、降低心血管不良事件的安全方案至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3、T4時(shí)的心率、MAP值較T0要低，且組間差異不明顯，提示右美托咪定預(yù)處理不會(huì)引起冠心病非心臟手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。這可能是右美托咪定可激活腦橋、脊髓、延髓中腎上腺素α2受體，使藍(lán)斑核上的去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化，促使中樞γ-氨基丁酸釋放，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，利于減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[7]。而且右美托咪定預(yù)處理能夠降低中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，減少刺激傳導(dǎo)，這也可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，避免血流大幅度波動(dòng)[8]。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢、術(shù)后24h試驗(yàn)組的CK-MB、cTnI水平顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)中心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定預(yù)處理可顯著減輕冠心病非心臟手術(shù)患者心肌損傷，預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥。右美托咪定能夠通過(guò)激活血管平滑肌上的α2受體以舒張血管，減輕冠脈血供不足，改善心肌損傷[9]。另有研究指出[10]，右美托咪定預(yù)處理能夠抑制氧自由基生成，減輕因自由基增多而引起鈣離子超載，減輕細(xì)胞損傷，對(duì)心肌起到一定的保護(hù)作用。

綜上，右美托咪定預(yù)處理能夠有效保護(hù)冠心病非心臟手術(shù)患者術(shù)中心肌組織，減少圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生，且對(duì)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，安全性良好。